尿路感染患者的护理

第四节　尿路感染患者的护理

尿路感染（urinary tract infection）简称尿感，是由各种病原微生物感染引起的尿路急、慢性炎症。根据感染的部位，分为上尿路感染和下尿路感染：上尿路感染主要是肾盂肾炎，下尿路感染主要是膀胱炎（最常见的尿路感染）。尿路感染发病率约为2%，女男之比为（8～10）∶1，多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下者及伴有其他泌尿系疾病者。

一、病因和发病机制

1．致病菌　以革兰阴性杆菌常见，尤以大肠埃希菌最常见（占80%～90%），其次为变形杆菌、克雷白杆菌；5%～10%由革兰阳性球菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌；偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染。

2．感染途经　①上行感染：最常见（占95%），正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌（如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌等），但不引起感染，在某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等影响下，机体抵抗力下降，病菌趁机侵入尿道黏膜，并可沿着尿路由下而上，依次侵犯膀胱、输尿管、肾盂、肾盏、肾乳头，直至肾实质而引起肾盂肾炎。②血行感染：远较上行感染少见，身体内有感染病灶或败血症时，细菌经由血液循环到达肾脏，多发生于原有严重尿路梗阻或机体免疫力极差者，以金黄色葡萄球菌感染多见。③淋巴道感染：极其少见，多因盆腔、肠道炎症时，细菌经淋巴管进入肾脏而致病。④直接感染：偶见于外伤或尿路附近的器官与组织感染，细菌直接蔓延至肾脏引起。

3．易感因素　①尿路梗阻：最主要的易感因素，有尿路梗阻者尿路感染的发生率较正常者高10倍。各种原因引起的尿路梗阻如结石、肿瘤、前列腺增生等，导致尿流不畅，有利于细菌生长、繁殖。②膀胱输尿管反流：尿液自下而上逆流导致细菌在局部定植、感染。③泌尿系统结构异常：如肾盂及输尿管畸形、多囊肾等。④女性：因解剖上的特殊性，如尿道短、尿道口离阴道、肛门近，使上行感染机会显著增多，尤其在经期、妊娠期、绝经期和性生活后较易发生感染。⑤导尿或尿道器械检查：如留置导尿管、膀胱镜检查、尿道扩张术等不仅可随器械带入细菌，而且易致尿路黏膜损伤，引起尿路感染。⑥机体抵抗力降低：如糖尿病、肿瘤、慢性肾脏疾病、贫血、慢性腹泻、长期卧床的重症慢性疾病、长期使用糖皮质激素及遗传因素如尿路黏膜局部防御细菌的能力降低等，使机体抵抗力下降而易发生尿路感染。⑦尿道口周围或盆腔炎症：如妇科炎症、细菌性前列腺炎均可引起尿路感染。⑧神经源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等。

4．病理变化　①急性肾盂肾炎：可累及单侧或双侧肾脏，肾盂肾盏黏膜充血、水肿及中性粒细胞浸润，有脓性渗出物甚至形成细小的脓肿，病变沿肾小管及周围组织向上扩散，在肾乳头部位可形成基底伸向肾皮质的楔形炎性病灶，病灶肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾实质有白细胞浸润和小脓肿形成，重者肾实质可有广泛出血；肾小球一般无形态改变，周围有轻度白细胞浸润。②急性膀胱炎：黏膜充血、水肿、潮红、上皮细胞肿胀，黏膜下组织充血水肿、白细胞浸润，重者有点状或片状出血，黏膜可发生溃疡。

二、护理评估（一）健康史

评估是否存在尿路梗阻（如结石、肿瘤等），询问有无糖尿病、贫血、应用糖皮质激素等病史，了解个人卫生情况及有无接受过尿道器械检查、导尿术等。

（二）临床表现

1．症状：

（1）膀胱炎　主要表现为尿频、尿急、尿痛及尿不尽感，有时伴下腹部不适，一般无全身毒血症状，偶有肉眼血尿。

（2）急性肾盂肾炎　①全身表现：多数起病急骤，常有寒战、发热，体温高达38～40℃，伴头痛、全身酸痛和疲乏无力，可有食欲不振、恶心呕吐，或有腹痛、腹胀和腹泻；轻者全身表现较少，甚至缺如。②泌尿系统表现：腰痛或肾区叩痛，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

（3）慢性肾盂肾炎　全身症状和泌尿系症状均可不典型，大多有急性肾盂肾炎病史，病情反复发作或迁延不愈超过半年。临床表现复杂多样，可出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及夜尿增多等。

（4）无症状菌尿　有真性菌尿但无尿路感染症状，发生率随年龄增长而增加，多见于老年人和孕妇，约20%的患者可发生急性肾盂肾炎。

2．体征　肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛，耻骨上膀胱区压痛等。

3．并发症　严重急性肾盂肾炎可出现肾乳头坏死、肾周脓肿、败血症等。

4．心理状态　由于膀胱刺激征等的不适，患者易出现烦躁和焦虑，如反复发作或迁延不愈引起肾损害，可使患者出现消极悲观情绪。

（三）辅助检查

1．血常规　急性肾盂肾炎，白细胞计数增多及中性粒细胞核左移。

2．尿常规　尿中白细胞显著增加，出现红细胞或呈肉眼血尿，尿蛋白定性检查阴性或弱阳性；出现白细胞管型有助于上尿路感染的诊断。

3．尿白细胞排泄率　准确留取3h尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按1h折算。正常人尿白细胞计数小于2×10⁵／h，尿白细胞计数大于3×10⁵／h为阳性，介于（2～3）×10⁵／h为可疑。

4．尿细菌培养　尿细菌定量法，可确定真性菌尿。在未用抗生素之前或停药5天之后，留取清洁中段尿做细菌培养，如菌落计数达到或大于10⁵／mL，且能排除假阳性，为真性菌尿；临床无尿感症状，两次清洁中段尿定量培养均达到或大于10⁵／mL，且为同一菌种者，也可判断为真性菌尿；膀胱穿刺尿定性培养，有细菌生长也提示真性菌尿。

5．亚硝酸盐还原试验　大肠埃希菌等革兰阴性杆菌，可使尿内硝酸盐还原成亚硝酸盐，诊断的敏感性达70%以上，特异性达90%以上，一般无假阳性；但球菌感染可以出现假阴性。

6．影像学检查　对于反复发作或经久不愈的肾盂肾炎，可行腹部平片、静脉肾盂造影检查，以确定有无结石、梗阻、泌尿系统先天性畸形和膀胱－输尿管反流等。

7．肾功能检查　肾盂肾炎反复发作或经久不愈，可出现肾小管和肾小球功能异常，表现为尿比重和尿渗透压下降、肾性糖尿、肾小管酸中毒及内生肌酐清除率下降、血肌酐升高等。

（四）治疗要点

1．急性膀胱炎　①单次大剂量疗法：可选用磺胺类药物（如复方新诺明6片，顿服）或喹诺酮类药物（如氧氟沙星0．4g，顿服）。②短程疗法：3天疗法，磺胺类药物，如复方新诺明2片／次、2次／天；或喹诺酮类药物，如氧氟沙星，每次0．2g，3次／天。治疗后第5天及第2周、第6周复查尿常规，无复发为治愈，复发者提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎。

2．急性肾盂肾炎　①一般治疗：症状较重者，卧床休息，给予富含热量、维生素的易消化饮食，多饮水、勤排尿，保证每天尿量不少于1500mL。②抗生素的应用：首选对革兰阴性杆菌有效且在尿中浓度高的药物，常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星，每次0．2g，2次／天；环丙沙星，每次0．25g，2次／天）、半合成青霉素（如阿莫西林，每次0．5g，3次／天）、头孢菌素类（如头孢呋辛，每次0．25g，2次／天）等，疗程为14d，或至症状完全消失、尿检阴性后再用药3～5d。疗程结束后2周、6周各复查一次尿细菌培养，若均为阴性为临床治愈；若出现菌尿阳性，应参考药物敏感试验，选用有效抗生素继续治疗4～6周。全身中毒症状明显的严重感染者，应静脉给药，可选用氨苄西林（每次1．0～2．0g，每4h一次）、头孢噻肟钠（每次2．0g，每8h一次）、头孢曲松钠（每次1．0～2．0g，每12h一次）、左氧氟沙星（每次0．2g，每12h一次）等，必要时联合用药。③碱化尿液：抗生素治疗期间服用碳酸氢钠（每次1．0g，3次／天），既可提高抗生素疗效，又可减轻尿路刺激征。

3．无症状菌尿　对于非妊娠妇女和老年人无症状菌尿，一般不予治疗。妊娠妇女的无症状细菌尿则必须治疗，选用肾毒性较小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类等，不宜用氯霉素、四环素、喹诺酮类，慎用复方磺胺甲唑和氨基糖苷类。学龄前儿童的无症状菌尿也应予以治疗。

4．慢性肾盂肾炎　治疗的关键是寻找和除去易感因素，急性发作时的治疗同急性肾盂肾炎。同时注意保护肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。

三、主要护理问题

1．体温过高　与尿路感染引起的毒血症有关。

2．排尿异常（尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感）　与炎症刺激膀胱有关。

3．疼痛（腰痛、下腹痛）　与尿路感染有关。

4．知识缺乏　缺乏预防和治疗尿路感染的知识。

5．潜在并发症　肾乳头坏死、肾周脓肿等。

四、护理措施

1．一般护理　①提供安静、舒适的病室环境，注意室内空气流通、保持适宜的温湿度；急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎急性发作期应卧床休息，慢性肾盂肾炎缓解期不宜从事重体力劳动。②供给足够的热量，进食富含蛋白质、维生素的清淡饮食，避免辛辣刺激性食物；鼓励多饮水，饮水量应在2000mL／d以上，使尿量保持在2000mL／d左右，可减少细菌在尿路停留的时间，促进细菌和炎性分泌物排出，达到冲洗尿道和减轻尿路刺激征的目的。

2．心理护理　积极主动地与患者、患者家属沟通，做好疏导工作，使患者以良好的心态面对现实。

3．对症护理　①高热：体温高于39℃时，应予物理降温，如乙醇拭浴、大血管处放置冰袋、冰水灌肠等；若医嘱给予药物降温，在患者出汗后应及时更换衣被、注意保暖，并观察及记录降温效果。②腰痛、下腹痛：采用合适的体位卧床休息，如双腿屈曲侧卧位，避免久站或久坐；按摩或用热水袋局部热敷，以减轻局部肌肉痉挛、缓解疼痛；指导分散注意力，如看小说、听音乐、聊天等，以减轻不适感。必要时按医嘱给予解痉镇痛药如阿托品、654－2、普鲁本辛等。

4．用药护理　按医嘱正确使用抗生素，注意疗效及副作用，发现不良反应时应及时报告医生处理：喹诺酮类，用药后注意消化道反应；氨基糖苷类，要防止肾毒性和听力损害；青霉素类，一定要先做皮试，经皮试确认安全后方可使用，并预防过敏性休克；磺胺类，服用期间要多饮水，同时服用碳酸氢钠，以防止在经肾脏排泄时形成结晶。抗生素治疗的疗效评价标准：①见效：治疗后复查菌尿转阴。②治愈：完成抗生素治疗疗程后，菌尿转阴，于停用抗生素1周和1个月分别复查一次，菌尿仍为阴性。③治疗失败：治疗后持续菌尿或复发。

5．病情观察　监测体温、尿液性状的变化及有无腰痛加剧情况，如高热持续不退或体温升高、出现腰痛加剧等，可能出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，需及时通知医生处理；注意观察慢性肾盂肾炎患者有无肾功能减退表现，如出现恶心、呕吐、食欲不振等症状，应及时报告医生。

6．正确采集尿标本　①宜在抗生素使用前或停药5d后收集尿标本，以保证结果的准确性。②最好采集清晨第一次的清洁、新鲜中段尿液（保证尿液在膀胱内停留的时间达到6～8h）。③留取尿标本前用肥皂水清洗会阴部，不宜使用消毒剂。④尿标本置于无菌容器中，于1h内送检。⑤尿标本中不能混入消毒药液和分泌物等。

五、健康教育

1．生活指导　①加强卫生宣传教育，保持会阴部和肛门周围皮肤清洁，勤洗澡（最好淋浴冲洗）、勤换内衣裤，特别是妇女在月经期、妊娠期、产褥期更应注意，平时应每日清洗会阴部、月经期需随时清洗，妊娠期、产褥期禁用盆浴。②如肾盂肾炎的发生与性生活有关，在性生活后应及时排尿以冲洗尿道，并口服抗生素预防。③避免各种诱发因素，如劳累、感冒、不洁性生活等；女性患者急性期治愈后1年内应避孕。

2．预防指导　①最简单有效的方法是多饮水（每天饮水量在2000mL以上）、勤排尿（每2～3h排尿一次）、少憋尿。②尽量避免使用器械，如有需要使用，则注意无菌操作，防止尿道黏膜损伤。③避免尿路感染反复发作，防止急性肾盂肾炎迁延不愈发展为慢性肾盂肾炎，最终导致慢性肾衰竭。

3．用药指导　嘱患者按时、按量、按疗程服药，勿随意停药，定期随访。