帕金森病患者的护理

第五节　帕金森病患者的护理

帕金森病（Parkinson disease）又称震颤麻痹（paralysis agitans），是一种中老年常见的神经系统变性疾病。临床以静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势步态异常为主要特征，起病缓慢，呈慢性进行性发展。好发于50～60岁男性。

高血压、脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、代谢障碍、基底核附近肿瘤或服用吩噻嗪类药物（氟桂嗪、氯丙嗪、利血平等），可引起震颤、肌强直等症状，称帕金森综合征（Parkinson syndrome）。

一、病因和发病机制

1．病因　目前认为是多因素共同作用的结果：①年龄老化加速：中老年人纹状体中多巴胺含量显著减少，D₁和D₂受体随年龄增高逐年下降，患病时纹状体多巴胺递质减少已超过80%，生理性老化不可能降到此水平，提示年龄老化加速才会发病。②环境因素：研究发现，环境中存在的与1－甲基－4－苯基－1、2、3、6－四氢吡啶（MPTP）分子结构类似的工业毒素和农业毒素与帕金森病发生有关，长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品是发病的危险因素。③遗传因素：约10%的患者有家族史，为常染色体显性遗传或隐性遗传，提示遗传因素参与发病。

2．发病机制　正常人纹状体中多巴胺（由黑质生成并输入纹状体）和乙酰胆碱两种神经递质处于动态平衡，前者是抑制性递质，后者是兴奋性递质。当黑质严重破坏、多巴胺生成减少，导致输入纹状体中的多巴胺不足、抑制性作用减弱，乙酰胆碱的兴奋性相对增强，出现帕金森病症状。主要病理改变是黑质多巴胺（DA）能神经元变性和路易小体形成。

二、护理评估

（一）健康史

评估家族中是否有患同种疾病者，询问是否长期接触分子结构类似MPTP的工业毒素和农业毒素；了解有无高血压、脑动脉硬化、脑炎、外伤、肿瘤及服用吩噻嗪类药物等帕金森综合征的原发因素。

（二）临床表现

1．静止性震颤　最常见的首发症状。始于一侧上肢远端，逐渐扩展到两侧上、下肢，呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类似搓丸样动作。震颤在静止状态时出现、情绪激动时加重、运动时减轻、入睡后完全停止，称为静止性震颤。疾病后期，震颤可累及下颌、口唇、面和四肢。70岁以上发病者可无震颤。

2．肌强直　多从一侧上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至远端、对侧和全身肌肉，屈肌和伸肌的肌张力均增高。具体有如下几种表现。①“铅管样肌强直”：被动运动关节时，出现类似弯曲软铅管的感觉。②“齿轮样肌强直”：同时合并有震颤时，被动运动关节时有类似转动齿轮的感觉。③言语障碍：表现为吐字不清、语音变低、言语断续，系构音肌强直所致。

3．运动减少　随意运动减少、运动幅度减小、运动徐缓。手指很难完成精细动作，不能独立刷牙、剪指甲、系鞋带和穿脱鞋袜。出现：①“写字过小症”：书写困难，字迹不正，字越写越小。②“面具脸”：面肌运动减少，表情呆板、瞬目动作减少。

4．姿势步态异常　①“屈曲体姿”：由于颈肌、躯干肌强直，呈现出头部前倾、躯干俯屈，前臂内收、肘关节屈曲、腕关节伸直，手指内收、拇趾对掌、指间关节伸直，髋和膝关节屈曲的特殊姿势。②“慌张步态”：行走时起步困难、迈步后步距小、往前冲、越走越快、不能立刻停步。

5．其他表现　有流涎、吞咽困难、顽固性便秘、夜间多汗、排尿不畅和直立位低血压等自主神经功能紊乱，可并发肺炎和压疮，晚期可发生痴呆。

6．心理状态　由于动作迟钝、语言断续，影响人际交往，患者常有孤独、自卑、无助、无望等心理问题。

（三）辅助检查

1．脑脊液检查　多巴胺及其代谢产物高香草酸含量降低。

2．CT检查　显示不同程度的脑萎缩病变。

3．基因检测　可能发现基因突变。

（四）治疗要点

目前无特效疗法，药物治疗仅可减轻症状、减少并发症，必要时辅以手术治疗，以增强患者自理能力、延长生命。

1．多巴胺替代药物　最重要的治疗方法。左旋多巴可透过血脑屏障进入脑内，经多巴脱羧酶作用转化成多巴胺，补充脑内多巴胺的不足而发挥治疗作用，应及早使用。常用复方多巴制剂帕金宁（左旋多巴加α－甲基多巴肼）或美多巴（左旋多巴加苄丝肼）或森纳梅脱（左旋多巴加卡比多巴）。

2．多巴胺受体激动剂　能直接激动纹状体，早期使用可延迟使用左旋多巴及减少左旋多巴用量，中、晚期应用可改善症状和减少多巴胺替代药物的用量，减少副作用。常用制剂为有溴隐亭、培高利特等。

3．抗胆碱药　协助维持纹状体的递质平衡，适用于早期轻症患者和作为左旋多巴的辅助药物。常用盐酸苯海索（安坦），或选用苯甲托品、丙环定等。

4．手术疗法　适应于症状限于一侧或一侧较重的病例，年龄在60岁以下，药物治疗无效或副作用严重而不能耐受药物治疗者。采用定向手术，破坏丘脑腹外侧核后部以控制对侧肢体震颤，破坏丘脑腹外侧核前部可制止对侧肌强直。

5．康复治疗　进行肢体运动、语言、进食等训练，有助于改善生活质量，减少并发症。

三、主要护理问题

1．躯体移动障碍　与黑质病变、锥体外系功能障碍有关。

2．语言沟通障碍　与构音肌强直有关。

3．自尊紊乱　与自体形象改变和生活依赖他人有关。

4．营养失调（低于机体需要量）　与吞咽困难、摄食减少和肌强直、震颤致机体消耗量增加有关。

四、护理措施

1．一般护理：

（1）休息与活动：病初，仅有震颤而无运动障碍时，应鼓励患者积极参与各种有益的社交活动，坚持体育锻炼；当出现某些运动功能障碍时，有计划地安排患者从事力所能及的家务劳动，日常生活活动尽可能自己完成；晚期患者，常卧床不起，应安置舒适体位，定时协助关节被动运动并鼓励患者主动活动关节，配合按摩肌肉，防止关节挛缩和肌肉萎缩。

（2）饮食护理：①提供高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优质蛋白质饮食（蛋白质不宜过多，以免降低左旋多巴类药物的疗效），根据病情变化，及时调整和补充各种营养素。②给予易咀嚼、易消化、无刺激的细软食物或半流质饮食，如稀粥、面片、蒸蛋等，对出现呛咳的患者，为了预防误吸、窒息或吸入性肺炎，应给予鼻饲，必要时由静脉补充营养。③进食时安置患者取坐位或半坐位，从小量食物开始，进食时不催促、不打扰，注意合适的食物温度，以防进食时烫伤，使用不易打碎的餐具，不能持筷者改用汤勺。④观察患者营养状况改善和体重变化的情况。

2．心理护理　关爱患者，加强沟通，倾听患者的意愿，鼓励患者积极自我评价，尽量维持其原有的兴趣与爱好、帮助培养和寻找新的爱好，提供正面信息，避免批评性意见。安排家人和亲友探视，鼓励患者与其他病友接触和交往，创造良好的亲情和人际关系氛围，以获得社会支持、减轻心理压力。

3．生活护理　①床边配备呼叫器，鼓励患者自我护理，必要时协助洗漱、进食、沐浴、料理大小便。②指导穿着柔软、宽松的棉质衣服，不穿系鞋带的鞋，鼓励患者独立更衣、修饰，必要时提供帮助。③保持皮肤清洁卫生，鼓励勤洗澡，有困难时协助其完成，洗澡用具放在容易拿到的地方，并提供安全保护措施。④提供高度适中的座厕或便桶，周围设置扶手，手纸放在伸手可及处，鼓励患者尽量独立使用便器；对顽固性便秘患者，提供富含纤维素的食物和新鲜蔬菜、水果，鼓励多饮水，适量服用蜂蜜，指导养成定时排便习惯，每天按摩腹部，必要时提供缓泻剂（液状石蜡、番泻叶等）或开塞露塞肛、灌肠、人工协助排便等。⑤对排尿困难者，给予腹部热敷、按摩，必要时导尿。

4．用药护理　①左旋多巴（复方）制剂：主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、不自主运动、体位性低血压及幻觉、妄想等精神症状，指导在进食时服药或减小剂量，以减轻消化道症状；如出现幻觉、妄想等精神症状，长期服药后出现运动障碍（舞蹈样、手足抽搐样、不自主运动等异动症）或症状波动（如“剂末恶化”即疗效减退，“开－关现象”即每天症状波动于突然多动不安与运动不能之间）时，应报告医生并按医嘱处理。须告知患者服用左旋多巴制剂时，不能服用维生素B₆、利血平、氯丙嗪等药物，以免影响左旋多巴的疗效和导致直立性低血压。②多巴胺受体激动剂：主要观察有无恶心、呕吐、头晕、乏力、皮肤瘙痒、便秘、幻觉、直立性低血压等副作用。③抗胆碱能药：主要观察有无口干、瞳孔扩大、少汗、便秘、排尿困难等副作用。

5．康复护理　①制定运动锻炼计划，鼓励患者尽量参与各种形式的活动，如散步、打太极拳、做床边体操等，运动时保持身体和各关节的活动强度与最大的活动范围，每周至少3次，每次至少30min。②功能锻炼环境：地面要平整防滑，地毯无皱褶，环境中无障碍物，并应配备沙发、坐椅、床护栏、手杖、走道扶手等必要的辅助设施。③功能障碍训练：起坐困难的患者，指导反复练习起坐动作；起步困难或步行时突然僵住不能动的患者，指导患者行走时眼睛注视前方，不要注视地面，尽量跨大步，尽量抬脚，双臂尽量摆动，协助患者行走时不要强行拉着患者走；不能行走的患者，每天协助其进行全关节运动及伸展运动，按摩四肢肌肉。④运动锻炼过程中，活动与休息要交替进行。

6．病情观察　重点观察震颤、肌强直及其发展情况，吞咽困难及其程度，每天的进食量及体重变化情况，有无肺炎、压疮等并发症出现，发现异常应及时报告医生做相应的处理。

五、健康教育

1．指出本病无特效治疗方法，服用多巴胺替代药物可缓解症状，必须按医嘱坚持正确用药、终身服药，并定期随访和复查肝、肾功能，监测血压变化。

2．指导患者坚持参加适量的力所能及的活动和体育锻炼，加强日常生活活动、平衡功能及语言功能等康复训练，活动时尽量保持最大限度的全关节活动，以增强自理能力和预防继发性关节僵硬。

3．注意安全，外出时随身携带有患者姓名、住址和联系电话的“安全卡”。