肾病综合征患者的护理

第三节　肾病综合征患者的护理

肾病综合征（nephrotic syndrome）是指由各种肾小球疾病引起的，以大量蛋白尿（尿中蛋白质超过3．5g／d）、低蛋白血症（血浆白蛋白小于30g／L）、明显水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征，其中前两项为诊断必备条件。

一、病因和发病机制

1．病因　①原发性肾病综合征，指原发于肾小球疾病过程中的肾病综合征，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等。②继发性肾病综合征，指继发于全身性或其他系统疾病过程中的肾病综合征，如可继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、糖尿病、肾淀粉样变性、多发性骨髓瘤、乙型病毒性肝炎、药物中毒等。

2．发病机制　原发性肾病综合征的发病机制为免疫介导性炎症所致的肾损害，主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及局灶、节段性肾小球硬化。各种病理类型的临床特征、对糖皮质激素的治疗反应和预后不尽相同。

二、护理评估（一）健康史

评估发病前的健康状况及有无过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎、糖尿病、肾淀粉样变性、骨髓瘤等病史，询问近期有无劳累、受凉和使用肾毒性药物等发病相关因素。

（二）临床表现

1．症状和体征：

（1）水肿　最常见、最明显的表现，除眼睑、颜面、腰骶部和下肢水肿外，严重时可出现胸水、腹水和心包积液等，与低蛋白血症致血浆胶体渗透压明显下降有关。

（2）大量蛋白尿　24h尿蛋白质量大于3．5g，系肾小球滤过膜屏障作用受损、血浆蛋白质大量漏出超过了肾小管的重吸收能力而致。

（3）低蛋白血症　血浆蛋白质低于30g／L。与大量白蛋白从尿中丢失、白蛋白代偿性合成不足和胃肠道蛋白质摄入不足有关。同时，血中免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、转运重金属（铁、锌、铜）离子蛋白等也可下降，易致患者发生感染和微量元素缺乏、内分泌紊乱。

（4）高脂血症　血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和脂蛋白（a）浓度均增高，常与低蛋白血症同时存在。与肝脏代偿性地合成脂蛋白增加以及脂蛋白分解减少有关。

（5）其他　有全身乏力、精神差及食欲不振、消瘦、面色苍白等营养不良表现。

2．并发症：

（1）继发感染　常见并发症，以呼吸道、泌尿道、原发性腹膜炎等多见。与免疫球蛋白和补体水平降低、白细胞功能下降及某些微量元素缺乏，以及应用糖皮质激素等治疗有关，是导致本病复发和疗效不佳的重要原因。

（2）血栓和栓塞　主要是血液浓缩、高脂血症、纤维蛋白原及凝血因子增加，血小板功能亢进、应用糖皮质激素及利尿剂等加重血液高凝状态所致，以肾静脉血栓最为多见，也可发生下肢静脉、脑动脉、肺动脉及冠状血管的血栓。血栓和栓塞是影响治疗效果和预后的重要原因。

（3）急性肾衰竭综合征　包括肾前性氮质血症、急性肾小管坏死和特发性急性肾衰竭，表现为无明显诱因的少尿、无尿，多数经非透析治疗能痊愈，少数需透析治疗。

（4）蛋白质及脂肪代谢紊乱　长期低蛋白血症可导致营养不良，儿童生长发育迟缓，免疫力低下，体内铁、锌、铜等微量元素缺乏，内分泌紊乱等；长期高脂血症可促进血栓和栓塞的发生，引起动脉硬化、心绞痛、心肌梗死等，可促进肾小球硬化和肾病变的慢性进展。

3．心理状态　由于病程长、症状重、治疗效果不理想、易复发及疾病后期影响生活质量，患者易出现焦虑、紧张等不良情绪，甚至产生绝望心理。

（三）辅助检查

1．尿液检查　尿蛋白定性检查（＋＋＋～＋＋＋＋），尿蛋白定量检测示尿中蛋白质浓度大于3．5g／d；尿中可有红细胞、颗粒管型等。

2．血液检查　血浆白蛋白低于30g／L，血中胆固醇、三酰甘油、低密度及极低密度脂蛋白均可增高，血IgG可降低。

3．肾功能检查　出现急性肾衰竭时，血尿素氮、血肌酐升高，内生肌酐清除率降低。

4．肾穿刺活检　可确定肾小球病变的病理类型，为制定治疗方案提供依据。

（四）治疗要点

1．一般治疗　水肿明显或血压较高者宜卧床休息，病情缓解后，可逐步增加活动量。限制水、钠的摄入，根据肾功能调节蛋白质摄入量，保证热量供给和各种微量元素、维生素的补充。

2．对症治疗：

（1）利尿消肿　利尿治疗的原则是不宜太猛、太快，以免诱发血栓和栓塞并发症。①轻度水肿：口服双氢氯噻嗪，每次25mg，或加服氨苯蝶啶，每次50mg，3次／天，也可服用呋塞米和螺内酯，各每次20～40mg，2～3次／天，可提高利尿效果，纠正钾代谢紊乱。②重度水肿：应静脉注射呋塞米，可强力抑制钠、氯、钾的重吸收而利尿，或联合应用渗透性利尿剂如低分子右旋糖酐静脉滴注，可获得良好效果，心、肾功能不全者慎用；静脉输注血浆和白蛋白，可提高血浆胶体渗透压，减少血管内水分向组织渗透，加快吸收组织水分进入血液循环并随尿排出，有心脏病者慎用。

（2）减少尿中蛋白质浓度　持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，促进肾小球硬化。应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、贝那普利、福辛普利或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦，通过有效控制高血压和降低肾小球内压、改善肾小球基底膜通透性等作用而减少尿中蛋白质浓度。

（3）降脂治疗　常用洛伐他汀口服，每次20mg，1～3次／天。

3．糖皮质激素与免疫抑制剂的应用　这是本病的主要治疗方法。

（1）糖皮质激素　抑制免疫反应和炎症反应，减轻、修复肾小球滤过膜损害，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基底膜的通透性等，可达到利尿、消除蛋白尿的目的。常用泼尼松，水肿严重、肝功能损害或泼尼松疗效不佳时改用泼尼松龙。使用原则：起始要足量，开始为1mg／（kg·d），用药8～12周；减药要慢，每2～3周减少原用量的5%～10%，减至20mg／d时易出现反跳，减量应更加缓慢；维持时间要长，以10mg／d维持6～12个月。可采用全日量顿服，维持用药期间可两天量隔天顿服，以减轻副作用，总疗程约需1年或更长。

（2）细胞毒药物　不作为首选药或单独治疗用药，需与糖皮质激素联合应用。适用于糖皮质激素依赖型或糖皮质激素抵抗型患者，环磷酰胺是最常用的药物，也可选用氮芥、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤。

（3）环孢素　用于糖皮质激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用。

4．并发症防治　①感染：不预防应用抗生素，但在发生感染后，须及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素进行治疗。同时应减少糖皮质激素用量或停用糖皮质激素。②血栓和栓塞：血浆白蛋白浓度小于20g／L时，提示存在高凝状态，应开始预防性抗凝治疗，常用肝素，也可选用华法林，同时辅以抗血小板药，如双嘧达莫、阿司匹林；如已发生血栓、栓塞，应尽早（6h内效果最佳）进行溶栓治疗，常用尿激酶、链激酶，并配合抗凝治疗。③急性肾衰竭：积极治疗原发病的同时，应用碳酸氢钠碱化尿液以减少管型的形成，应用利尿药以冲刷阻塞的肾小管管型，达到透析指征时及时采用血液透析治疗。

5．中药　如雷公藤等，有减少尿中蛋白质浓度的作用，常与糖皮质激素合用。

三、主要护理问题

1．体液过多　与低蛋白血症、胶体渗透压下降有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与大量蛋白尿、蛋白质摄入减少和吸收不良有关。

3．有感染的危险　与应用糖皮质激素、免疫抑制剂和机体免疫力低下有关。

4．有皮肤完整性受损的危险　与高度水肿、营养不良有关。

5．知识缺乏　缺乏肾病综合征的防治知识。

6．焦虑　与病程长、易复发有关。

7．潜在并发症　血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症等。

四、护理措施

1．一般护理　①保持病区环境清洁、舒适，病室空气和用物定期消毒。严重水肿、明显低蛋白血症者应卧床休息，病情好转后可起床活动并逐渐增加活动量；协助皮肤和口腔黏膜护理，尽量减少探访，限制上呼吸道感染者探访。②饮食护理：肾功能正常者给予优质蛋白质1g／（kg·d），当肾功能不全时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质供给量，保证足够热量，不低于126～147kJ／（kg·d），脂肪供能占30%～40%，余下由糖类供给；多食富含不饱和脂肪酸食物（如植物油、鱼油），少食饱和脂肪酸食物（动物油脂）；增加富含可溶性纤维的食物如燕麦、豆类等，以控制高脂血症；注意补充维生素及微量元素等；限制钠的摄入（小于3g／d），以减轻水肿。

2．心理护理　关爱患者，表示理解，鼓励参加力所能及的活动，告知康复后可正常工作和生活，以减轻悲观心理，增强战胜疾病的信心。

3．对症护理　保护床铺平整干燥、皮肤清洁，衣裤应宽松柔软；避免皮肤长期受压，协助卧床患者应经常变换体位，并予以适当支托，避免水肿皮肤摩擦受损，抬高水肿的肢体，增加静脉回流；严格无菌操作，注射时用5～6号针头，将水肿液推向一侧后再进针，拔针后用无菌干棉球按压至无渗液为止，避免医源性皮肤损伤、感染。

4．用药护理　使用激素后观察有无高血压、低血钾、高血糖、消化道出血、痤疮、毛发增多、骨质疏松、继发感染等；使用细胞毒药物观察有无骨髓抑制、中毒性肝炎、脱发及出血性膀胱炎等；应用环孢素A注意观察肝毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等；应用利尿剂应注意有无电解质紊乱和诱发血栓、栓塞并发症等。

5．病情观察　密切观察生命体征，尤其是血压和体温的变化；观察水肿消长情况，记录24h液体出入量，定期测量体重；观察有无呼吸系统、泌尿系统及皮肤黏膜感染征象，有无腰痛、头痛、下肢疼痛等栓塞症状；定期监测尿常规、肾功能、血浆白蛋白、血清电解质等变化。

五、健康教育

1．生活指导　①避免受凉、感冒，注意个人卫生，加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部护理，防止皮肤和黏膜损伤。②注意休息和适当活动，保持心情舒畅，避免劳累，增强机体抵抗力。③指导适量优质蛋白质、足够热量、低脂肪的饮食原则，避免摄入过多的蛋白质，有水肿时注意控制钠盐的摄入。

2．用药指导　介绍各类药物的使用方法、使用注意事项以及可能的不良反应，强调出院后坚持按时、按量服药，不可擅自减量或停用糖皮质激素。

3．自我病情监测与随访指导　定期门诊随访和复查，监测肾功能、尿常规和血常规等，出现少尿、水肿或上呼吸道等感染时，应及时就诊。