单纯性甲状腺肿患者的护理

第三节　单纯性甲状腺肿患者的护理

单纯性甲状腺肿（simple goiter）也称为非毒性甲状腺肿（nontoxic goiter），是指由多种原因引起的非炎症性和非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现。可呈地方性分布，也可呈散发性分布，前者多属碘缺乏所致，当人群因缺碘引起的单纯性甲状腺肿患病率超过10%时，称地方性甲状腺肿（endemic goiter）；后者多系甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等所引起，称散发性甲状腺肿，约占人群的5%，女性发病率是男性的3～5倍，常在青春期、妊娠期、哺乳期及绝经期缓慢起病。

一、病因和发病机制

1．地方性甲状腺肿　①碘缺乏病（iodine deficiency disorders，IDD）：地方性甲状腺肿最常见的原因，多见于山区和远离海洋的地区，缺碘流行地区的土壤、水和食物中碘含量均较低。碘是甲状腺合成甲状腺激素的重要原料，机体长期处于缺碘状态，甲状腺激素合成不足，反馈性地引起垂体分泌过量的促甲状腺素，刺激甲状腺增生肥大。②碘相对不足：青春发育期、妊娠期、哺乳期，在寒冷、感染、创伤和精神刺激的状态下，机体对甲状腺激素的需要量增加，而碘相对不足则可引起生理性甲状腺肿。

2．散发性甲状腺肿　①摄碘过多：长期摄入含碘高的食物（如海带、海蜇皮、紫菜等）、药物等，由于碘摄入量过多，竞争过氧化物酶上的活性基团，影响络氨酸碘化、抑制甲状腺素的合成和释放，引起甲状腺肿大，称高碘性甲状腺肿。②致甲状腺肿物质摄入过多：经常大量食用含致甲状腺肿的食物，如白菜、卷心菜、花生、菠菜、萝卜、黄豆、大豆、豌豆等；或摄取过多的含抑制甲状腺激素合成成分的药物，如硫氰酸盐、过氯酸盐、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松等，可抑制甲状腺素的合成，引起甲状腺肿大。③儿童先天性甲状腺激素合成障碍：如甲状腺内的碘转运障碍、过氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶联障碍、异常甲状腺球蛋白形成、甲状腺球蛋白水解障碍、脱碘酶缺乏等，可导致甲状腺激素合成减少，促甲状腺素反馈性分泌增加，导致甲状腺肿。

3．病理　①甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，重量为60～1000g，可发生结节、纤维化、出血和钙化。病变初期，整个腺体滤泡增生、血管丰富、充满大量胶体，而滤泡壁细胞变扁平，显示甲状腺功能不足；随着病变进展，部分滤泡退化，部分滤泡增大并富含胶质，滤泡之间被纤维组织间隔。②单纯性甲状腺肿可分两种：弥漫性甲状腺肿，多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在于腺体的各部；结节性甲状腺肿，多见于流行区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围被有不甚完整的纤维包膜，结节性甲状腺肿由于血流循环不良，在结节内常发生退行性变，形成囊肿，常并发囊内出血，局部出现纤维化和钙化现象。巨大结节长期压迫结节间组织，可致萎缩退化，表现为甲状腺功能低下；或结节出现自主甲状腺激素分泌功能，发生自主性功能性甲亢；结节性甲状腺肿还有发生恶变的可能。

二、护理评估

（一）健康史

评估是否有引发单纯性甲状腺肿的病因和诱因，询问患者的年龄、月经、生育情况，是否来自地方性甲状腺肿流行地区，有无摄碘过多或不足或碘需要量增加。了解有无长期大量食用含致甲状腺肿的食物或服用抑制甲状腺激素合成的药物等情况。

（二）临床表现

1．症状　早期轻度甲状腺肿大，一般无明显症状；显著肿大的甲状腺可大如婴儿头，下垂于颈下胸骨前，严重者可出现压迫症状，如气管受压时出现咳嗽、气促、呼吸困难，食管受压时出现吞咽困难等。在严重流行区，小儿甲状腺肿可伴发呆小病表现。

2．体征　①甲状腺肿大（图7－1）：轻、中度肿大，两侧对称，表面平滑，质地较软，随吞咽上下移动，一般无震颤和血管杂音；重度肿大的甲状腺可出现大小不等的结节，质坚硬，腺体外可见曲张的静脉。②甲状腺肿可以分为三度：Ⅰ度，看不到甲状腺肿大，但能触及者；Ⅱ度，能触及并能看到肿大的甲状腺，但没有超过胸锁乳突肌外缘；Ⅲ度，肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘。

图7－1　甲状腺肿大

3．并发症　自幼碘缺乏严重，可并发地方性呆小病；摄入碘过多，可诱发高碘性甲状腺肿；少数结节性甲状腺肿，可出现继发性甲亢或发生恶变。

4．心理状态　单纯性甲状腺肿致颈部增粗，易出现自卑心态、挫折感，易产生焦虑心理。

（三）辅助检查

1．甲状腺功能检查　①血清T₄、T₃正常，T₄／T₃的比值增高。②血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。③血清TSH水平一般正常。④甲状腺摄131碘率高于正常，但高峰很少提前，并可被T₃抑制。⑤基础代谢率（BMR）一般正常，少数患者可偏低。

2．甲状腺B超检查　确定甲状腺肿的主要检查方法，甲状腺呈弥漫性肿大，可见大小不一的结节。

3．甲状腺扫描　示弥漫性甲状腺肿，部分呈现有功能或无功能的结节。

4．尿碘监测　尿碘中位数（MUI）100～200μg／L是最适当的碘营养状态。学龄儿童的尿碘中位数反映地区的碘营养状态：MUI为80～100μg／L为轻度碘缺乏，MUI为50～80μg／L为中度碘缺乏，MUI小于50μg／L为重度碘缺乏。

5．过氯酸钾排泌试验　甲状腺激素合成酶缺陷，呈阳性反应。

（四）治疗要点

1．病因治疗　①碘缺乏：多食含碘食物，补充适量碘剂如碘化物或中药海藻、昆布、海螵蛸、夏枯草等，使尿碘MUI控制在100～200μg／L，以免碘过量（MUI＞300μg／L）引起自身免疫性甲状腺炎和甲状腺功能亢进。②地方性甲状腺肿：采用碘盐防治。③生理性甲状腺肿：无需治疗。④结节性甲状腺肿：避免大剂量碘剂治疗，以防诱发碘甲亢。⑤摄入过多致甲状腺肿物质或药物所致甲状腺肿：停用此类食物和药物（硫氰化钾、过氯酸钾、保泰松、秋水仙素等）。

2．甲状腺激素治疗　甲状腺肿大明显者，可应用左甲状腺素（L－T₄）或甲状腺片（40～180mg／d，3～6个月），通过补充内源性甲状腺素不足，反馈性地抑制内源性促甲状腺素分泌，使肿大的甲状腺或结节缩小或消失。

3．手术治疗　指征：①腺体过大，妨碍工作、生活，引起压迫症状，内科治疗无效。②腺体内结节疑有癌变或存在甲状腺功能亢进的可能。一般采用甲状腺次全切除术，术后宜长期服用甲状腺素干制剂。

三、主要护理问题

1．自我形象紊乱　与甲状腺肿引起颈部外形异常有关。

2．知识缺乏　缺乏防治单纯性甲状腺肿的相关知识。

3．潜在并发症　呆小症、碘甲亢等。

四、护理措施

1．一般护理　①安置在安静、舒适的环境中休息，保持病室空气新鲜，适当活动，避免受凉、感染、创伤和精神刺激。②摄取高蛋白质，高维生素的食物，食盐中加碘，多吃含碘丰富的食物，如海带，海蜇皮，紫菜等。③萝卜类蔬菜中含有致甲状腺肿的物质，黄豆、白菜中含有阻抑甲状腺素合成的物质，应避免食用。

2．心理护理　关爱患者，建立互相信任的关系，热情解答患者的疑问，告知患者颈部外观改变的原因，指导利用服饰修饰外表，完善自我形象，并指出经补碘等治疗后，甲状腺肿可逐渐缩小或消失，颈部外形可改观，以消除患者因形体改变而引起的失望与挫折感。

3．用药护理　叮嘱患者按医嘱用药，不可随意加减。观察甲状腺类药物的治疗效果和不良反应，注意有无心率增快、呼吸急促、食欲亢进、怕热多汗和腹泻等甲亢表现，一旦出现应及时报告医生处理。

4．病情观察　①有无呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等甲状腺压迫症状。②甲状腺肿大程度和质地的变化，甲状腺内是否出现结节。

五、健康教育

1．宣传教育　积极开展地方性甲状腺肿的防治宣传工作，指出流行区居民补充碘盐是预防缺碘性地方性甲状腺肿最有效的措施。

2．生活指导　①规律生活，保持良好心态，避免精神刺激、情绪不稳定，注意休息，适量运动，避免过劳。②避免各种诱发和加重病情的因素，如受凉、感染、创伤等。③指导患者平衡膳食，碘缺乏者和妊娠期妇女多食含碘丰富的食物，避免引发或加重甲状腺肿的食物与药物。

3．疾病知识教育　讲解疾病知识，叮嘱患者按医嘱准确服药和坚持长期服药，以免停药后复发，教会患者观察药物疗效及不良反应，指导患者自我观察病情变化，定期门诊随访。