癫痫患者的护理

第六节　癫痫患者的护理

癫痫（epilepsy）是指慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起的反复痫性发作为特征，可表现为运动、感觉、意识、精神、行为和自主神经等功能异常。癫痫是可治性疾病，大多预后良好。癫痫是神经系统仅次于脑卒中的第2大常见疾病，我国约有600万以上患者，每年新发患者（65～70）万人，青少年多见，首次发作在20岁之前者占60%～80%。

一、病因和发病机制

1．病因：

（1）特发性癫痫及癫痫综合征　有遗传倾向，无其他病因；某一特殊年龄段起病，具有特征性临床表现和脑电图表现，有明确的诊断标准。

（2）症状性癫痫和癫痫综合征　中枢神经系统病变引起，包括脑结构异常或影响脑功能的各种因素，如染色体异常、先天性畸形、围产期损伤、颅脑外伤、中枢神经系统感染、中毒、脑肿瘤、脑血管疾病、代谢遗传性疾病、变性疾病等。

（3）隐源性癫痫　临床为症状性癫痫，但未找到明确病因，可能在特殊年龄阶段起病，但无特定的临床表现和脑电图特征。

（4）状态关联性癫痫发作　发作与特殊状态有关，如高热、缺氧、内分泌改变、电解质紊乱、药物过量、长期饮酒戒断、睡眠剥夺、过度饮水等，去除有关状态后不再发作，一般不诊断为癫痫。

2．诱因　包括缺乏睡眠、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、电解质失调、光刺激、感情冲动等，部分女患者仅在月经期或妊娠早期发作。

3．发病机制　癫痫发作是异常神经元集合体高度同步化电活动的结果。发作的病理基础是癫痫病理灶，即与痫性放电和癫痫发作直接或间接相关的脑组织病变或结构异常；直接导致发作的是致痫灶，即脑电图上出现的一个或数个最明显的痫性放电部位；神经递质与突触传递影响神经元兴奋性是发作的重要环节，抑制性神经递质γ－氨基丁酸（GABA）和兴奋性神经递质谷氨酸异常，可导致癫痫发作。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无癫痫家族史，有无脑部病变或外伤史，有无一氧化碳、铅、汞、妊娠中毒及营养代谢障碍疾病存在；询问有无睡眠不足、疲乏、饥饿、饮酒、便秘、感情冲动、过度换气、过度饮水等诱发因素，是否在某种特定条件下（如闪光、音乐、下棋、刷牙等）发作，女性患者应注意癫痫发作与月经的关系；了解首次癫痫发作的年龄。

（二）临床表现

1．部分性发作（局灶性发作）　最常见的临床类型，一般无意识障碍，脑电图改变提示异常放电源于一侧脑部。

（1）单纯部分性发作　持续时间较短，不超过1min，无意识障碍。①部分运动性发作：以发作性一侧面部（口角、眼睑）或肢体远端（大拇指或足趾）节律性抽动为特征，如抽搐自一侧肢体逐渐扩展至半身，称Jackson发作。②部分感觉（体觉或特殊感觉）性发作：表现为口角、舌、手指或足趾麻木感或针刺感，或表现为视觉性、听觉性、嗅觉性、味觉性和眩晕性感觉异常。③自主神经性发作：表现为苍白、潮红、多汗、竖毛、瞳孔散大、呕吐、腹鸣、烦渴、欲排尿等。④精神性发作，表现为记忆扭曲、情感异常、幻觉或错觉等。

（2）复杂部分性发作（颞叶发作、精神运动性发作）　特征为部分性发作伴意识障碍，常表现为意识障碍伴自动症或运动症状。

（3）部分性发作继发泛化　单纯部分性发作发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作泛化为全面性强直－阵挛发作。

2．全面性发作　特征为发作时伴有意识障碍，或以意识障碍为首发症状，脑电图改变提示双侧大脑半球受累。

（1）全面性强直－阵挛发作（大发作）　以全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功能障碍为特征，大多发作前无先兆，或在发作前有短暂含糊不清的先兆，如胸腹部气血上涌、局部轻微抽动、无名恐惧或梦境感等。发作过程分三期。①强直期：突然意识丧失，伴一声尖叫后跌倒在地；全身骨骼肌强直性收缩，颈部和躯干先前屈后转为角弓反张、上肢上举后旋转为内收前旋、下肢由屈曲转为伸直及足内翻；呼吸肌强直收缩导致呼吸暂停、面色由苍白或充血转为青紫，眼球上翻。持续10～30s后，肢端出现细微震颤、幅度增大并延及全身，进入阵挛期。②阵挛期：全身肌肉一张一弛地交替性抽动，阵挛频率由快变慢、松弛期逐渐延长，最后一次强烈阵挛后抽搐突然终止，所有肌肉松弛，但意识、呼吸、瞳孔均未恢复。本期持续约1min。上述二期均可发生舌咬伤，伴心率增快、血压升高、瞳孔散大及对光反射消失等自主神经症状，Babinski征阳性。③痉挛后期：抽搐停止，自口鼻喷出泡沫或血沫，括约肌松弛发生尿失禁，进入昏睡状态，生命体征逐渐恢复正常、神志逐渐清醒，清醒后常感头痛、全身酸痛和疲乏，对发作过程全无记忆，个别患者在完全清醒前可有自动症、暴怒、惊恐等变化。自发作开始至意识恢复历时5～10min。

（2）失神发作　①典型失神发作（小发作）：儿童期起病、青春期前停止。特征为突发短暂的意识丧失和正在进行的动作中断，两眼瞪视不动、呼之不应、手中持物坠落，一般不会跌倒，持续5～10s，清醒后继续原先的活动，事后对发作全无记忆。②非典型失神发作：意识障碍及神志恢复均较典型者缓慢，肌张力改变明显。

（3）强直性发作　多见于弥漫性脑损害患儿，在睡眠中发作。表现为全身或部分肌肉强烈持续的强直性收缩、角弓反张，无阵挛期，头、眼、肢体固定在某一位置，有短暂意识丧失及面部青紫、呼吸暂停、瞳孔散大等。

（4）阵挛性发作　仅见于婴幼儿。特征是阵挛性抽搐伴意识丧失，肢体抽动的幅度、频率和分布多变，无强直期，持续一至数分钟。

（5）肌阵挛发作　特征是突发短促的震颤样肌收缩，累及双侧肌群，表现为全身闪电样抖动，或表现为面部或某一肢体或个别肌群肌肉跳动，在刚入睡或清晨欲醒时发作较频繁；一般无意识障碍。

（6）失张力发作　表现为部分或全身肌张力突然降低，出现垂头、张口、肢体下垂、持物坠落或跌倒，持续数秒至1min，发作后立即清醒并站起。

3．癫痫持续状态（癫痫状态）　这是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30min以上不能自行停止。任何类型癫痫均可出现，通常是指全面性强直－阵挛发作持续状态。常见诱因有突然停用抗癫痫药、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等，常伴高热、脱水和酸中毒，继而发生多脏器功能衰竭，致残率和死亡率很高。

4．心理状态　癫痫发作影响正常生活与工作、发作表现有碍自身形象，自尊心受到严重打击，患者常有自卑、孤独离群的异常心态。

（三）辅助检查

1．脑电图检查　发作期特异性的脑电图改变对本病诊断有重要价值，有助于分型、估计预后及手术前定位。间歇期可采用24h磁带记录监测。

2．影像学检查　头颅X线、脑血管造影、头颅CT及MRI等检查，有助于发现继发性癫痫的病因。

3．实验室检查　血常规、血糖、血寄生虫等检查，可了解有无贫血、低血糖、寄生虫病等继发性癫痫的病因。

（四）治疗要点

1．抗癫痫药物治疗原则　①确定是否用药：1年中有2次以上发作，脑电图显示癫痫放电者需用抗癫痫药。②正确选择药物：根据发作类型，患者年龄、全身状况、经济情况和药物耐受性、治疗反应等，选择和调整药物。当一种药物使用足够剂量和时间后仍然无效，可考虑换药。换药时需有一定的重叠时间，增加第二种药物控制并稳定一段时间后，可试行将第一种药物逐渐减量至停用，如减量过程中再出现发作，应考虑联合用药。③尽量单药治疗，必要时可联合用药。④注意药物用法。⑤坚持个体化治疗原则，注意长期监控药物的疗效和毒副作用，及时调整剂量以达到最佳疗效和避免不良反应。⑥严密观察不良反应。⑦坚持长期规律治疗，部分患者需终生服药。⑧掌握停药时机和方法：能否停药和何时停药，要根据癫痫类型、病因、发作已控制的时间、难易度及试停药反应等决定；停药过程应根据病情，通常需经1～2年逐渐减量至停用。停药过程中病情有反复时，应恢复原剂量继续服用。

2．常用抗癫痫药　①苯妥英钠：对全身性强直－阵挛发作和部分性发作有效，可加重失神发作和肌阵挛发作。②卡马西平：部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作的疗效优于其他抗癫痫药，但可加重失神发作和肌阵挛发作。③丙戊酸钠：广谱抗癫痫药，是全面性发作，尤其是全身性强直－阵挛发作合并典型失神发作的首选药物。④苯巴比妥：小儿癫痫的首选药物，对全身性强直－阵挛发作疗效较好，也用于单纯及复杂部分性发作。⑤扑痫酮：适用于全身性强直－阵挛发作，以及部分性发作。⑥乙琥胺：仅用于单纯失神发作和肌阵挛发作。⑦氯硝安定：辅助用药。⑧新型抗癫痫药：有托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷丁、菲氨酯和氨己烯酸等，根据临床需要选用。

3．全面性强直－阵挛发作时的现场处理　①迅速将患者就地平放，避免摔伤；将患者的头部放低、偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出，解松领扣和裤带，以保持呼吸道通畅；摘下眼镜、假牙，将手边的柔软物垫在患者头下，移去患者身边的危险物品，以免碰撞受伤。②尽快将压舌板或筷子、纱布、手帕、小布卷等置于患者口腔的一侧上、下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。③抽搐发作时，切不可用力按压肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位等。④发作缓解后，安置患者休息，给予抗癫痫药物预防再次发作。此阶段，患者可能有短期的意识模糊，禁忌用口表测量体温。

4．癫痫持续状态的救治　首选地西泮立即缓慢静脉注射控制发作，成人每次10～20mg，儿童一次静脉注射量为0．3～0．5mg／kg，速度不超过2mg／min，必要时可在15～30min内重复给药；也可用地西泮100～200mg溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水中，于12h内缓慢静脉滴注；也可选用10%水合氯醛保留灌肠，或氯硝安定或异戊巴比妥钠静脉注射，或利多卡因静脉滴注等。

5．手术治疗　适用于难治性且已精确定位的颞叶癫痫，采取前颞叶切除手术。

三、主要护理问题

1．有受伤的危险　与癫痫发作时肌肉抽搐、意识障碍有关。

2．有窒息的危险　与癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多、意识障碍有关。

3．自我形象紊乱　与癫痫发作时的窘迫形象有关。

4．知识缺乏　缺乏癫痫相关的防治知识。

5．潜在并发症　脑水肿，酸中毒，水、电解质紊乱等。

四、护理措施

1．一般护理　生活规律，保证充足睡眠，避免过度活动，注意劳逸结合，禁忌游泳，以免发生意外。给予营养丰富、清淡易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，注意饮食规律，避免过饥过饱，避免辛辣刺激性食物和饮料，禁忌烟酒。

2．心理护理　同情和理解患者，鼓励患者说出心理感受，帮助患者正确面对现实，指导自我心理调节，维持良好的心态；鼓励家属、亲友向患者表达关爱的情感，解除患者的精神负担，增强其自信心；指导患者积极主动地参与各种社交活动、承担力所能及的社会工作，在与社会接触、交往中体现自身的价值。

3．癫痫持续状态救治的护理配合　①迅速建立静脉通路，按医嘱给予地西泮立即缓慢静脉注射，用药过程中密切观察呼吸、心律、血压的变化，如出现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降，立即报告医生并暂停注射。②保持病室环境安静，使光线稍暗，避免外界各种刺激；床旁加床挡，关节、骨突处用棉垫保护，以免受伤。③设专人护理，严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，监测血清电解质和酸碱平衡情况，及时发现并处理高热、周围循环衰竭、脑水肿等严重并发症。④连续抽搐者，按医嘱快速静滴脱水剂、给氧，以防缺氧导致脑水肿。⑤保持呼吸道通畅。⑥24h以上不能经口进食者，给予少量多次鼻饲流质饮食。⑦发作控制后，按医嘱给予长效抗癫痫药过渡和维持。

4．用药护理　服药前做血、尿常规和肝肾功能检查，服药期间定期抽血做血常规检查和生化检查；测定血药浓度，以防抗癫痫药过量。常用抗癫痫药物的副作用如下。①苯妥英钠：胃肠道反应、牙龈增生、共济失调、粒细胞减少等。②卡马西平：眩晕、共济失调、白细胞减少、骨髓抑制等。③丙戊酸钠：食欲不振、恶心呕吐、血小板减少、肝损害等。

5．病情观察　癫痫发作时，严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，有无心率加快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大等；观察发作的类型，记录发作持续时间与频率、发作停止后意识恢复的时间，以及意识恢复过程中有无自动症、头痛、疲乏及肌肉酸痛等表现。

五、健康教育

1．告知患者疾病相关知识，指导患者养成良好的生活习惯，注意劳逸结合，避免过度疲劳、睡眠不足、情感冲动等诱发因素；食物应清淡、富营养，避免辛、辣、咸，不宜进食过饱，多吃蔬菜、水果，戒除烟酒。

2．强调按医嘱坚持长期用药的重要性，不可自行停药、间断用药或不规则用药，以免诱发癫痫持续状态；告知用药疗程一般为4～5年或需终生服药，停药需在医生指导下缓慢和逐渐减量；介绍用药期间注意有无药物的不良反应，出现异常应及时就医。

3．禁止从事带有危险性的活动，如攀高、游泳、驾驶、带电作业等，以免发作时危及生命；平时应随身携带“安全卡”，注明姓名、地址、病史、联系电话等，以备突然发作时能得到及时有效的处理。

（夏泉源）