细菌性痢疾患者的护理

第五节　细菌性痢疾患者的护理

细菌性痢疾（bacillary　dysentery）简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重，并伴有发热等全身毒血症状，严重者有感染性休克和（或）中毒性脑病。

一、病原和发病机制

1．病原　痢疾杆菌属肠杆菌科，革兰染色阴性，需氧、无鞭毛、无荚膜、不活动，分为4群、43个血清型（不包括亚型），即A群志贺菌、B群福氏菌、C群鲍氏菌及D群宋内菌。我国流行的菌群以B群为主，其次为D群。在外界环境中生存力较强，在蔬菜、水果及污染物品上能存活1～3周；对理化因素抵抗力较弱，日光直接照射30 min，56～60℃加热10min，煮沸2min可杀灭，对酚液、氯化汞、苯扎溴铵、过氧乙酸等化学消毒剂均敏感。

2．发病机制　痢疾杆菌进入消化道后，大部分被胃酸杀死，少量进入肠道的细菌也因肠道正常菌群的拮抗作用及肠黏膜的分泌型IgA阻止其对肠黏膜的吸附而不发病。当细菌数量过多或机体免疫力低下时，未被消灭的细菌侵入乙状结肠、直肠黏膜和固有层中繁殖，产生内毒素、外毒素，引起肠黏膜炎症反应和固有层小血管循环障碍、坏死、溃疡。临床表现为腹痛、腹泻、脓血便和全身毒血症，痢疾杆菌释放的内毒素还可使血管活性物质增加，引起急性微循环障碍、血栓形成和弥散性血管内凝血，导致重要脏器功能衰竭，出现感染性休克、脑水肿、脑疝、呼吸衰竭等。

3．病理　乙状结肠和直肠的病理改变最为显著。急性期为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症和多个不规则浅表溃疡，病变限于固有层，很少引起穿孔和大出血；慢性期黏膜水肿、肠壁增厚、肠管狭窄。中毒性菌痢肠道病变不显著，但发生多脏器微循环障碍，出现水肿、坏死和点状出血等。

二、护理评估

（一）流行病学资料

1．传染源　患者和带菌者都是传染源，慢性患者和带菌者在流行病学中具有重要意义。

2．传播途径　粪—口途径传播，病原体污染的水、食物、生活用品或手，经口使人感染，也可通过进食被苍蝇污染的食物而传播。

3．易感人群　人群普遍易感，病后免疫力短暂，不同菌群和血清型间无交叉免疫，易反复感染。

4．流行特征　终年散发，夏秋季多发，与气候、进食生冷瓜果机会多及苍蝇密度高等因素有关。学龄前儿童和青壮年多见，可能与接触病原体机会多有关。

（二）临床表现

潜伏期一般为1～3d，少数情况为数小时至1周。

1．急性菌痢　自然病程1～2周。痢疾志贺菌感染症状较重，预后良好；宋内志贺菌感染症状较轻，非典型病例多；福氏志贺菌感染的病情介于两者之间，易转为慢性。

（1）普通型（典型）　急起高热、寒战、乏力、头痛等，继而出现腹痛、腹泻和里急后重。大便每天十几次至数十次，量少，初为稀便，1～2d后转为黏液脓血便，左下腹压痛，肠鸣音亢进。腹泻持续1～2周后缓解。

（2）轻型（非典型）　全身毒血症状轻，不发热或仅有低热，腹泻次数少、糊状便或稀便、无脓血，腹痛轻，无里急后重。病程短，3～6d后痊愈。

（3）中毒型　多见于2～7岁、体质较好的儿童。起病急骤，病势凶险，突然发热，体温高达40℃以上，有严重全身中毒症状，迅速发生呼吸衰竭及循环衰竭。肠道症状轻，病初无腹痛、腹泻，数小时后出现痢疾样大便。临床分为三种类型。①休克型（周围循环衰竭型）：较多见，主要表现为感染性休克，出现面色苍白、四肢厥冷、心率增快、脉搏细速、血压下降、皮肤花斑、发绀等，并可出现心、肾功能不全的表现。②脑型（呼吸衰竭型）：病死率高，与脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿甚至脑疝有关。无肠道症状而突然发病，出现烦躁不安、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重时出现中枢性呼吸衰竭，最终因呼吸衰竭而死亡。③混合型：兼有以上两种类型的表现，先出现高热、惊厥，迅速出现呼吸循环衰竭。此型预后最差，病死率极高。

2．慢性菌痢　急性菌痢反复发作或迁延不愈超过2个月即为慢性菌痢，导致慢性菌痢的原因包括如下两种。①患者因素，如原有营养不良、胃肠道慢性疾病、急性期治疗不及时或不当、肠道的分泌型IgA减少，导致免疫力下降。②致病菌因素，如福氏志贺菌感染或耐药菌株感染。慢性菌痢可分为三种类型。

（1）慢性迁延型　最多见，急性菌痢迁延不愈，慢性腹痛腹泻、黏液脓血便，或腹泻与便秘交替出现；左下腹压痛，可触及增粗的乙状结肠。可出现营养不良、贫血等症状。

（2）急性发作型　较多见，有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、受凉或过度劳累而诱发，出现腹痛、腹泻、脓血便，一般不发热。

（3）慢性隐匿型　少见，1年内有细菌性痢疾病史，近期无明显临床症状，粪检或乙状结肠镜检时发现病原体或结肠病变。

3．心理状态　急性菌痢患者及其家属易出现紧张和惊恐不安，慢性菌痢患者因病程迁延，易出现焦虑情绪。

（三）辅助检查

1．血常规　急性期白细胞总数升高，达（10～20）×10⁹／L，中性粒细胞也升高；慢性菌痢常有轻度贫血。

2．粪便常规　外观为黏液脓血便，常无粪质，镜检有大量脓细胞、白细胞、红细胞和少量巨噬细胞。

3．病原学检查　确诊本病的依据。粪便培养宜在抗生素治疗前取新鲜粪便的脓血部分，立即送检，并需连续多次培养。

（四）治疗要点

1．急性菌痢　①隔离：消化道隔离至症状消失、大便培养连续2次阴性。②卧床休息，给予少渣、易消化的流质或半流质饮食，维持水、电解质和酸碱平衡。③抗生素：首选喹诺酮类，或复方磺胺甲唑、庆大霉素等。重症或口服吸收不良者，肌内注射或静脉滴注抗生素。④对症治疗：高热，以物理降温为主，必要时使用退热药；毒血症状严重者，给予小剂量糖皮质激素；腹痛剧烈者，可用阿托品等。

2．中毒性菌痢　①病原治疗：选用环丙沙星、左氧氟沙星或选用头孢曲松、头孢噻肟，或两类药物联合应用。②降温止惊：物理降温配合药物降温，使用镇静止惊药如地西泮、苯巴比妥钠、水合氯醛等。③休克型治疗：补充血容量（低分子右旋糖酐）、纠正酸中毒（5%碳酸氢钠）、改善微循环（山莨菪碱）和纠正心力衰竭、使用糖皮质激素等。④脑型治疗：应用脱水剂（20%甘露醇）降低颅内压，防治呼吸衰竭等。

3．慢性菌痢　①根据药物敏感试验选用两种不同类型的抗生素，疗程10～14d，重复1～3个疗程；也可采用药物保留灌肠疗法，如0．3%小檗液、5%大蒜素液或2%磺胺嘧啶银悬液等，每晚1次，10～14d为1个疗程。②进食易消化、吸收的食物，忌食生冷、油腻、刺激性食物。③积极治疗其他慢性消化道疾病和肠道寄生虫病。

三、主要护理问题

1．体温过高　与痢疾杆菌释放内毒素有关。

2．腹泻　与痢疾杆菌导致肠道炎症、溃疡病变有关。

3．腹痛　与痢疾杆菌引起肠痉挛有关。

4．组织灌注量改变　与内毒素导致全身小血管痉挛引起急性微循环障碍有关。

5．营养失调（低于机体需要量）　与慢性腹泻、肠道吸收减少，消耗增多有关。

6．潜在并发症　感染性休克、中枢性呼吸困难等。

四、护理措施

1．一般护理　①消化道隔离，患者的粪便、呕吐物等进行严格消毒。②急性期患者卧床休息，中毒型菌痢患者绝对卧床休息，取平卧位或休克体位，注意保暖，专人监护。③给予易消化、高蛋白质、高维生素、清淡流质或半流质饮食，忌生冷、多渣、油腻及刺激性食物，少食多餐，多饮淡盐水；严重腹泻伴呕吐者，暂禁食，静脉补充营养。④频繁腹泻伴发热、虚弱无力者，协助床边排便以减少体力消耗；便后协助清洗肛周皮肤，用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴、涂凡士林，保持肛周皮肤清洁、减少刺激，防止糜烂、感染。⑤里急后重明显者，嘱患者排便时不要过度用力，以免脱肛；发生脱肛时可戴橡胶手套按摩，助其回复。⑥粪便培养，宜在抗生素治疗前，多次、连续采集新鲜粪便中脓血、黏液部分并及时送检，以提高阳性检出率。

2．心理护理　加强与患者的沟通，给予真诚的安慰和帮助，对中毒型痢疾患者和家庭成员做好及时、耐心的解释工作，以减轻恐惧感。

3．对症护理　①腹痛，热水袋热敷，或遵医嘱使用阿托品或颠茄制剂。②高热，采取常规降温措施，必要时用2%冷盐水或温盐水低压灌肠，达到降温和清除肠内积物的双重效果。③休克，注意保暖（调高室温、加盖棉被或用热水袋），给氧。④惊厥，注意防止跌伤或舌咬伤，保持病室安静，避免声、光刺激。

4．抢救配合：

（1）休克　①迅速开放两条静脉通路，给予扩容、纠正酸中毒、血管扩张剂等抗休克治疗。②正确记录24h液体出入量。③根据血压、尿量随时调整输液速度，防止速度过快而诱发肺水肿。④应用多巴胺静脉滴注时，注意控制滴速，防止剂量过大或滴速过快而出现呼吸困难、心律失常及肾功能减退等不良反应。⑤监测治疗反应，如患者面色转红、肢端回暖、血压回升，收缩压维持在80mmHg、脉压大于30mmHg、尿量大于30mL／h表示治疗有效。

（2）呼吸衰竭　①快速静脉滴注20%甘露醇，降低颅内压、减轻脑水肿。②应用血管扩张剂、呼吸兴奋剂。③配合做好气管切开及应用人工呼吸器的相应护理。

5．病情观察　①观察大便次数、量、性状及伴随症状；注意饮食情况及有无脱水征象，记录24h液体出入量。②休克型，重点监测生命体征、神志、尿量变化、瞳孔反射等，发现休克征象时立即报告医生，并配合抢救。③脑型，重点观察呼吸型态、瞳孔和意识状态等，出现烦躁不安、抽搐、意识障碍、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等变化时，立即报告医生和配合抢救。

五、健康教育

1．宣传良好的个人卫生习惯，做好饮食、饮水卫生和搞好环境卫生，防止“病从口入”。

2．说明消毒隔离的重要性，患者必须消化道隔离至临床症状消失、粪便培养2次阴性方可解除隔离；接触者需医学观察7d。

3．阐明按医嘱治疗的重要性，强调急性期应按时、按量、按疗程坚持服药，争取彻底治愈，以防转变为慢性菌痢；慢性菌痢需加强体育锻炼，保持生活规律，避免暴饮暴食、进食生冷食物、劳累、情绪变化等诱因，以防复发。

4．指导患者加强自我保健，学会观察及识别病情变化，如大便的次数、量、性状及伴随症状等；教会肛周皮肤护理及留取粪便标本的方法。

六、预防措施

1．控制传染源　患者消化道隔离至症状消失1周或2次粪便培养阴性；接触者观察1周；从事饮食、保育、供水系统等重点行业人群定期进行粪便检查，发现慢性带菌者应暂离原岗位，接受治疗。

2．切断传播途径　加强饮食、饮水和粪便的管理，搞好个人卫生及环境卫生，消灭苍蝇。

3．保护易感人群　菌痢流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗，对同型痢疾杆菌有一定的预防作用，免疫力可维持6～12个月；或口服多价痢疾减毒活菌苗，以增强机体免疫力。