流行性脑脊髓膜炎患者的护理

第六节　流行性脑脊髓膜炎患者的护理

流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎。临床特征为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜淤点、淤斑和脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。严重者可有败血症休克及脑实质损害。本病冬春季多见，儿童易患。

一、病原和发病机制

1．病原　脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，革兰染色阴性，菌体呈肾形或卵圆形，直径0．6～1．0μm，凹面相对成双排列，可分13个血清群，其中A、B、C三群最常见，我国目前流行的主要菌群是A群，占90%以上。细菌在外界生存力很弱，可产生自溶酶，在体外极易自溶而死亡，对干燥、寒冷、热和常用消毒剂均很敏感，温度低于30℃或高于50℃时易死亡。

2．发病机制　人体免疫力较强时，脑膜炎奈瑟菌侵入人体后大多被迅速杀灭；如免疫力较弱，病原体可在鼻咽部繁殖，多数感染者成为无症状带菌状态、部分则可出现轻微上呼吸道炎症并因此获得免疫力而不治自愈。当机体免疫力低下或侵入人体的脑膜炎奈瑟菌毒力较强，细菌自鼻咽部黏膜侵入血流，多数无明显症状或仅出现皮肤黏膜淤点、淤斑，可获得免疫力而自愈；仅极少数患者发展为败血症，进而通过血－脑脊液屏障侵入脑脊髓膜，引起化脓性脑膜炎。细菌进入血液循环，在其中大量繁殖并裂解释放内毒素是致病的重要因素，作用于小血管和毛细血管，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞，使皮肤、黏膜出现淤点、淤斑；引起全身小血管痉挛，导致严重微循环障碍、有效循环血容量减少，临床出现感染性休克及酸中毒；因弥散性血管内凝血及继发性纤溶亢进而加重微循环障碍，导致皮肤、内脏广泛出血和多器官功能衰竭；引起脑血管内皮细胞充血、出血、炎症和水肿，通透性增加，导致脑脊髓膜炎；严重者有脑组织坏死、充血、出血、水肿及颅内压显著升高，甚至发生脑疝，可迅速致死。

二、护理评估

（一）流行病学资料

1．传染源　主要是带菌者，流脑流行期间人群带菌率甚高，可达50%以上，且不易被发现；患者仅自潜伏期末至发病后10d内具有传染性，且治疗后病原体很快消失，故作为传染源，带菌者比患者更重要。

2．传播途径　主要通过咳嗽、喷嚏等随飞沫排出体外由呼吸道直接传播。2岁以下婴幼儿常通过密切接触，如同睡、怀抱、喂乳、亲吻等方式而受到传染。由于病原体在外界生活力极弱，间接传播机会较少。

3．人群易感性　人群普遍易感，10岁以下儿童多见，以6个月至2岁婴幼儿免疫水平最低，故发病率高。病后可获持久免疫力。

4．流行特征　全年均可发病，多见于冬春季，3～4月份为高峰。本病可呈周期性流行，一般3～5年小流行，7～10年大流行，但在易感者中普遍进行预防接种，此周期性流行可被打破。我国于1984年开始广泛接种脑膜炎奈瑟菌A群多糖体菌苗后，发病率逐年下降。

（二）临床表现

潜伏期一般为2～3d（1～10d）。

1．普通型流脑　最常见，占全部病例的90%以上。前驱期表现为低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数患者无前驱症状而急起发病，表现为寒战、高热（体温迅速升至39～40℃）、头痛、肌肉酸痛、食欲减退、烦躁不安、精神萎靡等败血症期毒血症状及皮肤黏膜淤点、淤斑；继而出现剧烈头痛、频繁呕吐等脑膜炎期表现及脑膜刺激征阳性，血压升高、脉搏减慢，重者昏迷、抽搐。经治疗后体温逐渐恢复正常，症状和体征消失，在1～3周内痊愈。

2．暴发型流脑　①败血症休克型：多见，循环衰竭是本型的特征。除急起寒战、高热、头痛、呕吐外，全身皮肤黏膜广泛性淤点、淤斑并迅速融合成片，伴中央坏死，全身中毒症状更严重，表现为面色苍白、四肢厥冷、发绀、皮肤呈花斑状、血压下降等，而脑膜刺激征缺如或不明显，易并发弥散性血管内凝血。②脑膜脑炎型：以脑实质严重损害为主。除寒战、高热、头痛、呕吐外，意识障碍加深，迅速陷入昏迷状态，反复惊厥，脑膜刺激征及锥体束征阳性，脑水肿严重者可发生脑疝、呼吸衰竭。③混合型：同时具有上述两种类型的临床表现，可先后或同时出现，病情极严重，病死率高。

3．其他类型　①轻型：见于流脑流行后期，表现为低热、轻微头痛、咽痛、皮肤黏膜细小出血点及脑膜刺激征阳性。②婴幼儿流脑：婴幼儿因颅骨骨缝及囟门未闭合、中枢神经系统发育未成熟，症状常不典型。表现为咳嗽等呼吸道症状和拒乳、呕吐、腹泻等消化道症状，以及烦躁、尖叫、嗜睡、惊厥、囟门隆起，而脑膜刺激征不明显。③老年流脑：特点为暴发型发病率较高，上呼吸道感染症状多见，皮肤黏膜淤点、淤斑发生率高，意识障碍明显，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高。

4．心理状态　因起病急、症状重、担心预后等，常出现紧张、焦虑、恐惧等负性心理反应。

（三）辅助检查

1．血常规　白细胞总数显著增加，多在20×10⁹／L以上，中性粒细胞比例增高可达80%以上。并发弥散性血管内凝血时血小板可明显减少。

2．脑脊液　明确诊断的重要方法。压力增高，外观混浊，白细胞数明显增高（白细胞计数大于1000×10⁶／L），以多核细胞增高为主，蛋白质含量增高，糖和氯化物明显降低。

3．细菌学检查　刺破皮肤淤点取少量组织液或取脑脊液离心沉淀后做涂片染色镜检，阳性率为60%～80%；亦可取血或脑脊液做细菌培养。

4．其他　血清或脑脊液中的细菌抗原、血清中特异性抗体及脑脊液β²微球蛋白检测等，有助于早期诊断。

（四）治疗要点

1．普通型流脑　以病原治疗和对症处理为主。①病原治疗：首选青霉素，成人剂量为20万单位／（kg·d），儿童（20～40）万单位／（kg·d），分次加入5%葡萄糖溶液内静脉滴注，疗程5～7d，亦可酌情选用氯霉素、头孢菌素类或磺胺嘧啶、复方磺胺甲唑等抗生素。②对症处理：高热者给予物理降温和退热药物，颅内压增高者应用20%甘露醇快速静脉滴注以脱水降颅内压，成人每次1～2g／kg、儿童每次0．25g／kg，间隔4～6h一次。

2．暴发型流脑　除尽早使用有效抗生素外，还有如下治疗要点。①休克型：关键抢救措施是迅速纠正休克，包括补充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药物改善微循环，短期应用糖皮质激素减轻毒血症状等措施；针对弥散性血管内凝血治疗，如淤点淤斑不断增加并有血小板明显减少时，应及早应用肝素，高凝状态纠正后，应输入新鲜血、血浆，应用维生素K，以补充消耗的凝血因子；保护重要脏器功能。②脑膜脑炎型：静脉快速滴入脱水剂和辅以糖皮质激素，以迅速减轻脑水肿和降低颅内压；防治脑疝和呼吸衰竭。

三、主要护理问题

1．体温过高　与脑膜炎奈瑟菌进入血液循环后大量繁殖释放内毒素有关。

2．皮肤完整性受损　与内毒素作用于皮肤小血管和毛细血管引起局部出血、坏死、细胞浸润和栓塞以及意识障碍、长期卧床等有关。

3．组织灌注量改变　与内毒素导致微循环障碍有关。

4．潜在并发症　脑疝等。

四、护理措施

1．一般护理　①按呼吸道隔离要求隔离患者至体温正常后3d，保持病室安静、清洁、温暖、舒适、空气新鲜流通，患者卧床休息，注意保暖。②给予营养丰富、易消化的流质、半流质饮食，鼓励患者多次少量饮水，保证入水量为2000～3000mL／d，高热、频繁呕吐者适当增加饮水量；进食不足者应静脉补充足够水分和营养，昏迷者给予鼻饲，做好口腔护理。

2．心理护理　多与患者沟通，给予心理支持，解释病情，对普通型患者，告知积极治疗病情可以完全康复而不留后遗症，对暴发型患者，更应多加关心，必要时陪伴在床旁，以消除患者紧张、恐惧等不良心理反应。

3．对症护理　①淤点淤斑：保持床褥清洁、平整，内衣裤应柔软、宽松、勤换洗，患者大小便后应及时清洗，防止浸渍，保持会阴部皮肤清洁干燥；淤点、淤斑处皮肤，尽可能避免受压和摩擦，剪短患者指甲，以免抓破，皮肤如有破溃，应及时用无菌生理盐水清洗局部后涂以抗生素软膏，以防继发感染。②昏迷：定时翻身、拍背、按摩受压部位，以防发生压疮。③高热：物理降温为主，如头部或大动脉冷敷，32～36℃温水拭浴（禁用乙醇拭浴）；使用退热药物时注意出汗情况，避免大汗导致虚脱。④烦躁不安：加床栏或用约束带保护，以防发生坠床。

4．用药护理　①按医嘱使用有效抗生素，观察疗效及不良反应。使用青霉素时，应注意用药剂量、给药次数、间隔时间、疗程及变态反应等；使用氯霉素时，应遵医嘱定期送检血常规，观察指标变化，注意有无骨髓造血抑制等不良反应；使用磺胺类药物时，应鼓励患者多饮水，饮水量应超过2000mL／d，保证尿量超过1000mL／d，按医嘱使用碱性药物以碱化尿液，注意尿量及其颜色变化，每日或隔日复查尿常规，以防血尿或磺胺结晶。②遵医嘱使用甘露醇等脱水剂降颅内压时，滴注速度应快，并注意观察呼吸、瞳孔和心率、血压的变化，以及颅内高压征象有无好转等情况。③肝素静脉滴注抗凝治疗时，不能与其他药物混合使用，应准确执行医嘱和观察用药后症状改善的情况，肝素应用后按医嘱输注鲜血、血浆或凝血酶原复合物，以补充消耗的凝血因子。

5．腰椎穿刺术后护理　腰椎穿刺术后患者应去枕平卧4～6h；采集的脑脊液标本应立即送检，并注意保温和避免污染。

6．病情观察　①注意观察淤点、淤斑的进展状况及末梢循环变化，淤点、淤斑迅速融合成片，出现面色苍白、四肢厥冷、发绀、皮肤呈花斑状、血压下降等循环衰竭表现时，应立即报告医生并配合实施抗休克治疗和护理。②严密观察生命体征和瞳孔、意识状态变化，发现意识障碍加重、两侧瞳孔不等大或有抽搐先兆等颅内高压症状或脑疝征象时，应立即报告医生并迅速备好抢救物品和药品，配合医生抢救和护理。

五、健康教育

1．开展预防流脑的卫生宣教工作，在冬春季节流脑流行期间，发现有感冒症状，尤其是高热、头痛、呕吐、颈项强直、皮肤淤点等表现时，应及时就诊，以便早期发现、治疗和隔离患者；搞好环境卫生，保持室内通风，外出戴口罩，尽量避免到人多拥挤的公共场所和探望流脑患者。

2．宣传应用脑膜炎奈瑟菌A群多糖体菌苗0．5mL皮下注射1次可明显降低发病率的作用。

3．对有神经系统后遗症的患者，应指导家属帮助患者进行切实可行的功能锻炼和按摩等，以促进早日康复。

六、预防措施

1．控制传染源　早期发现患者并早期隔离治疗，患者必须按呼吸道传染病隔离要求隔离至体温正常、症状消失后3d，或不少于发病后7d，以防疫情扩散。密切观察接触者需医学观察7d。

2．切断传播途径　流行期间加强卫生宣教，尽量避免举行大型集会或集体活动，不要携带婴儿到公共场所，外出应戴口罩。

3．保护易感人群　积极应用脑膜炎奈瑟菌A群多糖体菌苗的预防接种，提高易感人群的免疫力。密切接触者服用复方磺胺甲唑预防，成人2g／d，儿童50～100 mg／（kg·d），分2次口服，连服3d。

（袁　媛）