第四节 白血病患者的护理
白血病（leukemia）是一类原因未明的造血干细胞克隆性恶性肿瘤。克隆中的白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段；在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，抑制正常造血功能并浸润其他器官和组织。我国白血病发病率为2．76／100000，是儿童和青少年中最常见的恶性肿瘤死亡原因。
1．白血病分类：
（1）根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病分为如下两类。①急性白血病（AL）：细胞分化停滞在早期阶段，骨髓和外周血中多为原始细胞及早期幼稚细胞；起病急，病情发展迅速，自然病程仅为数月。②慢性白血病（CL）：细胞分化停滞在较晚的阶段，骨髓和外周血中多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞；起病缓，病情发展缓慢，自然病程为数年。急性白血病不会转变成慢性白血病，但慢性白血病可发生急性变。
（2）根据受累的主要细胞系列分类 ①急性白血病：分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋，ALL）和急性髓细胞白血病（简称急粒白血病或急粒，AML）。ALL和AML又可分成多种亚型。ALL分为3型：L1型，原始和幼淋巴细胞以小细胞为主（直径小于或等于12μm）；L2型，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主（直径大于12μm）；L3型，同L2型，细胞大小较一致，细胞内有明显空泡，细胞质嗜碱性。AML分为8型：M0型，急性髓细胞白血病微分化型；M1型，急性粒细胞白血病未分化型；M2型，急性粒细胞白血病部分分化型；M3型，急性早幼粒细胞白血病；M4型，急性粒－单核细胞白血病；M5型，急性单核细胞白血病；M6型，急性红白血病；M7型，急性巨核细胞白血病。②慢性白血病：分为慢性髓细胞白血病（简称慢粒白血病或慢粒，CML）、慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋，CLL）和少见类型白血病如毛细胞白血病（HCL）、幼淋巴细胞白血病（PLL）等。
（3）根据外周血白细胞计数，白血病分为如下两类。①白细胞增多性白血病：白细胞计数超过10×109／L。②白细胞不增多性白血病：白细胞计数正常或减少。
2．病因：
（1）病毒感染 研究证明，人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV－Ⅰ）是一种C型逆转录RNA病毒，可引起成人T淋巴细胞白血病或淋巴瘤（ATL）；而EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的发生也有关。
（2）遗传因素 家族性白血病约占白血病的0．7%，单卵孪生子中一人患白血病，另一人患白血病的机会约20%，比双卵孪生子（1／800）高12倍。某些遗传性疾病如先天性愚型，白血病发病率高达50／100000，是正常人的20倍；此外，先天性再障等，也较易发生白血病。尽管遗传因素和白血病的发病有某种联系，但白血病不是遗传性疾病。
（3）物理因素 X射线、γ射线、中子射线及电磁场等，致白血病作用已经肯定，其作用与放射剂量大小及辐射部位有关，一次较大剂量或多次小剂量照射均可引起白血病。如日本广岛、长崎遭受原子弹爆炸后，幸存者中白血病的发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。10岁以下的儿童和50岁的中老年人是最易受到影响的危险人群。
（4）化学因素 苯的致白血病作用已经肯定，主要引起急性粒细胞白血病和红白血病；抗癌药中的烷化剂和细胞毒药物可致继发性白血病也较肯定，乳腺癌、卵巢癌和肺癌化疗后也易发生继发性白血病；乙双吗啉、氯霉素、保泰松等，也可能有致白血病作用。
（5）其他血液病 慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症和真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病，最终可能发展成急性白血病，特别是急性非淋巴细胞白血病。
3．发病机制 各种与白血病发生有关的因素，可促使遗传基因发生突变或染色体畸变形成白血病细胞株，加之机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病。
Ⅰ 急性白血病患者的护理
急性白血病（acute leukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。其特点是骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，而正常造血受到抑制。
一、护理评估
（一）健康史
评估有无病毒感染史，有无放射性物质或化学毒物接触史，是否用过细胞毒类药物，询问家族中有无类似患者、既往是否患过其他血液病等，对再入院者，了解原有的化疗方案和用药效果等。
（二）临床表现
多数起病急骤，常突然高热或有明显出血倾向。也可缓慢起病，出现进行性疲乏、苍白、低热、轻微出血等。主要临床表现有贫血、发热、出血及白血病细胞浸润的表现。
1．贫血 常为首发症状，随病情发展呈进行性加重，未经治疗，贫血难以改观。贫血的主要原因是红细胞生成减少，其次为无效红细胞生成、溶血和出血等。
2．发热 发热是多数患者早期的常见症状，发热程度不等，热型不定。发热的主要原因是白血病核蛋白代谢亢进，但体温超过38．5℃常提示继发感染。感染以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，其次为肺部感染和肛门周围感染，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等；其他病原体有革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌等，真菌如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等（与长期使用抗生素、糖皮质激素、细胞毒类化学药物有关），病毒如带状疱疹病毒等。感染的主要原因是成熟粒细胞缺乏，其次为机体免疫力低下。严重感染是白血病患者的主要死亡原因。
3．出血 患者在病程中都有不同程度的出血，出血部位遍及全身，以皮肤淤点、淤斑和鼻出血、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血较为常见。眼底出血是颅内出血的先兆，若出现头痛、呕吐、视物模糊、呼吸急促、瞳孔不对称、意识障碍甚至昏迷，提示颅内出血，颅内出血是白血病患者主要死亡原因之一。出血最主要的原因是正常血小板减少，其次是弥散性血管内凝血（DIC）、白血病细胞浸润和感染毒素对血管的损伤等。急性早幼粒细胞白血病者易并发DIC，DIC是急性白血病中出血倾向最为明显的一种类型。
4．白血病细胞增殖浸润的表现 ①肝、脾和淋巴结大：肝、脾多为轻到中度肿大、无压痛；浅表淋巴结轻度肿大，无触痛和粘连，多见于急性淋巴细胞白血病。②骨和四肢关节疼痛：常见于儿童，胸骨下端局部压痛是白血病患者特有的表现，常提示骨髓腔内白血病细胞过度增生。③中枢神经系统白血病（CNSL）：指白血病细胞浸润脑膜或中枢神经系统，由于化疗药物不易通过血－脑屏障，使隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，从而导致CNSL。CNSL常发生在白血病缓解期，以急性淋巴细胞白血病最常见，儿童多发，是白血病髓外复发的主要根源。主要表现为头痛、呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，但不发热。④其他：皮肤黏膜浸润，表现为皮肤蓝灰色斑丘疹、皮下结节、结节性红斑，牙龈肿胀、牙龈炎、口腔溃疡及白斑等；眼部浸润，表现为眼眶肿块形成、眼球突出，甚至失明（绿色瘤）；睾丸浸润，表现为睾丸一侧性无痛性肿大，多见于急性淋巴细胞白血病化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。
5．心理状态 白血病是血液系统的恶性肿瘤，明确诊断后患者会产生沉重的心理包袱，治疗效果欠佳时会感到死亡的威胁，易出现忧心忡忡、惊恐不安、悲观失望、愤怒和绝望心理，因保护性隔离又会出现孤独感，药物的毒副反应，会导致拒绝或恐惧治疗。
（三）辅助检查
1．血常规检查 多数患者白细胞计数增多，常达（10～50）×109／L，原始和早幼白细胞明显增多高达30%～90%；部分患者白细胞计数正常或减少（白细胞计数低于5×109／L）。此外，可有不同程度的正细胞正色素性贫血，约50%的患者血小板计数低于60×109／L，晚期患者血小板往往极度减少。
2．骨髓检查 骨髓穿刺检查是诊断急性白血病的重要依据和必做项目，对指导治疗、判断疗效、估计预后等有重大意义。多数患者的骨髓增生明显活跃至极度活跃，以原始细胞和（或）幼稚细胞为主，使正常粒系、红系和巨核细胞系均明显减少；少数患者骨髓呈增生低下。不论骨髓是否增生，只要原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，就可做出急性白血病的诊断。奥尔（Auer）小体仅见于急性粒细胞白血病，有独立诊断意义。
3．细胞化学染色 常用过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及碱性磷酸酶测定等方法，主要用于鉴别急性淋巴细胞、急性粒细胞及急性单核细胞白血病。
4．免疫学检查 根据白血病细胞免疫学标志，区分急淋与急非淋及其各自的亚型。
5．染色体和基因检查 急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变，并与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。
6．其他 化疗期间，由于大量细胞破坏，白血病患者血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄量均增加；出现CNSL时，脑脊液压力增高，脑脊液中白细胞计数增多，蛋白质增多，葡萄糖定量减少，涂片可找到白血病细胞；急性单核细胞白血病患者血清和尿中溶菌酶活性增高，而急淋白血病反而降低。
（四）治疗要点
1．化学治疗 这是最重要的和首先采用的治疗方法。目的是尽可能多地消灭白血病细胞群、控制其大量增殖，以解除白血病细胞浸润引起的各种临床表现，为正常造血功能恢复提供有利条件。常用化疗药物见表6－5。
表6－5 急性白血病常用化疗药物
续表
（1）化疗原则 早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。①白血病细胞克隆越少，浸润程度越轻，化疗效果越明显，预后越好，故要尽早化疗。②充足的药量、充分的化疗时间是白血病患者得到完全缓解的基础。③肿瘤组织主要由增殖细胞群、静止细胞群（G0期细胞）和无增殖能力细胞群三种细胞群组成，肿瘤组织中增殖细胞群比较多，所以肿瘤组织增长十分迅速，肿瘤增长越迅速，对化疗药物越敏感；G0期细胞对化疗药物不敏感，只有进入增殖周期进行增殖，才对化疗药敏感；无增殖能力细胞群将老化死亡。增殖周期分为4期：G1期为S期的DNA合成做准备；S期进行DNA的复制，RNA和蛋白质的合成；G2期继续合成RNA和蛋白质；M期一部分细胞进入增殖周期进一步增殖，另一部分细胞储备于G0期。不同种类的药物作用于肿瘤细胞不同周期（图6－6），采用联合化疗可提高治疗效果，每一疗程结束后，应间歇2～3周再进入第二疗程，使难以被化疗药杀灭的G0期细胞在化疗间歇期进入增殖周期而提高化疗效果。白血病细胞恢复慢于正常造血的恢复，适当的间歇时间有利于正常造血功能恢复。
图6－6 肿瘤细胞增殖周期与联合化疗示意图
（2）分阶段化疗 ①诱导缓解阶段：从化疗开始到完全缓解（CR）的阶段，即迅速杀灭白血病细胞使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血常规检查可见白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓检查可见相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和小于5%。患者是否能获得完全缓解是急性白血病治疗成败的关键。采用联合化疗方案：急淋首选VP（长春新碱加泼尼松）方案，疗效不佳时改用DVP（VP加柔红霉素）方案或VLP（VP加门冬酰胺酶）方案或DVLP（4种药物同时使用）方案；急非淋常用DA（柔红霉素加阿糖胞苷）方案或用HA（三尖杉酯碱及阿糖胞苷）方案。维A酸是维生素A的衍生物，全反式甲酸（ARTA）对白血病细胞有诱导分化作用，可使急性早幼粒白血病诱导缓解，缓解率达85．3%，缓解期宜与其他药物联合化疗或交替维持效果较好。化疗强调个性化，应根据患者的年龄、血常规检查结果、骨髓检查结果、有无基础疾病以及对药物的反应等，选择合理的化疗方案和调整剂量。急非淋白血病总的缓解率不如急淋白血病。②缓解后（巩固强化）治疗阶段：目的是进一步消灭体内残存的白血病细胞，延长无病生存期和争取治愈。由于急性白血病患者达到完全缓解后，体内仍有108～109的白血病细胞，而且骨髓外的某个部位有白血病细胞浸润，是疾病复发的根源，应尽早进行缓解后治疗（一般在诱导缓解结束2周后进行）。具体方法：用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物，每月强化治疗1次，急淋白血病共计治疗时间3～4年，急非淋白血病共计治疗时间1～2年，以后随访。
（3）化疗副作用 ①骨髓抑制：最严重的不良反应，多种化疗药物可破坏人体网状内皮系统，抑制骨髓制造红细胞、白细胞、血小板，白细胞计数小于3．0×109／L、血小板计数小于80×109／L时，需暂停化疗。②胃肠道反应：最常见的不良反应，表现为厌食、恶心、呕吐等，部分患者有腹痛、腹泻。③口腔炎：多于化疗1周后出现。④毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。⑤尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。⑥其他毒性反应：多数化疗药物对肝肾功能有影响；柔红霉素、氮芥、阿霉素、高三尖杉酯碱等对心脏影响比较大；环磷酰胺易导致出血性膀胱炎；甲氨蝶呤常引起口腔溃疡；长春新碱可引起末梢神经炎；左旋门冬酰胺酶可导致变态反应。
2．对症治疗 病情较重的患者须卧床休息，安置在单间、隔离病室或无菌层流室进行治疗。①控制感染：根据药敏试验选择敏感的抗生素治疗，如头孢菌素类、氨基糖苷类等。伴有粒细胞缺乏症，可输注浓缩粒细胞，应用升高白细胞药物、激素、粒细胞集落刺激因子以提升正常白细胞，常用升高白细胞药物有利血生、鲨肝醇等，作用较差，尤其对严重白细胞减少者多无明显效果；激素类升高白细胞药物有糖皮质激素、去氢甲基睾丸素等，副作用较大；粒细胞集落刺激因子（G－CSF）或粒－单集落刺激因子（GM－CSF），作用于骨髓中粒细胞系的造血干细胞，促进其分化和增殖，加速成熟中性粒细胞的生成，增强成熟中性粒细胞的功能，升白细胞效果明显，但要避免化疗开始前或与化疗同时使用该药。②控制出血：轻度出血可使用各种止血药，血小板计数小于20×109／L或出血严重者，应输浓缩血小板悬液或新鲜血，保持血小板计数大于20×109／L。③纠正贫血：严重贫血可输浓缩红细胞或全血、供氧，积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。④预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞破坏，可产生尿酸性肾结石，甚至导致肾衰竭，鼓励患者多饮水，碱化尿液，给予别嘌呤醇等抑制尿酸合成的药物。⑤紧急处理高白细胞血症：白细胞大于100×109／L时，应采用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，进行联合化疗，同时需预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等。
3．中枢神经系统白血病治疗 防治中枢神经系统白血病是减少白血病复发的关键。通常在白血病缓解后预防性鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷，每次5～10mg，加地塞米松5～10mg，每周2次，共3周；同时做头颅和脊髓放射治疗。
4．睾丸白血病治疗 药物对睾丸白血病疗效不佳，必须放射治疗，采用两侧睾丸同时进行放射治疗。
5．造血干细胞移植 植入正常人的骨髓或外周血干细胞，是治愈急性白血病最有希望的疗法，可使患者恢复正常造血功能。移植的最佳时间是急性白血病第1次完全缓解时进行，患者年龄以50岁以下最为理想。骨髓最佳捐赠者为同卵双胞胎，其次为同胞兄弟姐妹，再次为亲生父母。
6．老年急性白血病的治疗 老年患者或过度虚弱的患者对化疗的耐受性较差，常规化疗方案中剂量应减少，过度虚弱者无法接受联合化疗，宜采用小剂量阿糖胞苷（或高三尖杉酯碱）静脉滴注治疗，直至缓解。
二、主要护理问题
1．有感染的危险 与白血病细胞大量增生和化疗致成熟白细胞数量减少、质量异常，以及免疫力下降有关。
2．活动无耐力 与贫血、发热、化疗有关。
3．组织完整性受损 与血小板过低致皮肤黏膜出血有关。
4．体温过高 与继发感染及白细胞核蛋白代谢亢进有关。
5．疼痛（全身骨骼痛） 与白血病细胞浸润骨骼有关。
6．预感性悲哀 与患急性白血病和感受到死亡威胁有关。
7．知识缺乏 缺乏急性白血病的防治知识。
8．潜在并发症 如化疗药物不良反应、中枢神经系统白血病、睾丸白血病等。
三、护理措施
1．一般护理：
（1）休息和活动 注意休息和适量运动，有贫血、感染、明显出血倾向、化疗期间，应绝对卧床休息，协助患者洗漱、进餐、大小便等，以防止病情加重。缓解期患者应增加休息时间，保证睡眠，适量活动，减少体力消耗。
（2）饮食护理 保证营养供给对患者能否坚持化疗及疾病预后有着十分重要的意义，化疗期间患者消耗大、食欲差，应给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的清淡饮食，少量多餐，多食新鲜蔬菜与水果，不断改变饮食种类，改善烹饪方法，以增进食欲；多饮水，饮水量在2000mL／d以上，促进尿酸排泄，防止尿酸性肾病；消化道出血时，暂禁食或进少量流质饮食，必要时遵医嘱给予鼻饲或静脉高营养等，以保证热量需要。
2．心理护理 ①建立良好的护患关系，加强沟通，创造一个安全、信任的环境；建立社会支持网，家属和亲友的关爱可帮助患者增强战胜疾病的信心。②根据不同时期患者的心理反应进行针对性护理：确立诊断初期，暂不如实告知疾病的诊断；患者知晓病情后，给予关怀、支持和疏导，帮助接受疾病的事实，增强战胜疾病的信心；化疗期间，解释化疗的重要性、必要性及可能出现的不良反应，鼓励患者坚持完成化疗；病情恶化时，应采取保护性医疗制度，不应将全部真相告诉患者。
3．防治感染的护理 ①保持环境清洁：开窗通风，保证室内空气新鲜，进行空气和地面消毒，如使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、0．1%过氧乙酸喷雾消毒以及1%的84溶液擦洗家具、拖地；尽量不去公共场所，避免交叉感染。②保护性隔离：化疗药既可杀伤白血病细胞，又可使正常白细胞受到伤害，并损伤机体免疫功能，患者在化疗期间很容易发生感染，尤其是化疗7～14d，要特别注意严防感染。当成熟粒细胞计数小于或等于0．5×109／L或成熟白细胞计数小于或等于1×109／L时，安置患者住层流帐、层流室，无条件时住单人病房实施保护性隔离；接触患者时一律戴口罩。③遵医嘱给药：化疗前配合根除局灶性感染，化疗时给予肠道不吸收的抗生素，有感染征象时做血液、咽部、尿液、粪便和伤口分泌物的培养，遵医嘱合理使用抗生素、升高白细胞药物、新鲜血，加强抗感染效果。④预防口腔感染：指导患者餐前、餐后、睡前、睡后漱口，常用漱口液有冷开水、生理盐水、氯已定等。⑤预防皮肤感染：勤沐浴、勤擦洗，及时更换、清洗、消毒衣被，保持皮肤清洁卫生；避免损伤患者皮肤，如穿刺、搔抓、挤压皮肤等；做好会阴清洁护理，睡前便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，防止肛周感染；女性患者应每天冲洗会阴部。⑥预防呼吸道感染：协助卧床患者翻身、叩背，指导患者有效咳嗽、深呼吸等。
4．防治出血的护理 ①血小板计数小于50×109／L时，应注意患者有无出血征象，避免肌内注射和进食生硬食物，防止磕碰，限制活动。②血小板计数小于20×109／L或突然视物不清时，绝对卧床休息，避免头部剧烈活动，以防颅内出血。③发热时禁止乙醇擦浴降温，以免局部血管扩张，加重出血；慎用解热镇痛药退热，以免影响凝血功能。④严重出血时，遵医嘱输新鲜血或输浓缩血小板，输注浓缩血小板时，采用有滤网的标准输血器尽快输入，输注前和输注过程中轻轻振荡血袋，使血小板悬起，防止血小板凝集。⑤并发弥散性血管内凝血时，准确执行医嘱，迅速给予肝素持续静脉滴注，密切观察出血病情，如出血加重，常提示肝素过量，应及时报告医生，按医嘱停用肝素、并用鱼精蛋白中和。
5．贫血护理 轻度贫血适当活动；重度贫血卧床休息，吸氧，遵医嘱输全血或浓缩红细胞，使血红蛋白上升至80g／L以上，输注时要控制输注速度，以免心脏负荷过重。
6．化疗护理：
（1）配制化疗药物的注意事项 仔细阅读用药说明，严格按医嘱用药；注意用药顺序，反复核对药物剂量、时间，尤其注意按规定的先后顺序用药。作用于细胞周期的特异性药物，常有顺序依赖性，即同样药物、同一剂量，按不同顺序应用时，其疗效和（或）毒性作用是不一样的。
（2）注意自我防护 最好戴手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内，以防接触或吸入化疗药后对工作人员身体造成危害。
（3）保证静脉输液 ①正确选择静脉，应从远心端血管开始选用，远离关节部位，左右交替，避免最细的静脉，以防药液外渗。②静脉穿刺要一针见血，止血带绑扎时间不宜过长，不拍打静脉，不挤压皮肤，以免皮下出血。③化疗药物不宜与其他药物配伍，先用生理盐水或5%葡萄糖注射液静脉推注，确保无外渗后，固定好血管，将配制的新鲜药液点滴或换注射器将药液注入，推注过程中要反复试抽回血，检查针头是否在血管内，静脉推注速度要慢（20mL／2～3min），以减轻对血管壁的刺激，推注完毕后，再换注射器推注生理盐水或5%葡萄糖溶液，以免药液刺激血管和浪费药液；拔针后局部用干棉球加压数分钟止血。④静脉输液过程中，严密观察输液是否通畅，静脉推药过程中要反复试抽回血，注意有无局部肿胀和疼痛，以确保药液输入静脉，不发生外渗。⑤药液外渗时，立即停止输注或推注，保留针头，针对化疗药物种类注入相应解毒剂后再拔针，同时皮下注入解毒剂、局部涂抹氢化可的松、冰敷24h，或用0．5%普鲁卡因局部封闭；局部苍白或紫红，用0．25%酚妥拉明皮下浸润封闭，抬高患肢，必要时，2～4h后重复封闭1次。⑤静脉炎的护理：应用化疗药物后，如出现沿静脉血管的条索状红斑、触之有硬结、压痛和温度较高，提示静脉炎，该血管禁止静脉注射，局部避免受压、采用紫外线照射，鼓励肢体运动，以促进血液循环。
（4）不良反应的护理 ①骨髓抑制护理：多种化疗药物可引起骨髓抑制，应定期做血常规检查，每次疗程结束配合做骨髓检查，以观察疗效及骨髓受抑制情况；化疗结束后2周内，加强预防感染和出血的措施，做各种治疗及护理时，严格按无菌技术操作。②胃肠道反应护理：多数化疗药物可引起恶心、呕吐、食欲不振等不良反应，反应程度和持续时间与药物种类及剂量有关，同时也与患者个体差异有关。控制化疗药物的给药速度，以减轻胃肠道反应；提供清淡可口、易消化的饮食，少量多餐，进食时间安排在化疗前、后1h；胃肠道反应明显时化疗前30min用止吐药，必要时6～8h重复给药；若呕吐频繁，应注意观察有无水、电解质紊乱，记录24h液体出入量。③口腔护理：每天观察患者口腔黏膜变化，避免进食对口腔黏膜有刺激或可能引起创伤的食物，如辛辣、带刺或有碎骨头的食物，指导进餐前后、睡前用冷开水或1∶2000洗必泰液漱口，发生口腔溃疡时，用0．5%普鲁卡因含漱，减轻疼痛；使用广谱抗生素时随时监测口腔pH值变化，pH值降低时易致真菌感染，表现为口腔有难以剥离的白膜，痰呈拉丝状等，选用3%碳酸氢钠溶液进行口腔护理，抑制真菌生长；pH值升高时易发生细菌感染，给予2%的硼酸溶液漱口；溃疡局部可涂抹金霉素甘油，疼痛剧烈影响进食时用2%利多卡因含漱以减轻疼痛；必要时进行口腔分泌物细菌培养及药敏试验指导用药。④出血性膀胱炎的护理：应用环磷酰胺时，每天补水量应在4000mL以上，以稀释尿中药物浓度，防止发生出血性膀胱炎。⑤心肌损害护理：柔红霉素、阿霉素、三尖杉酯碱等药物可引起心肌损害，静脉输液速度应缓慢，滴速小于40滴／分，注意观察心律和心率，定时做心电图检测，以便及时发现心肌损害表现，报告医生处理。⑥末梢神经炎护理：长春新碱常可引起末梢神经炎，应叮嘱患者拿物体要小心，不拿过热、过冷的物体，不用热水袋暖手，以免烫伤。⑦脱发及高尿酸护理：脱发是可逆的，停药后1～2个月头发开始再生，预防脱发可用减少局部血运的方法，如头皮止血带、冰帽局部降温，以减轻药物对毛囊的损害；鼓励高尿酸患者多饮水，饮水量为2000～3000mL／d，碱化尿液促使尿酸排出，应用别嘌呤醇抑制尿酸生成。
7．鞘内注射的护理 鞘内注射化疗药物时，药液推注速度要慢，注射完毕后必须去枕平卧4～6h，注意观察有无头痛、发热等症状发生。
8．病情观察 注意生命体征的变化，观察并记录体温变化及热型，注意有无口腔、咽喉、肺部等感染征象，皮肤黏膜有无出血斑点，有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、意识障碍等颅内出血的表现，注意浅表淋巴结、肝脾的大小，有无骨、关节疼痛等；了解化验检查结果，密切观察血常规检查、骨髓检查情况。发现异常，及时报告医师，配合抢救和护理。
四、健康教育
1．指导建立良好的生活方式，保持乐观的情绪和规律的生活，摄取高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物，避免辛辣刺激性饮食，戒烟酒，多饮水，多食蔬菜、水果，保证充足的休息和睡眠，适当加强健身活动，如散步、打太极拳等，以提高机体抵抗力，保证化疗顺利完成。
2．指导患者避免接触对骨髓造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，亚硝胺类物质，染发剂、油漆等含苯物质，及保泰松、氯霉素等药物；积极预防感染，避免受凉，少去人群拥挤的地方，以免交叉感染；注意防止出血，剪短指甲，避免抓搔而损伤皮肤，沐浴时水温以37～40℃为宜，水温过高可使血管扩张，加重皮下出血，勿用牙签剔牙，刷牙用软毛刷，勿用手挖鼻，空气干燥时可用薄荷油滴鼻腔，以免结痂。
3．向患者说明白血病虽然是造血系统恶性疾病，但目前联合化疗的效果较好，但在缓解后仍应坚持定期巩固强化治疗，以延长急性白血病的缓解期和生存期。加强定期随访，每月全面体检1次，做血常规和血小板计数检查，必要时做骨髓检查，发现出血、发热及骨、关节疼痛，要及时到医院检查。
4．指出异基因造血干细胞移植是当前治愈白血病最有希望的疗法，鼓励患者及家属应积极争取和配合。
Ⅱ 慢性髓细胞白血病患者的护理
慢性髓细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）简称慢粒白血病或慢粒，是一种起源于多能干细胞的肿瘤增生性疾病，是最常见的慢性白血病。慢粒占白血病总数的20%～30%、慢性白血病的90%，各年龄均可发病，中年最多见，男性多于女性。病程较缓慢，经历慢性期、加速期和急变期，常因慢粒急性变而死亡，慢粒经化疗后50%存活期为3～4年，5年存活率25%～50%，个别可生存10～20年。
一、病因和发病机制
反复小剂量接触或一次大剂量接触苯及放射线照射是比较肯定的病因，其次可能与遗传有关。
二、护理评估
（一）健康史
评估有无反复小剂量接触或一次大剂量接触苯、放射线、低频电磁场，有无化学物质接触史，是否用过细胞毒性药物，询问家族中有无类似疾病的患者。
（二）临床表现
1．症状及体征 起病缓慢，早期多无自觉症状，常在健康体检或因其他疾病就医时发现血常规检查结果异常或脾大而确诊。整个病程分三期。
（1）慢性期 ①有乏力、消瘦、低热、多汗、盗汗、体重下降等代谢亢进症状。②脾大为最常见最显著的体征，可占满全腹，甚至达盆腔，质地坚实、平滑，无压痛（脾梗死时压痛明显），经治疗病情缓解后缩小，可因病情进展而增大；肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无变化。③部分患者有胸骨下段压痛，这是本病重要的体征。④白细胞极度增高时（白细胞计数大于200×109／L）可发生“白细胞淤滞症”，表现为呼吸困难、反应迟钝、语言不清及颅内出血等。此期可持续1～4年。
（2）加速期 发病1～4年后，约70%慢粒患者进入加速期，表现为高热、虚弱、进行性体重下降、脾迅速肿大、骨关节疼痛，并逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。此期可维持数月到数年。
（3）急变期 加速期经几个月到1～2年，约70%的患者进入急变期，出现慢粒终末期的表现，临床表现与急性白血病相似，疗效及预后极差，几乎无生还可能，多数患者于几周或几个月内死亡。
2．并发症 脾梗死、尿酸性肾病。
3．心理状态 因慢粒病情反复、治疗效果欠佳和担心发生急性变，患者及家属常会产生紧张、焦虑和揣测不安的心态。
（三）辅助检查
1．慢性期 ①血常规检查：白细胞升高是本病的主要特征，白细胞计数大于20×109／L，半数患者可大于100×109／L；中性粒细胞显著增多，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，原始粒细胞、早幼粒细胞不足5%；晚期血小板和血红蛋白明显减少。②骨髓检查：骨髓增生明显至极度活跃，中性粒细胞中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多，原始粒细胞不足10%。③染色体检查：90%以上患者可发现Ph染色体。④血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高，与化疗后大量白细胞破坏有关；血清维生素B12浓度及维生素B12结合力往往显著增加，与粒细胞中有维生素B12结合蛋白有关。
2．加速期 ①外周血或骨髓原粒细胞达到或超过10%；外周血嗜碱性粒细胞超过20%；不明原因的血小板进行性减少或增加。②除Ph染色体外，又出现其他染色体异常。③粒－单细胞集簇增加，而集落减少。④骨髓活检显示胶原纤维显著增生。
3．急性变 ①血常规检查：原粒细胞和早幼粒细胞超过30%。②骨髓检查：原粒细胞超过20%，原粒细胞和早幼粒细胞超过50%。③髓外有原粒细胞浸润。
（四）治疗要点
1．化学治疗 ①羟基脲：目前治疗慢粒的首选化疗药物。起效快，但持续时间短，用药后2～3d白细胞下降，停药后很快回升。②白消安（马利兰）：起效比羟基脲慢，但持续时间长，用药2～3周后白细胞开始减少，停药后白细胞减少可持续2～4周。③其他药物：高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、靛玉红、美法仑、环磷酰胺及其他联合化疗方案亦有效。
2．α－干扰素 与羟基脲或小剂量阿糖胞苷联合应用，可提高疗效。
3．慢粒急变治疗 按急性白血病进行化疗。
4．异基因造血干细胞移植 这是根治性标准治疗方法，宜在慢性期血常规检查指标和体征控制后尽早进行。
5．其他治疗 ①白细胞淤滞症：采用血细胞分离机分离去除白细胞、服用羟基脲，同时口服碳酸氢钠碱化尿液和鼓励患者多饮水，保证每天尿量在2000mL以上。②明显脾肿大：化疗效果不佳时，可采用脾区放射治疗。
三、主要护理问题
1．疼痛（脾区痛） 与脾大、脾梗死有关。
2．有感染的危险 与低免疫球蛋白血症、成熟粒细胞数量减少有关。
3．活动无耐力 与虚弱或贫血有关。
4．潜在并发症 化疗不良反应、尿酸性肾病等。
四、护理措施
1．一般护理 ①安置患者于安静、舒适的环境中，治疗期间尽量卧床休息，减少活动；脾大明显引起左上腹不适时，指导患者取左侧卧位，以免因牵拉巨脾造成不适，尽量避免弯腰和撞击腹部，防止脾破裂。②给予高蛋白质、高维生素食物，以保证足够的营养，指导患者少量多次进餐、饮水，以减轻腹胀。
2．心理护理 热情对待患者，理解患者及家属的心理变化，向他们介绍治疗方法及其他治疗成功的病例，增强治疗的信心。
3．尿酸性肾病的护理 当外周血白细胞计数高于50×109／L时，应警惕尿酸性肾病的发生，叮嘱患者多饮水，保证每天尿量在1500mL以上，以利于尿酸及其他代谢产物的稀释和排泄，同时按医嘱给予口服碳酸氢钠以碱化尿液，给予口服别嘌呤醇以抑制尿酸形成。
4．用药护理 ①羟基脲的主要不良反应是骨髓抑制，化疗期间，须密切监测白细胞计数和血小板计数等，以便及时调整药物剂量，防止骨髓过分抑制，预防感染和出血。②环磷酰胺除可引起骨髓抑制外，还常引起出血性膀胱炎，用药期间应注意观察有无血尿，并鼓励患者多饮水。
5．病情观察 每天测量脾的大小、质地，检查有无压痛并做好记录，密切注意有无脾栓塞或脾破裂的发生，脾栓塞或脾破裂时表现为突感脾区剧痛、发热、多汗甚至休克，脾区有明显触痛、拒按、脾脏进行性肿大，甚至出现血性腹水。
五、健康教育
1．帮助患者建立良好的生活方式，病情缓解后可以工作或学习，但不能过劳，要保证休息和睡眠，保持情绪稳定；家属和亲友应给予精神、物质等多方面的支持。
2．讲解饮食调理的重要性，告知患者因体内白血病细胞数量较多、基础代谢增加，每天所需热量也应增加，应摄取高热量、高蛋白质、高维生素、易消化吸收和易氧化分解的食物，以补充消耗的热量，减少体内蛋白质过度分解。
3．告诉患者及家属本病缓解时体内仍然存在白血病细胞，应按时服药和加强自我护理，延长缓解时间；定期门诊复查，出现贫血、出血加重、发热、脾明显增大时，要立即去医院诊治，以及时发现急性变。
Ⅲ 慢性淋巴细胞白血病患者的护理
慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia）简称慢淋，是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。此类淋巴细胞在形态上类似于成熟的细胞，但在免疫学上是一种不成熟的功能不全的细胞，绝大多数起源于B细胞，T细胞型极少。发病率低，占白血病总数的5%以下，发病年龄多在50岁以上，男性略多于女性。
一、病因和发病机制
反复小剂量接触或一次大剂量接触低频电磁场可能和慢淋发病有关，其次与遗传有关。
二、护理评估
（一）健康史
评估有无放射性或化学性物质接触史，询问职业及周围环境情况，了解家族中有无类似疾病的患者。
（二）临床表现
1．症状及体征 起病十分缓慢，多无自觉症状，常在其他疾病就诊时发现和确诊。①早期仅感乏力，后期有食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血、皮肤黏膜紫癜等表现。②淋巴结肿大常为首发症状，也是最常见的特征性体征，肿大的淋巴结质地中等、无压痛、可移动，常累及颈部、腋部、腹股沟等处。③50%～70%患者有轻至中等程度肝、脾肿大。④由于免疫功能减退，晚期易发生贫血、出血和感染，尤以呼吸道感染多见。⑤病程可长达10余年，主要死亡原因是骨髓衰竭导致的严重贫血、出血或感染。
2．分期和分区 ①分期：A期，少于3个区域的淋巴组织肿大，中数存活期超过7年；B期，有3个或3个以上区域的淋巴组织肿大，中数存活期少于5年；C期，与B期相同，此外，还有贫血、血小板减少，中数存活期少于2年。②区域划分：不论一侧还是双侧，颈、腋、腹股沟淋巴结都分别为1个区域，肝、脾各为1个区域，共5个区域。
3．并发症 出血、感染。
4．心理状态 患者多为老年人，早期情况良好，不易发现，后期独立生活能力下降，常有抑郁、悲观失望心理，甚至拒绝治疗。
（三）辅助检查
1．血常规检查 白细胞计数多在（10～200）×109／L之间，淋巴细胞占50%以上，晚期可达90%，以类似成熟的小淋巴细胞增多为主；晚期血红蛋白、血小板减少。
2．骨髓检查 有助于确诊，骨髓增生明显活跃，淋巴细胞达到或超过40%，以成熟淋巴细胞为主，原始淋巴细胞少见；红系、粒系及巨核细胞系均减少。
3．其他 ①约50%患者染色体数目及结构异常，多为12、13、14号染色体异常。②免疫学检查，绝大多数患者血清蛋白含量降低，抗人球蛋白试验阳性。③淋巴结活检，可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润。
（四）治疗要点
1．化学治疗 一般A期患者无需治疗，定期复查即可；B、C期患者应予以化疗。慢淋细胞绝大多数处于G0期，选用细胞周期非特异性化疗药为佳，苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物，氟达拉滨干扰腺苷代谢，与环磷酰胺联合化疗适用于复发难治性慢淋。
2．放射治疗 主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者或化疗后淋巴结、脾缩小不佳者，采取局部放射治疗。
3．并发症防治 积极抗感染，反复感染者可注射丙种球蛋白；对于自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜，可用较大剂量肾上腺糖皮质激素治疗，疗效不佳，且脾大明显时可行脾切除。
4．造血干细胞移植 在缓解期，采用自体干细胞移植治疗，可获得较理想的效果。
三、主要护理问题
1．有感染的危险 与低免疫球蛋白血症、成熟粒细胞数量减少有关。
2．活动无耐力 与贫血有关。
3．潜在并发症 自身免疫性贫血、出血、继发感染等。
四、护理措施
1．一般护理 ①安置患者于安静、舒适的环境中卧床休息，给予高蛋白质、高维生素食物，以保证足够的营养。鼓励患者多饮水，保证尿量在1500mL／d以上，以利于尿酸、化疗药降解产物的稀释和排泄，减轻药物不良反应。
2．用药护理 苯丁酸氮芥的主要不良反应是骨髓抑制，化疗期间，须每周检查白细胞计数和血小板计数等，以便及时调整药物剂量，防止骨髓过分抑制；氟达拉滨的主要不良反应是神经毒性、骨髓抑制和自身免疫反应，须密切观察。
3．病情观察 注意观察有无继发感染和自身免疫性溶血性贫血表现，以便及时报告医生处理。
五、健康教育
1．向患者及家属介绍慢淋的相关知识，指导建立良好的生活习惯，适当运动，保证充分的休息和睡眠。
2．提供高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，鼓励患者摄食，以提高机体抗病能力。
3．强调按医嘱积极正规治疗的重要性，坚持用药和注意观察药物不良反应；指导加强自我病情监护，定期医院复查，出现发热、出血等征象应及时就医。
（李 君）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
