甲状腺功能减退症患者的护理

第五节　甲状腺功能减退症患者的护理

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。我国临床甲减患病率为1．0%，发病率为2．9／1000。按起病年龄分为三型：呆小病、幼年型甲减、成年型甲减。本节主要介绍成年型甲减，多见于中年女性，男女之比为1∶（5～10）。

一、病因和发病机制

1．病因：

（1）原发性甲减　此型占90%以上，系甲状腺本身疾病所引起，大多为获得性甲状腺组织被破坏的后果。①自身免疫损伤：最常见的原因，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。②甲状腺破坏：如手术、¹³¹I治疗。③碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。④抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。⑤其他：含单价阴离子（如SCN－、ClO－₄、NO－₃）的盐类和含SCN－前体的食物抑制甲状腺摄碘，以及遗传因素、甲状腺内广泛转移性癌等。

（2）中枢性甲减　由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺素释放激素（TRH）或者促甲状腺素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血等引起的甲减，称垂体性甲减；由于下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症和放疗等导致“TRH分泌不足，TSH和TH相继减少”而发生的甲减，称三发性甲减。

（3）甲状腺激素抵抗综合征　由于甲状腺激素在外周组织的生物效应障碍引起的综合征。

2．病理　①萎缩性病变：多见于桥本甲状腺炎，早期腺体内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，久之淋巴滤泡破坏，代之以纤维结缔组织，残余腺泡细胞变矮小，泡内胶质显著减少；放疗和手术后患者甲状腺也明显萎缩；继发性甲减也有腺体缩小、腺泡萎缩、泡腔内充满胶质；呆小症除因激素合成障碍致腺体增生肥大外，均呈萎缩性改变，甚至发育不全或缺如。②甲状腺肿大：伴结节者，常见于地方性甲状腺肿；药物所致者，腺体呈代偿性弥漫性肿大。甲减，主要影响机体代谢及脏器功能，根据疾病演变过程及临床表现严重程度可分为：重度甲减（黏液性水肿甚至昏迷）、轻度甲减、暂时性甲减和亚临床甲减。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无与甲状腺功能减退症相关的疾病史，如自身免疫性甲状腺炎、甲状腺手术切除史、放射治疗史，有无摄碘过量，是否服用过抗甲状腺药物如锂盐、硫尿类等；询问患者有无长期使用糖皮质激素、头颅部手术史、放射治疗史，女性患者有无产后大出血、产后无乳、长期闭经不育病史；了解有无受凉、感染、劳累等诱发因素。

（二）临床表现

起病隐匿，病情进展缓慢。

1．一般表现　①症状：易疲劳、怕冷、少汗、少言、体温偏低、食欲减退而体重无明显减轻，便秘等。②体征：表情淡漠，面色苍白，颜面、眼睑浮肿，皮肤干燥、发凉、增厚、粗糙、脱屑，毛发稀疏、眉毛外1／3脱落；少数患者指甲厚而脆，多裂纹，踝部呈非凹陷性水肿，手足掌面呈姜黄色。

2．各系统表现　①精神神经表现：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、有神经质表现；严重者发展为猜疑型精神分裂症；后期呈痴呆、幻觉、木僵、昏睡或惊厥，出现共济失调、眼球震颤等。②心血管系统：心肌黏液性水肿导致心肌损伤，出现窦性心动过缓、心浊音界扩大、心音减弱，可伴发心包积液、胸水或腹水，久病者由于血胆固醇增高，易并发冠心病。③血液系统：主要表现为贫血，与甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍、胃酸缺乏和肠道吸收障碍引起铁和叶酸缺乏有关，恶性贫血则与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病有关。④消化系统：有厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。⑤内分泌系统：有性欲减退，女性月经过多、经期延长和不育，约1／3患者有溢乳；男性可出现阳痿。长期严重的病例可导致垂体增生、蝶鞍增大。⑥肌肉与关节：肌肉乏力，寒冷时可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉可有进行性肌萎缩，可伴发关节病变，偶有关节腔积液。腱反射的弛缓期呈特征性延长，延长至350ms（正常为240～320ms），跟腱反射的半弛缓时间明显延长。

3．黏液性水肿昏迷　见于病情严重者，诱发因素有寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、中断TH替代治疗和使用麻醉、镇静剂等。表现为嗜睡、低体温（低于35℃）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、心肾功能不全而危及生命。

4．心理状态　因肢体软弱无力等多种症状，常使患者迷惑不解，抑郁寡欢，为生活而担忧，加之容貌改变、反应迟钝、智力低下，使患者缺乏自信、精神抑郁，影响参与社交活动。

（三）辅助检查

1．血液检查　①血红蛋白测定：轻、中度正细胞性正色素性贫血。②生化检查：血清三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）增高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）降低，同型半胱氨酸增高，血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）增高。

2．甲状腺功能检查　①血清甲状腺激素和TSH：血清TSH增高、TT₄、FT₄降低（诊断本病的必备指标），严重病例血清TT₃和FT₃也减低；亚临床甲减仅有血清TSH增高，血清T₄或T₃正常。②甲状腺摄131I率降低，为避免131I对甲状腺进一步损伤，一般不做此项检查。

3．判定病变部位的检查　①血TSH：原发性甲减者增高；下丘脑－垂体性甲减者常降低。②TRH刺激试验：静脉注射TRH后，血清TSH无升高反应，提示为垂体性甲减；延迟升高，为下丘脑性甲减；TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示为原发性甲减。③血清T₃、T₄增高，血清TSH基值或对TRH兴奋试验反应正常或增高，临床无甲亢表现，提示为甲状腺激素不敏感性甲减。④影像学检查：有助于异位甲状腺、下丘脑－垂体病变等的确定。

4．甲状腺自身抗体检查　血清TPOAb和TgAb阳性，提示为自身免疫性甲状腺炎所致的甲减。

（四）治疗要点

1．左甲状腺素（L－T₄）替代治疗　基本的治疗方法，需终身替代。治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围内。成年患者L－T₄替代治疗剂量为50～200μg／d（平均125μg／d），按照体重计算的剂量为1．6～1．8μg／（kg·d）；儿童需要较高的剂量，大约为2．0μg／（kg·d）；老年患者则用较低的剂量，大约为1．0μg／（kg·d）；妊娠时，替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后患者，剂量加大，约需2．2μg／（kg·d）。初始剂量为25～50μg／d，每1～2周增加25μg／d，重建下丘脑－垂体－甲状腺轴的平衡一般需4～6周，所以治疗初期每4～6周测定1次激素指标，然后根据结果调整L－T₄剂量，直到达到治疗的目标。长期维持量为75～150μg／d，每6～12个月复查1次激素指标。

2．亚临床甲减的处理　亚临床甲减，可引起血脂异常、促进动脉粥样硬化的发生、发展，部分患者可进展为临床甲减；所以，当出现高胆固醇血症、血清TSH＞10 mU／L时，可给予L－T₄治疗。

3．黏液水肿性昏迷的抢救　①补充甲状腺激素：首选T₃静脉注射，每4h给予10μg，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或L－T₄静脉注射，首次300μg，以后50μg／d，至患者清醒后改为口服。如无注射剂可给予片剂鼻饲，T₃20～30μg，每4～6h给药1次，以后每6h给予5～15μg；或L－T₄首次100～200μg，以后50μg／d，至患者清醒后改为口服。②保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。③氢化可的松200～300mg／d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。④根据需要补液，但是入水量不宜过多。⑤控制感染，治疗原发疾病。

三、主要护理问题

1．体温过低　与机体基础代谢率降低有关。

2．活动无耐力　与甲状腺激素合成分泌不足有关。

3．便秘　与形成代谢率降低致肠蠕动减慢有关。

4．社交障碍　与甲状腺功能低下致精神情绪改变有关。

5．有皮肤完整性受损的危险　与皮肤组织营养障碍有关。

6．潜在并发症　黏液性水肿昏迷等。

四、护理措施

1．一般护理　①保持病室环境清洁、光照充足，调节室温在22～23℃之间；加强保暖，适当加穿衣服，包裹毛毯，睡眠时加盖被等，以防体温过低，冬天外出时，戴手套、穿棉鞋，以免四肢暴露在冷空气中。鼓励患者适度运动，病情重时需卧床休息。②给予高蛋白质、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽、少量多餐，食物注重色、香、味，以增加患者食欲；鼓励患者摄取足够水分以防止脱水，多吃水果、新鲜蔬菜等，以利病情缓解；桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症者应避免摄取含碘食物，以免诱发严重黏液性水肿。③加强皮肤护理，每天观察皮肤弹性与水肿情况，有无皮肤发红、发绀、水疱或破损等；皮肤干燥、粗糙，局部涂抹乳液和润肤油，洗澡时避免使用肥皂；按摩皮肤受压部位，保持皮肤清洁，经常翻身或下床活动，避免血液循环不良而造成压疮。

2．心理护理　①以真挚、诚恳的态度与患者沟通，关爱患者，鼓励患者倾诉自己的心理感受，交谈时注意语速缓慢，观察患者反应，不可操之过急，随时给予鼓励和夸奖，使患者心情舒畅和感到受尊重，增强自信心。②告诉患者用替代疗法可以达到较好的效果，使患者树立配合治疗的信心。③鼓励家属多与患者沟通，提供心理支持，使患者感受到家庭的温暖和关怀。④鼓励患者参与社交活动，多结交朋友，以降低社交障碍的危机。

3．便秘的护理　①创造良好的排便环境，定时排便，养成规律排便的习惯。②在病情许可的情况下，指导患者适量运动，如散步、慢跑；适当按摩腹部或肛周，以促进胃肠蠕动，引起便意。③摄取高纤维素食物，如蔬菜、水果、全麦制品、燕麦食品等，促进胃肠蠕动，同时摄入足够的水分，以利于排便。④按医嘱给予导泻剂、开塞露等。⑤观察大便的次数、性质变化，注意观察有无腹胀、腹痛等肠梗阻表现。

4．用药护理　①指导患者按时、准确服用左甲状腺素，注意观察有无药物服用过量的症状，如出现脉率加快至100次／分钟以上、心律失常、血压升高、多食消瘦、呕吐、腹泻、发热、大量出汗、情绪激动等，应立即报告医生。②对于伴有冠心病、肾炎、高血压的患者，强调必须按医嘱剂量准确给药，不可任意减量或增量。③同时服用利尿剂时，需记录24h时液体出入量。④告知患者用药前后测脉搏、体重及观察水肿情况，每6～12个月检测1次TSH，以便观察药物疗效。

5．黏液性水肿昏迷的护理　①迅速建立静脉通道，按医嘱静脉注射左甲状腺素，至患者清醒后改口服左甲状腺素片；静脉滴注氢化可的松，病情稳定后遵医嘱减量；同时每天静脉滴注5%～10%葡萄糖盐水，必要时输血。②注意保暖，主要采用升高室温的方法，尽量不采用局部加热方法，以免烫伤。③保持呼吸道通畅，及时吸氧，必要时配合医生行气管插管或气管切开。④监测生命体征，尿量，24h液体出入量，水、电解质、酸碱平衡，动脉血气分析，并做好记录。⑤按医嘱应用抗感染药，做好休克、昏迷的抢救配合工作。

6．病情观察　①监测生命体征变化和观察精神、神志、语言状态、体重、动作、皮肤等情况，注意胃肠道症状，如大便的次数、性质、量的改变，以及腹胀、腹痛等麻痹性肠梗阻的症状有无缓解。②出现体温在35℃以下、呼吸浅慢、心动过缓、血压降低、嗜睡等表现，应考虑有可能发生黏液性水肿昏迷，应立即通知医生，并配合抢救。

五、健康教育

1．告知患者自我护理的注意事项，如做好个人卫生，注意皮肤防护，防止皮肤干裂；外出注意保暖、防止受凉，避免出入公共场所，预防感染和创伤；多食高纤维食物，定时排便，防止便秘；慎用催眠、镇静、止痛、麻醉等药物，以免加重病情。

2．解释坚持终身服药的重要性和必要性，强调随意停药或变更药物剂量的危害；告诉患者甲状腺激素服用过量的表现、黏液性水肿昏迷的原因及表现，使患者学会预防和自我观察，如出现低血压、心动过缓、体温降低（体温低于35℃）等，应及时就医；长期用甲状腺激素替代者每6～12个月到医院检测1次。

（刘　涛）