淋巴瘤患者的护理

第五节　淋巴瘤患者的护理

淋巴瘤（lymphoma）是起源于淋巴结和其他部位淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关。我国的发病情况是男性高于女性，城市高于农村，发病年龄以20～40岁居多，死亡率为1．5／100000，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11～13位。

淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non－Hodgkin lymphoma，NHL）两大类，以NHL占多数。霍奇金淋巴瘤多见于青年，儿童少见，非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组的人群，但随年龄增长而发病增多。

一、病因和发病机制

1．病因：

（1）病毒　病毒感染与淋巴瘤的发生密切相关。研究表明，EB病毒可能是淋巴瘤的病因，这类患者80%以上血清中EB病毒抗体滴定度明显增高，而非淋巴瘤者滴定度增高者仅占14%。

（2）免疫功能低下　宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性，近年发现遗传性或获得性免疫缺陷伴发淋巴瘤者较多，如NHL在艾滋病、干燥综合征、器官移植后长期应用免疫抑制剂等患者中，发病率增高。由于免疫缺陷、反复感染、异体器官移植以及淋巴细胞对宿主的抗原刺激等，均可引起淋巴组织的增殖反应，由于T抑制细胞缺失或功能障碍，机体缺少自动调节的反馈控制，淋巴组织无限增殖，最终导致淋巴瘤的发生。

（3）幽门螺杆菌感染　胃黏膜淋巴瘤是一种与B细胞黏膜相关的淋巴样组织淋巴瘤，幽门螺杆菌抗原的存在与其发病有密切关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。

2．病理　淋巴瘤可发生在身体任何部位，以淋巴结和结外淋巴组织如扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。①霍奇金淋巴瘤：分为淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型四种类型，我国以混合细胞型最常见，其次为结节硬化型，其他两种类型较少见，预后最差的是淋巴细胞消减型。②非霍奇金淋巴瘤：分为低度恶性、中度恶性、高度恶性及其他四种类型。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无反复病毒感染史，有无遗传性或获得性免疫缺陷疾病，了解是否长期接受免疫抑制剂的治疗等。

（二）临床表现

1．霍奇金淋巴瘤　①淋巴结肿大：多数以无痛性、进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，其次是颌下、腋下、腹股沟等处的淋巴结肿大，肿大的淋巴结相互粘连融合成块，质硬无压痛。②压迫症状：深部淋巴结肿大可引起压迫邻近器官的症状，如纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水。③全身症状：30%～40%的患者以不明原因的持续或周期性发热为主要起病症状，发热后常有盗汗、疲乏及消瘦。④皮肤瘙痒：霍奇金淋巴瘤较特异的表现，局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的患者，年轻女性多见。⑤酒精性疼痛：见于17%～20%的患者，在饮酒后20min出现病变局部疼痛，症状可早于其他症状及X线表现，有一定的诊断意义；当病变缓解后，酒精性疼痛即行消失，复发时又重现。

2．非霍奇金淋巴瘤　①常以高热或各器官系统症状为主要临床表现，而以无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发表现的情况，则较霍奇金淋巴瘤少见。②结外淋巴组织病变多见，易产生远处扩散，发展迅速，晚期病变较广泛时可出现发热、消瘦、盗汗，热退时大汗淋漓为本病特征。③全身各器官组织受累表现：有肝大、肝区疼痛、黄疸，腹痛、腹泻、腹部肿块，肾肿大、高血压、肾功能不全，以及脑膜脊髓浸润、骨（胸、腰椎常见）损害、骨髓浸润、口鼻咽部浸润、肺实质浸润、胸水等。

3．临床分期：

（1）Ⅰ期　病变仅限于2个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官受累（ⅠE）。

（2）Ⅱ期　病变累及横膈同侧2个或2个以上淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区（ⅡE）。

（3）Ⅲ期　横膈上下两侧均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾受累（ⅢS），或结外器官局限受累（ⅢE）或脾与局限性结外器官均受累（ⅢSE）。

（4）Ⅳ期　1个或多个结外器官广泛侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，肝或骨髓只要受累均属Ⅳ期。

［注］　以上符号的意义如下。①累及部位：E，结外；S，脾；H，肝；M，骨髓；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。②有无发热、体重减轻、盗汗全身症状：A，无；B，有。

4．心理状态　常有焦虑、恐惧不安的情绪变化，对生活、学习和工作偿失信心，甚至产生无助感和绝望心理。

（三）辅助检查

1．血常规检查　①HL：早期，常有轻或中等贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多，约1／5患者嗜酸性粒细胞升高；晚期淋巴细胞减少，骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。②NHL：早期白细胞多正常，晚期约20%原淋巴细胞型并发白血病，此时血常规检查酷似急性淋巴细胞白血病，约5%组织细胞性淋巴瘤可发生急性组织细胞性或单核细胞性白血病。

2．骨髓检查　HL骨髓检查的结果多为非特异性，查及里－斯（R－S）细胞是HL骨髓浸润的依据，有助于诊断；NHL少数患者晚期并发白血病，此时骨髓检查酷似急性淋巴细胞白血病。

3．其他检查　①淋巴结活检：淋巴瘤确诊及分型的主要依据。②胸部X线或CT、腹部B超检查：有助于确定病变的部位及范围。③血液检查：活动期有血沉增快，血清乳酸脱氢酶活力增高，血α－球蛋白及结合珠蛋白增多；血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼；NHL并发溶血性贫血时，抗人球蛋白试验阳性。

（四）治疗要点

治疗原则：以化疗为主的化疗和放疗结合的综合治疗。

1．放射治疗　60Co或直线加速器照射病变部位，最好应用直线加速器。适用于Ⅰ、Ⅱ期患者，HL以ⅠA、ⅡA期疗效好，早期常可达根治目的；NHL低度恶性组（Ⅰ、Ⅱ期）放疗后，半数患者可无复发地存活10年。

2．化学治疗　采用联合化疗（化疗方案见表6－6），争取首次治疗获得完全缓解。①HL的ⅠB、ⅡB和Ⅲ～Ⅳ期患者，以化疗为主，常用方案为MOPP或ABVD，有巨大肿块者加用局部放疗。②NHL的中度和高度恶性组，以化疗为主，基本化疗方案为COP和CHOP，必要时加局部放疗。

表6－6　淋巴瘤常用联合化疗方案

3．骨髓或造血干细胞移植　对60岁以下患者，能耐受大剂量化疗者可考虑全身淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。目前国内外研究自身干细胞移植对弥漫性、进展性淋巴瘤取得令人鼓舞的结果，其中40%～50%获得肿瘤负荷缩小，18%～25%复发病例被治愈。自身干细胞移植尚存在移植物体外净化问题有待解决。

4．生物免疫治疗　α－干扰素，有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿、滤泡性裂细胞为主及弥漫性大细胞型有部分缓解作用。单克隆抗体，与CHOP方案联合应用可提高疗效。

5．手术治疗　仅限于活组织检查；合并脾功能亢进者则有切脾指征。手术治疗可为以后化疗创造有利条件。

三、主要护理问题

1．体温过高　与淋巴瘤病变或感染有关。

2．有皮肤完整性受损的危险　与化疗副作用和放疗有关。

3．活动无耐力　与肿瘤对机体的消耗或放疗、化疗有关。

4．有感染的危险　与肿瘤、放疗及化疗致使机体免疫力下降有关。

5．营养失调（低于机体需要量）　与持续高热和放疗或化疗有关。

6．潜在并发症　肺实质浸润、胸水、骨髓及腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症、肾脏及中枢神经系统损害等。

四、护理措施

1．一般护理　①保持病室空气清新，定期进行空气和地面消毒，严格无菌操作，预防感染；早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息，以减少消耗。②给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化食物，食物以柔软、容易咀嚼、易消化为原则，有恶心、呕吐时，以静脉途径补充营养，多饮水，以增强机体对化疗、放疗的承受力，促进毒素排泄。

2．心理护理　关爱患者，给予心理支持，消除患者的恐惧不安心理，鼓励患者树立信心，消除焦急、绝望心态，积极接受治疗，家属应与患者共同营造愉悦的氛围，减轻患者心理压力，保持平和的心态。

3．对症护理　发热时，按发热护理常规护理；呼吸困难时，给予高流量氧气吸入，半卧位，适量镇静剂；骨骼浸润时，要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位做相应处理。

4．用药护理　治疗淋巴瘤的化疗药物，常有胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应，应给予相应的护理，同时鼓励患者坚持巩固强化治疗，以延长淋巴瘤的缓解期和生存期。

5．放疗护理　①加强皮肤护理，防止皮肤损伤，避免局部皮肤受到热、冷的刺激，不使用热水袋、冰袋，外出时避免阳光直接照射，不要用刺激性的化学物质，内衣应宽松柔软，洗澡时局部皮肤应轻轻擦洗，以减少对放射区皮肤的刺激。观察放疗局部皮肤有无发红、瘙痒、灼热感以及渗液、水疱形成等，局部皮肤有烧伤时，应涂烫伤油膏保护；局部皮肤有溃疡、坏死时，应及早清创、植皮，同时给予抗感染治疗。②放疗期间出现胃肠道反应及后期发生骨髓抑制、放射性肺炎、放射性纵隔炎时，应按医嘱及时配合护理。③定期进行血常规检查，出现白细胞计数小于3×10⁹／L时，应及时报告医生处理。

6．特殊护理　①纵隔淋巴结肿大：给予氧气吸入，安置舒适体位。②咽淋巴结病变：鼓励患者进流质饮食，严重吞咽困难者给予鼻饲饮食，因鼻塞而经口呼吸的患者，注意保护口腔黏膜。

7．病情观察　①观察全身症状的变化，如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤瘙痒、肝脾肿大等。②观察淋巴结肿大累及的范围、大小；有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大引起的肾盂积水等。③观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症的发生。④密切观察放疗、化疗的治疗效果及不良反应。

五、健康教育

1．注意休息，早期患者可适当体育活动，避免剧烈运动，如有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，注意保护机体。摄入高热量、高蛋白质、高维生素、易消化食物，多饮水，提高抵抗力以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。

2．做好个人清洁卫生，每天用温水擦洗，保护放疗照射区域皮肤，避免日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强、柔软、宽大的棉织品，注意保暖，预防感染。

3．遵医嘱坚持治疗，定期到医院复诊；密切观察症状、体征的变化，发现异常应及时到医院检查。

（詹国庆）