肾小球肾炎患者的护理

第二节　肾小球肾炎患者的护理

Ⅰ　急性肾小球肾炎患者的护理

急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN），简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率下降。本节主要介绍溶血性链球菌感染后所致急性肾炎，急性肾炎任何年龄均可发病，但以儿童多见，男女比例约2∶1，冬春季多见，多数预后良好，重症可发生少尿型肾衰竭，仅少数转为慢性肾炎。

一、病因和发病机制

急性链球菌感染后肾小球肾炎常由β溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起，其发生机制是细菌胞体内的一种水溶性蛋白质，当β溶血性链球菌胞体完整性遭到破坏时被释放出来，作为抗原刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球而致病。此外，β溶血性链球菌成分可直接与肾小球毛细血管中的纤维蛋白原结合，形成较大分子量的可溶性复合物沉积于肾小球系膜区引起炎性反应。

病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，肾小球为弥漫性、渗出性、增殖性病变，肉眼可见肾体积较正常大，色灰白而光滑；光镜下肾小球毛细血管袢内皮细胞及系膜细胞增生、肿胀，并有中性粒细胞、单核细胞浸润，少数肾小球上皮细胞轻度增生；电镜检查可见上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病的特点；免疫病理检查在基底膜上可见颗粒状或高低起伏的IgG和补体C₃沉积，病变严重者毛细血管袢断裂、闭塞、红细胞渗出，成为坏死性炎症。肾小管病变一般较轻，可见上皮细胞变性、肾间质水肿及炎性细胞浸润。

二、护理评估

（一）健康史

评估起病前1～3周内有无急性上呼吸道感染或皮肤感染病史。

（二）临床表现

起病较急，病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血清补体异常，重者表现为少尿型急性肾衰竭，典型者呈急性肾炎综合征表现。

1．症状和体征：

（1）水肿　常为首发症状，见于70%～80%以上患者。主要为肾小球滤过率下降导致水钠潴留所引起，表现为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者可出现全身性水肿、胸水和腹水。

（2）尿液改变　①血尿：最常见，绝大多数为镜下血尿，肉眼血尿约占30%，尿液呈洗肉水样或棕褐色酱油样（尿呈酸性时），多于数天或1～2周后转为镜下血尿，镜下血尿持续时间较长，持续3～6个月或更久。②蛋白尿：多为轻、中度蛋白尿，少数为大量蛋白尿（尿中蛋白质浓度超过3．5g／d）。

（3）高血压　约80%的患者出现一过性高血压，主要与水钠潴留有关，血压140～160／90～110mmHg，利尿后血压可很快恢复正常。少数可发生严重高血压，甚至高血压脑病。

（4）肾功能异常　起病初期，部分患者尿量降至400～700mL／d，尿素氮和肌酐可暂时性轻度升高，1～2周后随尿量逐渐增多，尿素氮和肌酐逐渐正常，肾功能恢复。仅极少数患者可出现急性肾衰竭。

（5）全身症状　有疲乏无力、厌食、恶心呕吐、头痛头晕、视力模糊以及腰部钝痛等。

2．并发症：

（1）急性心力衰竭　以左心衰竭为主，老年患者多见，多在起病后1～2周内发生，与水钠潴留、循环血量过多有关。

（2）高血压脑病　儿童多见，多发生于早期，表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡，重者发生抽搐、昏迷。

（3）急性肾衰竭　极少见，为急性肾小球肾炎死亡的主要原因。

3．心理状态　因起病急、肉眼血尿等，易产生焦虑、恐惧心理。

（三）辅助检查

1．尿液检查　几乎所有患者均有镜下血尿，呈现多形性红细胞；尿蛋白检查多为（＋～＋＋），20%的患者有大量蛋白尿；尿沉渣中常有红细胞管型、颗粒管型；尿比重多在1．010～1．018之间。

2．抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）测定　70%～90%的患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高。

3．血清总补体及补体C₃测定　疾病初期明显下降，8周内逐渐恢复正常水平；部分患者血液循环免疫复合物测定阳性。

4．肾功能检查　血尿素氮、血肌酐一过性升高。

（四）治疗要点

1．一般治疗　急性期应绝对卧床休息；给予高热量、富含维生素的优质蛋白质饮食，有水肿时应限制水、钠的摄入，有氮质血症时应限制蛋白质摄入量。

2．治疗感染灶　彻底治疗体内存在的感染灶，选用无肾毒性的抗生素，如青霉素、头孢菌素类等。若病情迁延、反复发作与扁桃体炎有关，待病情稳定后行扁桃体切除术，术前术后使用青霉素不少于2周。

3．对症治疗　①水肿：限制水、钠的摄入，适当使用利尿剂，少尿时慎用保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，以免诱发高血钾。②高血压：在限制水、钠摄入和应用利尿剂后，血压仍然不能控制者，应给予降压药，常用钙拮抗剂。③高血压脑病：应用硝普钠降压、镇静剂制止抽搐及甘露醇防治脑水肿。

4．透析治疗　发生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时给予短期透析治疗，以渡过危险期。

三、主要护理问题

1．体液过多　与肾小球滤过率下降、尿量减少、水钠潴留有关。

2．有皮肤完整性受损的危险　与皮肤水肿、营养不良有关。

3．焦虑　与长期卧床和担心病情恶化有关。

4．潜在并发症　急性左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。

四、护理措施

1．一般护理　①急性期应绝对卧床休息，症状明显者需卧床休息4～6周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，方可逐步增加活动量；病情稳定后可从事一些轻体力活动，但1～2年内应避免重体力活动和劳累。②急性期应严格限制钠的摄入，以减轻水肿和心脏负担，限制钠盐摄入量在3g／d以内，待病情好转、水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食，尿量明显减少者，每天摄入液体量为前1天尿量加500mL，并应控制钾的摄入；同时，应根据肾功能调整蛋白质摄入量，肾功能正常时蛋白质摄入量为1g／（kg·d），氮质血症时蛋白质摄入量为0．5g／（kg·d）；注意给予足够的热量和维生素，以免发生负氮平衡。

2．心理护理　主动关心患者的身心需求，告知不良心理对疾病的不利影响，指导放松技术，使患者以积极、乐观的态度安心接受治疗。

3．用药护理　①重点观察利尿剂的疗效及不良反应：有无低血钾、低血钠和低氯性碱中毒，低血钾表现为肌无力，腹胀、恶心、呕吐以及心律失常；低血钠可出现无力、恶心，肌痛性痉挛，嗜睡和意识淡漠；低氯性碱中毒表现为呼吸浅慢，手足抽搐、肌痉挛，烦躁和谵妄；应用大剂量的利尿剂时，可导致有效血容量不足，出现恶心、直立性眩晕、口干、心悸等症状。此外，呋塞米等强效利尿剂具有耳毒性，可引起耳鸣、眩晕以及听力丧失，应告知患者避免与链霉素等氨基糖苷类抗生素同时使用。②应用降压药时，应根据血压变化及时调整剂量，注意观察降压药的不良反应。

4．病情观察　①记录24h液体出入量，监测尿量变化，定期称体重，观察水肿的消长情况，观察有无胸水、腹水和心包积液。②监测患者的生命体征，尤其是血压，观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现。③密切监测实验室检查结果，包括尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐和血清电解质等。

五、健康教育

1．休息与活动　阐明急性期严格卧床休息对疾病康复的重要意义，恢复期则应逐步增加活动量，但应注意劳逸结合、避免劳累。

2．预防指导　指出防止受凉、预防呼吸道感染或皮肤感染对防止病情反复的意义，强调积极清除体内慢性感染病灶的重要性，对有慢性扁桃体炎的患者，告知应在病情稳定期及时实施扁桃体摘除术，介绍保暖、注意个人卫生等预防感染和加强营养、积极体育锻炼等提高机体抵抗力的措施。

3．病情监测指导　指出急性肾炎临床症状消失后，可能仍然存在微量蛋白尿和镜下血尿等，完全康复可能需要1～2年，要定期随访，监测病情。

Ⅱ　慢性肾小球肾炎患者的护理

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN），简称慢性肾炎，是一组由多种病因引起的，病情缓慢进展的，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害为主要表现的原发于肾小球的疾病，最终可发展至尿毒症，多数预后较差。青、中年男性居多，疾病表现多样化，个体差异较大。

一、病因和发病机制

病因尚不明确，大多数病例与急性肾炎无关，仅少数患者由急性肾炎发展而来。一般认为本病初期为免疫反应，大多有免疫复合物沉积，通过激活补体、中性粒细胞等引起一系列炎症反应而发病，后期有非免疫非炎症因素的参与，如肾小球高灌注、高压力、高滤过，导致肾小球硬化，疾病过程中，高血压、高血脂、蛋白尿等会增加肾脏损伤。

慢性肾炎早期可有各原发性肾小球疾病的一些病理变化，持续发展至晚期，各病理类型的特点消失，代之以程度不等的肾小球硬化、玻璃样变，肾小球囊腔粘连和新月体形成或囊腔消失，少数完整的肾小球代偿性增大，系膜基质明显增加，病变肾小球的小管萎缩、基膜增厚，代偿性增粗、增大所致。最终转化为肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾体积缩小，成为硬化性肾小球肾炎。

二、护理评估

（一）健康史

评估发病前的健康状况，有无急性肾炎既往史，询问近期有无呼吸道感染、皮肤感染等病史，了解有无劳累、高血压、脱水、使用肾毒性药物等相关因素。

（二）临床表现

多数起病隐匿，可有相当长的一段无症状的尿异常期，临床表现差异较大。

1．症状：

（1）蛋白尿　必有的症状，一般为轻、中度蛋白尿（尿中蛋白质1～3g／d）；偶有大量蛋白尿，表现为肾病综合征。

（2）血尿　大多为镜下血尿，也可出现肉眼血尿。

（3）水肿　多为晨起眼睑、颜面水肿，下午或劳累后出现下肢轻、中度水肿，早期可无，晚期持续存在。主要由低蛋白血症、球－管失衡所致，晚期肾小球滤过率下降为主要原因，继发性醛固酮增多和心功能不全可加重水肿。

（4）高血压　部分患者以高血压为突出表现，血压持续在（160～180）／（90～110）mmHg，眼底检查有视网膜动脉细窄、迂曲，甚至出现眼底出血、视盘水肿。持续血压增高使肾功能恶化较快，预后较差。高血压与水钠潴留、肾素和血管紧张素增加有关。

（5）肾功能损害　早期肾功能可正常，随着病情发展逐渐出现夜尿增多、肾功能减退，最后发展为慢性肾衰竭而出现相应的临床表现。进展快慢主要取决于肾炎的病理类型，感染、劳累、妊娠、肾毒性药物、预防接种以及高蛋白质、高脂肪或高磷饮食可促使肾功能急剧恶化。

（6）全身症状　表现为头昏、乏力、食欲不振、精神差、失眠、健忘。

2．体征　可有面色苍白、不同程度的水肿，以及心脏损害体征。

3．并发症　①心脏并发症：心脏扩大、心律失常，严重时出现心力衰竭。②感染：泌尿道、呼吸道及皮肤感染。

4．心理状态　由于病程呈慢性过程及最终可出现慢性肾衰竭，易出现焦虑、悲观、恐惧等心理。

（三）辅助检查

1．尿液检查　多数尿蛋白检查（＋～＋＋＋），尿蛋白质浓度1～3g／24h，镜下可见多形性红细胞、红细胞管型，尿比重多在1．020以下，晚期固定在1．010。

2．血液检查　轻至中度贫血，血沉加快，低蛋白血症，免疫复合物阳性等。

3．肾功能检查　晚期血肌酐、血尿素氮增高，内生肌酐清除率明显下降。

4．B超检查　晚期双肾缩小，肾皮质变薄，结构紊乱。

（四）治疗要点

治疗原则：防止或延缓肾功能进行性恶化、改善和缓解临床症状，防治严重并发症。

1．饮食治疗　优质低蛋白质、低磷饮食，以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退；有明显水肿和高血压时，限制钠盐和水的摄入。

2．控制高血压　控制病情进展和延缓肾衰竭的重要措施，主要的降压措施包括休息、限制钠盐摄入和使用降压药，降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、贝那普利等，或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）如氯沙坦等，或钙拮抗剂氨氯地平等，或β受体阻滞剂阿替洛尔等。当尿中蛋白质超过1．0g／d时，血压应控制在125／75mmHg以下；当尿中蛋白质低于1．0g／d时，血压应控制在130／80mmHg以下。

3．抗血小板药物　血液处于高凝状态或尿FDP增加者，可用抗凝血、抗血小板聚集药，如低分子肝素、双嘧达莫、阿司匹林等。

4．糖皮质激素和细胞毒药物　不主张积极应用，仅试用于肾功能损害较轻、尿蛋白明显而无禁忌证者，如无效即逐步减量停用。

三、主要护理问题

1．体液过多　与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与慢性病程致消耗过多、限制蛋白质摄入和肠道吸收障碍有关。

3．焦虑　与病程长和治疗效果差有关。

4．知识缺乏　缺乏慢性肾炎防治知识。

5．潜在并发症　慢性肾衰竭等。

四、护理措施

1．一般护理　①病情重及伴有血尿、心力衰竭、明显水肿或并发感染者，应卧床休息；当水肿不明显、尿中蛋白质较少、无严重高血压时，应劳逸结合、适当活动，但应避免体力活动。②制定合理的饮食计划，肾功能减退时，蛋白质摄入量为0．6～0．8 g／（kg·d），60%以上为优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等；保证热量供给，一般为126～147kJ／（kg·d），以免引起负氮平衡，由脂肪和糖类供给；限制水和钠盐的摄入，按照“量出为入”的原则控制液体摄入量，严重水肿伴少尿者摄水量控制在前一天尿量加500mL，尿量超过1000mL／d的轻度水肿患者不必过分限制水的摄入，根据水肿和血压升高程度调整氯化钠（包括天然食物中存在的）摄入量，轻度水肿、高血压时，氯化钠的摄入量小于3g／d；水肿严重、血压明显升高时，氯化钠的摄入量小于2g／d；水肿极为明显、血压极高，氯化钠的摄入量小于1g／d；烹调时可用糖、醋调味，限制摄入含钠量高的食物，禁食咸肉、咸菜、海产品等；同时应增加维生素的摄入。

2．心理护理　加强与患者交流，进行心理疏导，争取家属配合，使患者消除和较轻焦虑情绪，以良好的心态面对现实，安心休息，积极配合治疗与护理。

3．水肿护理　①保持皮肤清洁，床铺、衣裤干燥平整、柔软，穿着宽松、柔软的棉或丝质衣服，勿穿紧身衣服，以免水肿皮肤损伤。②卧床者经常变换体位，协助年老体弱者翻身，用软垫支撑受压部位和适当予以按摩，以免压疮。③抬高水肿肢体，以增加静脉回流减轻水肿，眼睑、面部水肿者，应高枕卧位；阴囊水肿者，可用吊带托起。④避免皮肤损伤，慎用热水袋，以免烫伤皮肤。⑤严重水肿者应避免肌内注射，宜用静脉途径保证药物准确、及时地输入，静脉穿刺后，用无菌干棉球按压穿刺部位至无液体外渗为止。

4．用药护理　遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应。①利尿剂：注意观察有无电解质紊乱（低血钾、低氯性碱中毒等）、高凝血症、高脂血症、耳毒性等副作用。②血管紧张素转换酶抑制剂：注意血压变化、有无持续性干咳及高血钾等。③血小板解聚药：注意有无出血倾向等。④糖皮质激素：注意观察有无水钠潴留、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、类肾上腺皮质功能亢进症（满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖）等不良反应。⑤环磷酰胺等免疫抑制剂：注意观察有无出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、肝功能损害、脱发等。

5．病情观察　①观察血压严重程度及变化，有无高血压脑病的征象。②观察水肿的变化情况，有无胸闷、呼吸困难和腹胀征象，定期测量体重、腹围，准确记录24h液体出入量。③监测尿量和肾功能，如血肌酐、血肌酐升高和尿量明显减少，警惕肾衰竭。④观察有无心脏损害的征象，如心悸、脉率增快，交替脉、心律失常，有无严重呼吸困难、夜间不能平卧、烦躁不安等心力衰竭症状及有无呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染的征象。

五、健康教育

1．避免加重肾损害　讲解影响病情进展的因素，指出避免加重肾损害的因素，如注意劳逸结合，活动以不感到疲劳为宜，低蛋白质饮食和保证热量供给，积极防治呼吸道和泌尿道感染，避免应用肾毒性药物等。

2．用药指导　坚持按医嘱用药，介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用注意事项，尤其是应用糖皮质激素时，不能随意减药或停用，以免病情反跳。

3．自我监测病情并定期随访　指导相关的家庭护理知识，如合理饮食、血压的测量、水肿的观察等，发现异常及时就诊，定时检查尿常规、肾功能和门诊随访。