类风湿关节炎患者的护理

第二节　类风湿关节炎患者的护理

类风湿关节炎（rheumatoid　arthritis，RA）是一种累及周围关节为主的异质性、系统性自身免疫病，特征为对称性、多关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍，可伴有关节外系统性损害，如浆膜、心、肺及眼等脏器组织损害。

类风湿关节炎呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国患病率为0．32%～0．36%，可发生在任何年龄，以35～50岁为发病高峰；女性高于男性2～3倍。

一、病因和发病机制

1．病因　病因尚不清楚，可能是环境因素（感染）、遗传因素（易感）和免疫系统失调有关。①环境因素：病毒、支原体、细菌等，在某些诱因（潮湿、寒冷、创伤等）的作用下，作为进入易感者体内的抗原，活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，或者活化B细胞产RA抗体，感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟导致自身免疫的产生。②遗传倾向：RA患者中HLA－DR₄（RA的易感基因）检出率明显升高，流行病学调查显示RA的家族及同卵双胎中RA的发病率高约15%，均提示RA的发病有一定的遗传倾向。③免疫紊乱：RA的主要发病机制以活化的CD＋₄T细胞和MHC－Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞浸润滑膜关节为特点，细胞因子如TNF－α、IL－1、IL－6、IL－8等增多，使滑膜处于慢性炎性状态；TNF－α进一步破坏关节软骨、骨，造成关节畸形；IL－1可引起RA全身性症状，如低热、乏力；组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质可能作为自身抗原，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状；滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，进而导致滑膜炎症持续存在；急性期蛋白质合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和血沉增高的主要因素。

2．病理　①滑膜炎：RA的基本病理改变。急性期滑膜炎，表现为渗出性和细胞浸润性；慢性期滑膜炎，滑膜变厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下骨质。绒毛又名血管翳，有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。②血管炎：可发生在关节外的任何组织，可累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，而导致血管腔的狭窄或堵塞。

二、护理评估（一）健康史

评估有无家族遗传背景，询问近期有无细菌、支原体、病毒感染，了解有无过度疲劳、精神创伤、环境潮湿寒冷等诱发因素。

（二）临床表现

1．关节表现　主要是侵犯小关节，尤其是手关节，如腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。

（1）晨僵　见于95%的RA患者，是指病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少1h）的僵硬，如胶黏着样感觉。晨僵的持续时间与关节炎病变程度成正比，为观察疾病活动的指标之一。

（2）关节痛　最早出现的症状，常伴有压痛，具有对称性、持续性、时轻时重的特点，受累关节皮肤有褐色素沉着。最常受累的部位在腕、掌指关节，近端指间关节，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。

（3）关节肿　多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起。受累关节均可肿胀、呈对称性，关节炎附近的肌肉萎缩，关节呈现梭形，称为梭状指。

图8－1　指间和掌指关节畸形

（4）关节畸形（图8－1）　见于较晚期的患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构，造成关节纤维性或骨性强直，加之关节周围的肌腱、韧带损害使关节不能保持在正常位置，出现手指关节半脱位，表现为手指的尺侧偏斜、屈曲畸形、“天鹅颈样畸形”等，关节周围的肌肉萎缩、痉挛使畸形更严重，严重时导致生活不能自理。

（5）功能障碍　关节肿痛和结构破坏，可引起关节活动障碍。根据影响生活的程度分为四级：Ⅰ级，能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级，可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级，可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级，日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

（6）特殊关节表现　颈椎可动小关节及周围腱鞘受累，可出现颈痛、活动受限；肩、髋关节受累，有局部疼痛和活动受限；颞颌关节受累，表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口困难。

2．关节外表现：

（1）类风湿结节　本病特异的皮肤表现，表示病变活动，20%～30%的RA患者出现此种表现。多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面，肘鹰嘴突附近，枕、跟腱等处，大小不一，质硬，无压痛，对称性分布。

（2）类风湿血管炎　常见为指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死；眼部，可引起巩膜炎，严重者影响视力；侵犯肺部可出现胸膜炎、肺间质性病变；心脏受累可引起心包炎，冠状动脉炎可引起心肌梗死。

（3）其他　30%～40%患者出现干燥综合征；RA伴脾大、中性粒细胞减少、贫血和血小板减少时，称Felty综合征。

3．心理状态　由于RA病情反复发作、持续恶化，最终严重影响工作和日常生活，患者常出现焦虑、悲观、失望情绪和抑郁、孤独心理，也给家庭带来巨大的精神压力和经济负担。

（三）辅助检查

1．血液检查　①轻至中度贫血，白细胞及其分类多正常；活动期患者血小板计数增高。②血沉增快、C反应蛋白增高。

2．自身抗体检查　70%的患者血清中可测得类风湿因子IgM－RF，以及抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白（AKA）抗体、抗聚角蛋白微丝蛋白（AFA）抗体、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体（敏感性和特异性最高的抗体）和免疫复合物、补体。

3．关节滑液检查　关节滑液增多，滑液中白细胞明显增多，滑液含糖量低于血中含糖量。

4．关节X线检查　对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变都很重要，其中以手指及腕关节的X线检查价值最大。Ⅰ期：表现为关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松。Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏而狭窄。Ⅲ期：关节面出现凿样破坏性改变。Ⅳ期：出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

5．类风湿结节活检　典型改变有助于诊断。

（四）治疗要点

目前尚无特效治疗方法和有效的预防措施，治疗目标是减轻关节肿痛和关节外症状，延缓病情进展，防止和减少关节的破坏，保护关节功能，最大限度地提高患者的生活质量。

1．一般治疗　包括休息（卧床休息仅适用于急性期、发热及内脏受累的患者），急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法等。

2．药物治疗：

（1）非甾体抗炎药（NSAID）　具有镇痛消炎作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改善病情的抗风湿药同服，并应避免两种以上NSAID药物同时服用。常用药物有塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、萘普生等。

（2）改变病情抗风湿药（DMARD）　具有改善和延缓病情进展的作用，可阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应。常用药物有甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、氯喹、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、肿瘤坏死因子拮抗剂等。

（3）糖皮质激素　有强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，但不能根治本病，停药后症状复发。适用于有关节外症状或关节炎明显而对非甾体抗炎药及慢作用抗风湿药无效的患者。常用泼尼松，长期使用易造成多种不良反应，突然停药可引起症状反跳，故减药过程中应逐渐应用非甾体抗炎药替代。

（4）生物制剂和免疫性治疗　具有抗炎和防止骨破坏作用，制剂有TNF－α拮抗剂、IL－1拮抗剂、CD₂₀单克隆抗体、细胞毒活化抗原－4抗体等。口服诱导免疫耐受药、米诺环素类药，与MTX联合应用可增加疗效和减少不良反应。

（5）植物药　有雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷等。

3．外科手术治疗　包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节，后者仅用于缓解病情。

三、主要护理问题

1．疼痛（慢性关节痛）　与关节炎性反应有关。

2．生活自理缺陷　与关节功能障碍、关节疼痛有关。

3．有失用综合征的危险　与关节炎反复发作、疼痛和骨关节破坏有关。

4．预感性悲哀　与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。

四、护理措施

1．一般护理　①适当休息，避免劳累，注意保暖。急性活动期，保证充足的卧床休息时间，以减轻体力消耗，平躺硬床，限制受累关节活动，必要时可短期用夹板制动，保持关节功能位，保护关节功能；缓解期，鼓励患者下床逐渐增加活动，进行轻微的医疗体操，进行关节功能训练，防止关节僵硬和肌肉萎缩。②加强饮食护理，进食高蛋白质、高热量、易消化、富含钙、铁、锌及维生素的食物，忌食生冷、油腻、辛辣的食物。

2．心理护理　安排患者与同室病友沟通交流，以增强与疾病抗争的信心，保持良好心理状态，以积极配合药物治疗和进行功能锻炼。对已经发生活动障碍的患者，应给予细致关怀，鼓励患者从事力所能及的活动，预防关节畸形，争取早日融入社会。

3．对症护理：

（1）晨僵　夜间注意受累关节的保暖，晨起后温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，尽快缓解症状；关节局部给予热敷、按摩、红外线、超短波或短波透热疗法，以增加局部血液循环，使肌肉松弛，消除关节僵硬；关节僵硬缓解后，应积极从事力所能及的活动，避免长时间不活动。

（2）关节痛　疼痛明显时，遵医嘱使用消炎镇痛药，辅以按摩、热敷、水疗、红外线等治疗，缓解疼痛；平卧硬床休息，不宜取高枕屈颈和膝部屈曲姿势，必要时使用矫形支架和夹板，维持关节于功能位，避免足下垂、腕下垂等关节畸形，卧床休息时鼓励患者在可以耐受的范围内积极进行主动或被动锻炼，以加强肌肉的力量和耐力，保存关节的活动功能。

（3）关节畸形　及时纠正不良姿势或体位，避免疼痛部位受压，延缓关节畸形发生；鼓励坚持进行力所能及的关节训练，以免关节功能严重减退，鼓励患者尽可能锻炼健康肢体，以增强自理能力。

（4）指导服用免疫抑制剂后脱发的患者戴假发；伴干燥综合征的患者，口干时适当饮水或用人工唾液，眼干时用人工泪液滴眼。

4．用药护理　观察药物的不良反应并给予相应护理。

（1）非甾体抗炎药　应在饭后服用，同时服用胃黏膜保护剂以减轻胃黏膜损伤。主要不良反应有消化不良、上腹痛、恶心、呕吐、消化道出血等；该类药物可影响肾脏血流灌注、造成肾损害，肾脏受累的患者应慎用。

（2）改变病情抗风湿药　①甲氨蝶呤：不良反应有恶心、口炎、腹泻等胃肠道症状，脱发，肺炎，转氨酶升高，肝纤维化，肾损害和血液学毒性。②羟氯喹和氯喹：不良反应有胃肠道反应，头痛，神经肌肉病变，眼毒性及心脏反应。③金制剂：不良反应有皮疹、口炎，少见的有肾损害和血细胞减少。④青霉胺：不良反应有恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉丧失，蛋白尿、血尿，贫血、白细胞和血小板减少，偶见天疱疮、多发性肌炎、药物性狼疮等。⑤其他：硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等，不良反应有白细胞减少、胃肠道反应、黏膜溃疡、皮疹、肝功能损害、脱发、出血性膀胱炎等。

（3）肾上腺糖皮质激素　主要副作用有满月脸、水牛背、血压升高、骨质疏松、消化性溃疡等，服药期间应给予低盐、含钾丰富的食物，补充钙和维生素D₃；定期测量血压，注意有无呕血等消化道症状。

5．病情观察　①关节疼痛、肿胀和活动受限的变化，晨僵、关节畸形的进展或缓解的情况。②注意关节外症状，如胸痛、心前区痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，一旦出现，提示病情严重，应及时报告医生处理。

五、健康教育

1．进行疾病宣教，让患者及家属了解类风湿关节炎是慢性疾病、病情呈发作与缓解的交替过程，部分患者可出现轻重不等的关节畸形和功能受损，为延缓其发生，应在关节软骨尚未受到破坏、关节炎尚有逆转可能时，尽早接受正规治疗。

2．强调休息和治疗性锻炼两者兼顾的重要性，不宜绝对卧床，坚持每天定时全身和局部相结合的主动活动，如散步、肢体屈伸、提举、手部抓握等活动，防止废用，运动时注意保护关节功能；避免潮湿、寒冷、过度劳累、感染等各种诱因；病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。

3．指导患者遵医嘱服药，不要随意减量或停服，出现胃肠道不适、黑便、肝肾功能损害时，应及时就诊；定期复查，进行血常规检查，X线摄片观察骨破坏的情况，检测免疫指标，以调整用药。