肾衰竭患者的护理

第五节　肾衰竭患者的护理

Ⅰ　急性肾衰竭患者的护理

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由于各种病因引起肾功能在短时间内（数小时至数周）急剧减退而出现的临床综合征，主要表现为血肌酐和血尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症，伴有少尿或无尿。分为肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭三类，主要讨论以急性肾小管坏死为代表的肾实质性急性肾衰竭。

一、病因和发病机制

1．病因　急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）引起的急性肾衰竭，占急性肾衰竭的75%～80%（最常见的ARF），主要病因是肾缺血（各种原因导致心输出量急剧减少，细胞外液特别是血管内液严重不足，使肾脏灌注不足）和肾毒性物质如生物毒素（如蛇毒、细菌内毒素）、化学毒素（如氧化汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳等）、抗生素（如氨基糖苷类、头孢菌素类、磺胺类药物及利福平等）、造影剂及内源性毒素（如血红蛋白、肌红蛋白）等损伤肾小管上皮细胞。严重心、肝、肺、肾疾病，感染，以及某些药物如非甾体抗炎药的不合理应用等为常见诱因。

2．发病机制　病因不同，急性肾衰竭的发病机制也不尽相同。目前认为缺血所致的急性肾小管坏死的主要发病机制有如下几种。①肾血流动力学异常：肾血浆流量下降、肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，最主要的原因是血管收缩因子产生过多、舒张因子产生相对过少。②肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺血、缺氧导致肾小管上皮细胞酸中毒、凋亡或坏死，影响上皮细胞的代谢。③肾小球滤过率下降：肾小球滤过液反漏导致肾间质水肿和肾实质损伤、肾小管管型形成导致肾小管梗阻，使肾小球滤过率下降。

3．病理　损害部位和程度随病因和疾病严重程度而异。肉眼见肾肿大而质软，剖面可见肾髓质呈暗红色，肾皮质肿胀，呈苍白色。典型的缺血性急性肾衰竭，光镜检查见肾小管上皮细胞变性、坏死脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物，基底膜常遭破坏。肾毒性急性肾衰竭，形态学变化最明显的部位在近端肾小管的曲部和直部，肾小管上皮细胞坏死不如缺血性急性肾衰竭明显。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等病史，询问是否存在感染、摄入过多蛋白质、水盐代谢紊乱或严重心力衰竭、心律失常、严重创伤、大手术、休克、烧伤、大出血、呕吐、腹泻等导致有效循环血量减少等情况，了解有无使用肾毒性药物、严重高血压及心功能不全等诱发因素。

（二）临床表现

1．起始期　存在ATN的病因，如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但未发生明显肾实质损伤。历时短，仅数小时至2d。积极治疗原发病，肾损害可逆转；如病情继续发展，则进入维持期。

2．维持期　又称少尿期。典型的历时7～14d，也可短至几天，可表现为少尿或无尿（尿量少于400mL／d），称少尿型ARF，或尿量多于400mL／d，称非少尿型ARF。随着肾功能减退，出现尿毒症表现。

（1）全身各系统表现：①消化系统症状：最早出现的症状，有厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。少数出现肝衰竭、黄疸等，为预后不良征象。②呼吸系统症状：有咳嗽、胸痛、呼吸困难等，严重患者可发生急性呼吸窘迫综合征。③循环系统症状：可出现心力衰竭、肺水肿、心律失常及高血压等。④神经系统症状：可出现性格改变、神志模糊、定向障碍、抽搐、昏迷等。⑤血液系统症状：有贫血、出血倾向，严重者可表现为弥散性血管内凝血。⑥感染：急性肾衰竭的主要死亡原因之一，常见呼吸道、泌尿道感染等，其发生与营养不良、免疫力低下等因素有关。

（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱：以代谢性酸中毒和高钾血症最常见。①代谢性酸中毒：系肾脏排酸能力减低和合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多所致，表现为恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深长等。②高钾血症：少尿期的首要死亡原因，主要与肾排钾减少、组织分解代谢增强使钾离子释放增多、酸中毒等有关。高血钾抑制心肌细胞，导致心律不齐，甚至心室颤动、心脏骤停。③其他：低钠血症（水潴留引起稀释性低钠血症）及低钙血症、高磷血症、低氯血症等。

3．恢复期　进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。肾小球滤过率逐渐恢复正常，开始出现尿量增多（尿量超过400mL／d），并可有多尿表现（达3000～5000mL／d或更多），通常持续1～3周后逐渐恢复正常。开始尿量增多时，主要与肾小管重吸收和浓缩功能未恢复有关，血肌酐、血尿素氮仍可上升，仍有高钾血症和易发生感染、心血管并发症、上消化道出血等。当肾小球滤过率明显增加时，血肌酐、血尿素氮等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。肾小管功能的恢复比肾小球滤过率的恢复要明显延迟，常需历时数月，甚至最终可遗留不同程度的结构和功能缺陷。

4．心理状态　由于起病急，症状多而严重，甚至出现多器官功能衰竭症状，易致患者及家属紧张、恐惧。

（三）辅助检查

1．血液检查　①血常规：轻、中度贫血。②肾功能：血肌酐、血尿素氮进行性上升，血肌酐每日平均增加达到或超过44．2μmol／L。③电解质：血钾升高，常超过5．5 mmol／L；血清钠正常或偏低，血钙降低，血磷升高。④血pH值：下降至7．35以下；碳酸氢根离子浓度常小于20mmol／L。

2．尿液检查　①尿常规：尿液外观多混浊，尿蛋白检查（＋～＋＋），尿沉渣可见肾小管上皮细胞和上皮细胞管型、颗粒管型，少许红细胞、白细胞等；尿比重低而固定，多在1．015以下。②尿渗透浓度小于350mmol／L，尿与血渗透浓度之比低于1．1；尿钠含量增高，多在20～60mmol／L。

3．影像学检查　尿路超声检查、CT检查、肾盂造影，有助于诊断或排除尿路梗阻，MRI检查和放射性核素检查有助于诊断血管有无阻塞。

4．肾活检　可诊断有无急性肾小球肾炎、急进性肾炎、急进性过敏性间质性肾炎等肾脏病。

（四）治疗要点

1．起始期的治疗　纠正可逆的病因，积极治疗各种严重外伤、心力衰竭、急性失血，处理血容量不足、休克和感染等，停用影响肾灌注或具有肾毒性的药物。

2．维持期的治疗：

（1）营养支持　主要由糖类和脂肪保证热量供给，限制蛋白质摄入，以高生物效价的优质蛋白质为主，尽可能地减少钾、钠、氯的摄入量；不能口服者采用胃肠道外营养疗法。

（2）维持体液平衡　限制水分摄入，每天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，按前一天尿量加500mL计算。

（3）防治高钾血症　高钾血症是急性肾衰竭常见的死亡原因，必须积极防治：①减少钾的摄入量，尽量避免食入含钾多的食物和含钾或潴钾药物，如钾盐、大剂量青霉素钾盐、潴钾利尿剂等。禁用库存血，因保存1周以上的血液其血钾浓度可高达16 mmol／L。②当血钾浓度超过6．5mmol／L或心电图出现QRS波明显增宽时，应予以紧急处理：可采用10%的葡萄糖酸钙10～20mL稀释后缓慢静脉注射，可对抗钾离子的作用；11．2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200mL静脉滴注，可促使钾离子向细胞内流动而降低血钾；50%葡萄糖液50～100mL加胰岛素6～12U缓慢静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动；或口服离子交换（降钾）树脂，每次15～30g，3次／天。以上措施无效时，最有效的降钾治疗是血液透析疗法。

（4）纠正代谢性酸中毒　代谢性酸中毒应及时治疗，如HCO－₃＜15mmol／L，可给予5%碳酸氢钠100～250mL静脉滴注；对严重酸中毒者，应立即进行血液透析。

（5）控制感染　感染是急性肾衰竭常见的并发症和主要的死亡原因。应尽早根据细菌培养和药物敏感试验结果，选用对肾无毒性或毒性低的抗生素，并按肌酐清除率调整用药剂量。

（6）治疗心力衰竭　以扩张血管为主，尤其以扩张静脉、减轻心脏前负荷的药物为佳。透析治疗在短时间内可通过超滤清除大量体液，疗效确实，应尽早施行。

（7）透析疗法　透析疗法是治疗急性肾衰竭的重要措施，包括腹膜透析和血液透析。目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，排出体内积聚的毒物，促进营养物质的摄入和损伤肾细胞的修复、再生。凡有明显的尿毒症表现，如严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、严重氮质血症、心包炎、严重脑病、急性左心衰竭、肺水肿、容量负荷过重而利尿剂治疗无效者，都是透析的指征。

3．恢复期的治疗　①多尿期，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防治各种并发症。透析治疗者应继续透析；血肌酐和血尿素氮逐渐恢复正常后，饮食中的蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析的频率，病情稳定后停止透析；对多尿持续时间较长的患者，补液量应逐渐减少、逐渐经由胃肠道补充，以缩短多尿期；长期卧床者，注意防止呼吸道和泌尿道感染。②完全恢复正常后，无需特殊处理，定期检查肾功能，避免使用对肾有损害的药物。

三、主要护理问题

1．体液过多　与急性肾衰竭肾小球滤过功能受损、水分控制不严等有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与食欲低下、限制饮食中的蛋白质、透析等因素有关。

3．有感染的危险　与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低有关。

4．潜在并发症　高钾血症、代谢性酸中毒、感染、急性左心衰竭、严重脑病等。

四、护理措施

1．一般护理　①安置患者于监护病房，绝对卧床休息，以减轻肾脏负担，协助其做好生活护理，保证舒适和安全。②饮食护理：保证热量供给量达147kJ（35kcal）／（kg·d），其中30%～40%的热量由脂肪供给，其余由糖类供给；限制蛋白质摄入，选用优质高生物效价的动物蛋白质为主，如鲜奶、蛋、鱼、瘦肉等，以补充各种必需氨基酸，摄入量限制在0．5g／（kg·d），血液透析患者增加至1．0～1．2g／（kg·d）、腹膜透析患者增加至1．2～1．3g／（kg·d）；限制钾的摄入，尽量少摄入含钾高的食物，如白菜、萝卜、榨菜、蘑菇、马铃薯和橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等；限制钠的摄入，摄入钠量限制在1～2g／d以内，防止血压升高及心力衰竭；控制水的摄入，严格控制液体摄入量在前1天尿量加500mL，以免摄入过多水分导致水中毒和心血管系统并发症。

2．心理护理　与患者及其家属建立信任关系，鼓励患者说出关心的问题，配合抢救时护士应保持镇静，切忌恐慌而影响患者情绪。

3．对症护理　①对有恶心、呕吐的患者，遵医嘱用止吐药，并做好口腔护理，增进食欲。不能经口进食者可用鼻饲或静脉补充营养物质。②防治感染，保持病室清洁、定时消毒，减少探视；卧床患者定期翻身，做好皮肤、口腔和泌尿道等部位的护理，防止压疮和皮肤、呼吸道、泌尿道感染；进行透析、导尿、置管时，要注意无菌操作；如已发生感染，尽快完成细菌培养的标本采集，按医嘱合理使用高效而无肾毒性的抗生素。

4．用药护理　①静脉输注必需氨基酸时，要注意输液速度，若有恶心、呕吐可给予止吐剂，减慢输液速度；不要在氨基酸内加入其他药物，防止不良反应。②使用碳酸氢钠时，静脉给药速度不宜太快，注意有无低钙抽搐和低血钾。③使用利尿剂时注意电解质的变化。④使用血管扩张剂注意监测血压的变化等。

5．病情观察　①定时测量、记录生命体征及神志，准确测量和记录24h液体出入量，每天测量体重。②注意尿常规、肾功能、电解质变化。③观察有无消化道出血，皮肤、口腔、呼吸道、泌尿系感染及急性左心衰竭的表现。

6．透析护理　保持动静脉连接管道的通畅，避免发生扭曲与阻塞；注意观察透析液的色泽变化，发现异常及时报告医生处理。

五、健康指导

1．生活指导　恢复期患者应加强营养，增强体质，适当锻炼；注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉。

2．合理用药　按医嘱用药，尽量不用对肾功能影响的药物。如氨基糖苷类抗生素等肾毒性抗生素。

3．自我监护　教会患者自己测量并记录尿量的方法，叮嘱患者如有不适应及时就诊，定期到医院随访、检查肾功能。

Ⅱ　慢性肾衰竭患者的护理

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF），简称慢性肾衰，是发生在各种慢性肾实质疾病后期引起的肾小球滤过率进行性下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。

根据肾功能损害的程度，慢性肾衰竭分为四期（表5－1）：①肾功能代偿期；②肾功能失代偿期（氮质血症期）；③肾衰竭期（尿毒症前期）；④尿毒症期。

表5－1　我国CRF的分期方法

一、病因和发病机制

1．病因　我国以慢性肾小球肾炎为最常见的病因（占50%～60%），其次为慢性肾盂肾炎（占15%～20%），随后依次为糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等；发达国家则以糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化为慢性肾衰竭的主要病因。

2．发病机制　①CRF渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症及吸烟等。②慢性肾衰竭急性加重的危险因素：原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病缺血性肾病等的复发或加重，低血压、脱水、大出血或休克引起的血容量不足，肾脏局部供血急剧减少，严重高血压未能控制，肾毒性药物的应用，泌尿道梗阻，严重感染及高钙血症、严重肝功能不全等。③慢性肾衰竭进展的发生机制：肾单位高滤过，残余的肾小球处于高灌注和高滤过状态，是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因；肾单位高代谢，残余肾小管处于高代谢状态，是肾小管萎缩、肾间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因；肾组织上皮细胞表型转化作用，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞等，转变为肌成纤维细胞，促使肾间质纤维化和肾小球硬化；某些生长因子如生长因子TGFβ、白细胞介素－1、单核细胞趋化蛋白－1、血管紧张素Ⅱ、内皮素－1等的作用，参与了肾小球和肾小管的损伤过程，促使肾小球硬化和肾间质纤维化；肾固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化有密切关系；醛固酮生成过多，参与了肾小球硬化和肾间质纤维化的过程。④尿毒症症状的发生机制：尿毒症毒素的毒性作用；体液因子的缺乏，如红细胞生成素、骨化三醇［1，25（OH）₂VitD₃］缺乏，可引起肾性贫血、肾性骨病；营养素缺乏，如蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素（如B族维生素）、微量元素（如铁、锌、硒等）等缺乏，可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低、肾性贫血加重等。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无原发性或继发性慢性肾病史，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等；了解起病前有无明显的诱因，如水、电解质和酸碱平衡紊乱，感染，心力衰竭，摄入过多蛋白质，应用肾毒性药物等。

（二）临床表现

1．全身各系统症状：

（1）消化系统症状　这是最早出现和最突出的表现，与体内代谢产物刺激胃肠黏膜和水、电解质及酸碱平衡紊乱有关。食欲不振是最常见的早期症状，其他表现有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔黏膜溃疡、呼气有尿味等，晚期患者可发生上消化道出血。

（2）血液系统症状　①肾性贫血：轻至中度的正细胞正色素性贫血，主要原因是肾脏促红细胞生成素减少，以及各种原因造成的急性失血、慢性失血、造血原料缺乏、毒素抑制红细胞成熟和导致红细胞损伤，使红细胞寿命缩短等。②出血倾向：与血小板功能降低和凝血因子Ⅷ缺乏有关，表现为皮下或黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、月经过多等，重者可发生消化道出血、脑出血。③白细胞异常：表现为白细胞减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易发生感染，以肺部感染和尿路感染最常见。

（3）循环系统症状　心血管病变是尿毒症的主要并发症和最常见的死亡原因（占45%～60%）。主要表现为如下几点。①高血压：最常见（约80%患者可出现）与水钠潴留、肾素－血管紧张素增高和某些舒张血管的因子不足有关，可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。②心力衰竭：心血管病变中最常见的死亡原因，与水钠潴留、高血压和尿毒症心肌病变有关。③心肌病：与代谢废物潴留、贫血等因素有关，可出现各种心律失常。④心包炎：与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭有关，少数可发生心包填塞。⑤动脉粥样硬化：有高三酰甘油血症及胆固醇升高，冠状动脉、脑动脉和全身周围动脉均可发生。

（4）呼吸系统症状　严重代谢性酸中毒时，呼吸深而长；体液过多、心功能不全，可引起肺水肿或胸水；尿毒症毒素可诱发“尿毒症肺水肿”等。

（5）神经肌肉系统症状　①中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期有疲乏、失眠、注意力不集中等，其后出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低，而后出现淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。②周围神经病变多见于晚期患者，以感觉神经障碍最明显，最常见的是肢端袜套样分布的感觉异常，还可出现反射迟钝或消失、肌萎缩、肌无力等。

（6）皮肤症状　尿素从汗腺中排泄，刺激皮肤导致尿毒症性皮炎，常表现为皮肤瘙痒，难以忍受；面部肤色常较深，并失去光泽，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。

（7）骨骼系统症状　常见为肾性骨营养不良（肾性骨病），包括纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症等，与骨化三醇［1，25（OH）₂VitD₃］缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进等有关。

（8）内分泌系统症状　主要表现有骨化三醇下降、红细胞生成素不足和肾素－血管紧张素Ⅱ增多，以及泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素水平增高和继发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺素降低、胰岛素受体障碍、性功能减退等。

2．水、电解质和酸碱平衡紊乱：

（1）水、电解质代谢紊乱　①水钠代谢紊乱：常见水钠潴留，表现为不同程度的皮下水肿和体腔积液；也可发生低血容量和低钠血症（缺钠或稀释性低钠血症），表现为低血压和脱水（与肾小管浓缩功能下降，引起多尿、夜尿及呕吐、腹泻导致水分丢失有关）。②钾代谢紊乱：常见于高钾血症，当钾摄入过多、酸中毒、感染、消化道出血时，则更易出现，血钾浓度超过6．5mmol／L时，需及时抢救；如钾摄入不足、胃肠道丢失过多或应用排钾利尿剂等，也可出现低钾血症。③钙磷代谢紊乱：主要表现为低血钙、高血磷，系肾小球滤过率下降使尿磷排出减少，血磷升高与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，而使血钙降低；高血磷进而又可抑制胃肠道对钙的吸收，进一步使血钙浓度降低。④镁代谢紊乱：由于肾脏排镁减少，可引起高镁血症；如镁摄入不足或过多应用利尿剂，偶尔可出现低镁血症。

（2）酸碱平衡紊乱：常见代谢性酸中毒，系肾小管分泌H＋障碍、肾小管对HCO₃的重吸收能力下降，以及体内酸性代谢产物如磷酸、硫酸的排泄障碍引起。

3．蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱：

（1）蛋白质代谢紊乱　由于蛋白质分解代谢增多和合成减少致负氮平衡，血浆白蛋白下降、血浆和组织中的必需氨基酸水平下降；肾脏排出障碍，导致蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）。

（2）糖代谢紊乱　由于胰高血糖素升高和胰岛素受体障碍，使糖耐量减低，表现为空腹血糖和餐后血糖水平升高；也可出现低血糖。

（3）脂肪代谢紊乱　以高三酰甘油血症多见、少数为高胆固醇血症，血浆极低密度脂蛋白和脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白减低。

（4）维生素代谢紊乱　维生素A增高、维生素B₆及叶酸缺乏，与饮食摄入不足和某些酶活性下降有关。

4．心理状态　慢性肾衰竭病程长、预后不佳，治疗费用昂贵，患者及其家属心理压力较大，会出现各种情绪反应，如抑郁、恐惧、绝望，甚至轻生等。

（三）辅助检查

1．血常规　红细胞减少、血红蛋白含量降低（血红蛋白低于80g／L），血小板与白细胞正常或偏低。

2．尿液检查　夜尿增多、尿量减少，晚期少尿甚至无尿；尿比重低于1．018、严重时尿比重固定在1．010；尿蛋白定性检查多在（＋～＋＋＋）之间，尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型等，蜡样管型对慢性肾衰竭诊断有意义。

3．肾功能检查　内生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮增高；血尿酸升高。

4．血生化检查　血浆白蛋白降低，血钙降低至2mmol／L以下，血磷增高至1．615mmol／L以上，血钾和血钠变化视病情而定。

5．B超或X线平片　双肾缩小、萎缩、肾皮质变薄。

（四）治疗要点

1．消除导致病情恶化的危险因素　①合理治疗慢性肾小球肾炎、原发性高血压、糖尿病肾病等。②及时持续有效地控制高血压：对保护靶器官具有重要作用，也是延缓、停止或逆转CRF进展的重要措施，一般将血压控制在130／80mmHg以下，首选血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，既有良好的降压作用，又有降低肾小球高滤过率、减少尿蛋白的作用，同时还有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害的作用。③严格控制高血糖：空腹血糖应控制在5．0～7．2mmol／L（睡前6．1～8．3mmol／L）、糖化血红蛋白（HbA1C）控制在7%以下，延缓CRF进展。④其他：纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等。

2．营养治疗　①控制蛋白质摄入量：一般为0．6～0．8g／（kg·d），既可满足基本生理需要，又可防止加重肾小球高压、高灌注、高滤过，减轻肾小球硬化和肾间质纤维化、延缓CRF进展。蛋白质的供给应以动物蛋白为主（占60%），以增加必需氨基酸的摄入比例。在低蛋白质饮食的基础上，可适当加用必需氨基酸（EAA）和（或）α－酮酸（α－KA）。②低磷饮食：磷的摄入量应控制在600～800mg／d，严重高血磷患者，应同时给予磷结合剂（如碳酸钙）。③高热量：提供足够的热量可使低蛋白质饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白质分解和体内蛋白库的消耗。一般控制热量为125．6～146．5kJ／kg［30～35kcal／（kg·d）］。

3．对症治疗：

（1）纠正酸中毒和纠正水、电解质紊乱　①纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠，轻者1．5～3．0g／d，中、重度3～15g／d，必要时静脉给予。②防治水钠紊乱：适当限制钠摄入量，一般应控制在3g／d以下，有明显水肿、高血压者应限制在1～2g／d；给予袢利尿剂，如呋塞米，每次20～200mg，2～3次／天；对急性左心衰竭、严重肺水肿患者应及时进行血液透析治疗。③防治高钾血症：包括纠正酸中毒、给予袢利尿剂、葡萄糖－胰岛素静脉滴注、口服降钾树脂如聚苯乙烯磺酸钙，严重高钾血症应进行血液透析治疗。④低钙血症、高磷血症的治疗：口服骨化三醇0．25μg／d，连服2～4周；限制磷的摄入，给予磷结合剂（以碳酸钙较好）口服。

（2）治疗高血压　首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，也可选用Ca^2＋通道拮抗剂、袢利尿剂、β阻滞剂、血管扩张剂等，CRF患者透析前，血压应控制在130／80mmHg以下。

（3）治疗贫血　主要应用重组人红细胞生成素，注意补充造血原料如铁、叶酸等，也可小量多次输血。

（4）防治感染　预防上呼吸道感染及各种病原体的感染，抗生素的选用原则与一般感染相同，应选用肾毒性最小的药物，以青霉素类最合适。

（5）其他治疗　包括高脂血症、高尿酸血症、糖尿病和皮肤瘙痒的治疗等。

4．替代治疗：

（1）透析疗法　可替代肾的排泄功能，帮助可逆性尿毒症渡过危险期、维持终末期尿毒症生命或为肾移植做准备。

（2）肾移植　成功的肾移植可使肾功能得到恢复，应选择ABO血型配型和HLA配型合适的供肾者，并在肾移植后长期使用免疫抑制剂。

三、主要护理问题

1．体液过多　与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留等有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与患者食欲低下、限制饮食中的蛋白质、透析、原发疾病等因素有关。

3．活动无耐力　与心脏病变、贫血、疾病消耗及限制饮食有关。

4．有皮肤完整性受损的危险　与组织水肿和营养不良有关。

5．有感染的危险　与营养不良、贫血、机体抵抗力降低有关。

6．绝望　与病程长、疗效差、治疗费用昂贵、预后不佳有关。

7．潜在并发症　心力衰竭、上消化道出血等。

四、护理措施

1．一般护理：

（1）休息与活动　提供安静的休息环境，根据病情安排休息与活动，能起床活动者，鼓励其适当活动，如室内散步、在他人照顾下自理生活等，以不出现疲劳感、呼吸困难、头晕为度，应避免劳累；病情较重或有严重贫血、心力衰竭者，应绝对卧床休息，告知改变体位应缓慢，防止晕倒，协助做好各项生活护理。

（2）饮食护理　①促进食欲：提供整洁、舒适的进食环境，适当用酸、甜、辣进行调味，以刺激食欲，尽量使食物有良好的感官性状，做到色、香、味俱全，进食前休息片刻，进食宜少量多餐。②优质低蛋白质：当Ccr＜50mL／min时，应限制蛋白质的摄入，根据GFR值调整蛋白质摄入量（表5－2），60%以上的蛋白质应提供富含必需氨基酸的高生物效价优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等；当Ccr＜5mL／min时，需应用EAA疗法；尽量减少摄入植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸较多，且米、面中所含的植物蛋白质也要设法减少，可部分采用麦淀粉作为主食。③保证足够热量：保证足够的热量供给，可减少体内蛋白质的消耗。每天至少供给热量125．6kJ／kg（30kcal／kg），其中30%～40%的热量由脂肪供给，余下由糖类供给。主食以麦淀粉（蛋白含量低）为主，同时应注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物。④控制水、钠的摄入：限制食盐可有效地控制血压，钠盐摄入量控制在3g／d以下；同时应控制液体的摄入，一般按前一天尿量加500mL计算，如尿量超过1000mL／d，且无水肿，则无需严格限制入液量。⑤控制钾和磷的摄入：限制含钾量高的食物摄入，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；由于蛋白质中磷含量较高，所以控制了蛋白质的摄入量也就相应控制了磷的摄入。

表5－2　CRF患者蛋白质摄入量

2．心理护理　以热情、关切的态度接近患者，讲解疾病的有关知识，使他们正确对待疾病，耐心地听其倾诉，使其感受到真诚与温暖，适当安排有意义的活动，引导患者认识自身价值，消除不良情绪。

3．对症护理　①保持皮肤清洁，及时修剪指甲，以防止皮肤瘙痒时抓破皮肤造成感染，必要时按医嘱给予抗组胺类药物和止痒剂，如炉甘石洗剂等；指导患者抬高水肿部位，定时翻身并按摩受压部位，预防压疮。②积极防治感染，病室定期清洁消毒，减少探视，防止交叉感染；透析、导尿、置管等操作，要严格注意无菌，做好口腔护理；如已发生感染，尽快完成细菌培养的标本采集，遵医嘱准确使用高效而无肾毒性的抗生素。

4．用药护理　①静脉输入必需氨基酸时要注意输液速度，若有恶心、呕吐可给予止吐剂，并减慢输液速度；切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。②使用红细胞生成素纠正贫血时，要注意药物副反应，如头痛、高血压和癫痫等，定期复查红细胞和血红蛋白以了解疗效。③使用骨化三醇治疗肾性骨病，要经常监测血钙、血磷浓度，防止内脏、皮下、关节等部位钙化和肾功能恶化。④应用降压药、强心药、抗生素时，注意观察药物的疗效和不良反应。

5．病情观察　①CRF症状和体征的变化：如贫血貌、尿毒症面容、呼气尿臭味、皮肤淤点等，了解意识状态、呼吸的深度和频率、血压是否升高、心律是否规则。②感染的征象：如体温升高、脓痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、血白细胞增高等。③电解质紊乱的征象：有无高钾血症的表现，如脉搏不规律、肌无力、心电图改变等；有无低钙血症的症状，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。④水肿表现：定期测量体重，准确记录液体出入量，观察体液量过多的症状和体征，如短期内体重迅速增加、出现水肿或水肿加重、血压升高、意识改变、心率加快等。⑤实验室指标：如肾功能、血清电解质等。

五、健康教育

1．指导合理安排休息与活动　强调休息的重要性和适当活动的必要性，指出肾功能损害较重时应卧床休息，以利于CFR患者改善肾功能，康复后坚持适度的体育锻炼，以增强机体抵抗力。

2．饮食指导　指导摄取优质低蛋白质和保证足够热量的摄入，避免植物蛋白质食物，有水肿和少尿时，应控制水、钠、钾和磷的摄入；指导患者准确记录每天的尿量，并根据病情合理控制水、钠的摄取，维持出入液量平衡。

3．自我病情监测指导　①指导患者每天定时监测血压，遵医嘱合理用药控制高血压，血压以控制在150／90mmHg以下为宜。②积极预防感染，避免诱发或加重CRF，一旦发生感染应及时治疗，避免使用对肾有毒性的药物。③定期门诊随访和检查尿常规、肾功能、血清电解质等。

（李　春）