寰枢椎不稳定治疗进展

时间：2023-05-08 理论教育版权反馈

【摘要】：若寰椎有前移位，则因可能存在寰枢椎关节持续不稳定，应密切随访观察。无寰椎横韧带撕裂的可保守治疗；存在寰枢椎前后脱位时，不论有无旋转，均应手术治疗。针刀治疗1次，治愈者26例，2次治愈者7例，3次基本治愈者2例。牵引治疗是寰枢关节紊乱中最基本的治疗，对眩晕症状有治疗作用。对寰枢椎后方结构不完整的情况，传统的线缆或板夹手术固定均无法进行，则可完成寰枢椎固定。Magerl术本身并无寰枢椎复位作用，需要在复位后进行。

第三节　寰枢椎不稳定治疗进展

一、寰枢椎不稳定的治疗现状

早期、准确的诊断及恰当的治疗相当必要，否则易发生颈椎不稳甚至颈髓受压。症状轻微时建议给予止痛药及泡沫软颈托固定，固定仅需持续到症状缓解即可。可给予枕颈吊带牵引，牵引前不予以手法矫正，必要时口服肌松剂及镇痛药如安定、百服汀等；当双侧主动侧方旋转相同时，去除牵引，以软颈托固定，直到患者颈部活动完全恢复，尤其是后伸活动完全正常及颈椎侧位屈伸位X片无异常时。Levy强调必须行后伸位牵引复位，否则不稳定的临床及放射学征象可能持续存在。若寰椎有前移位，则因可能存在寰枢椎关节持续不稳定，应密切随访观察。Wong认为生物电反馈颈椎有助于缓解颈部外伤后的肌肉痉挛。无寰椎横韧带撕裂的可保守治疗；存在寰枢椎前后脱位时，不论有无旋转，均应手术治疗。少数情况寰枢关节固定，当伴有C1前移位时，则可发生严重的神经损伤。下述情况应行寰枢椎融合：①存在神经损伤；②C1明显前移位；③畸形超过3个月而保守治疗失败；④保守治疗固定至少6周而畸形复发。

二、中医治疗

（一）针刺治疗

多采用针刺结合理疗、牵引或定点旋转复位等手法进行治疗，疗效满意。廖善军以针刺为主结合分筋手法及定点复位手法对寰枢关节半脱位进行了治疗，有效率为98.4%。

（二）手法治疗

手法是指使用徒手进行疾病治疗的方法，即运用手的力量和技巧，在人体的表面作各种不同方向的运动，纠正解剖移位，解除肌肉痉挛，促进血液和淋巴循环，消除无菌性炎症，恢复其正常的生理功能，达到治病的目的。

（三）针刀治疗

胡伏存采用针刀为主治疗寰齿关节错位型颈椎病110例，其中痊愈78例，显效24例，有效8例。叶青泉采用针刀治疗寰齿关节错位型颈椎病35例，其中优26例，良好7例，有效2例。针刀治疗1次，治愈者26例，2次治愈者7例，3次基本治愈者2例。

三、西医治疗

西医治疗方案：因寰枢关节半脱位主要表现为颈性眩晕，常规治疗为改善脑部供血和颈椎牵引。西比灵即盐酸氟桂利嗪，为选择性钙拮抗剂，对脑血管有选择性扩张作用，能预防由缺血缺氧引起的神经细胞内Ca^2＋增多所致的损害，能消除脑血管痉挛，对前庭基底动脉供血不全所引起的症状和偏头痛有一定疗效，是前庭功能紊乱引起眩晕的对症治疗药物。

牵引治疗是寰枢关节紊乱中最基本的治疗，对眩晕症状有治疗作用。赵金凤等认为：颈椎上托头颅，下端与胸段脊柱相连，颈曲在脊柱矢状位上是突向前的。寰枢关节絮乱是发生在上颈段，采用后伸角度牵引，合乎颈椎生物力学要求。

（一）手术治疗进展

1987年，Magerl等人首先提出了后路寰枢椎经关节螺钉固定融合术，这种手术方法与之前广泛进行的寰枢椎后路线缆或板夹固定手术显著不同，又称之为Magerl术。Magerl术用2枚螺钉分别由后下方向前上方穿过两侧C1～C2侧块关节并加压固定，从而固定寰枢椎。对寰枢椎后方结构不完整的情况，传统的线缆或板夹手术固定均无法进行，则可完成寰枢椎固定。这就使以往无法完成寰枢椎融合而被迫进行枕颈融合的病例可行寰枢椎融合，从而缩小了手术范围，减小了手术损伤。

Magerl手术方法为：颈后正中切口入路，骨膜下剥离暴露C1后弓和C2椎板，分离C1～C2侧块关节囊显露关节；在透视下，以C2后侧椎板和关节突交界处（约为C2～C3，关节上2～3mm，椎管侧壁外2～3mm交点处）为入点钻孔，在正位上为垂直向上或略向内倾，在侧位上瞄向C1前结节后上方，保留钻头于其中，同法行对侧钻孔，以2枚骨皮质螺钉依次置换拧入，螺钉尖端可穿过C1侧块前皮质使固定更牢固。在寰枢椎椎板表面或小关节间植骨融合。螺钉由后向前依次穿过C2关节间狭部、C2上关节突关节面、C1下关节突关节面、C1侧块直至前方皮质，其骨性通道较长。该法对寰枢椎进行直接的螺钉固定，固定范围从脊柱的后柱一直延续到前柱结构，故其术后即时固定强度显著增强，从而使骨融合率得到提高。

生物力学研究表明，尽管在前屈、后伸方向上并无优势甚至略处下风，但是Magerl术较其他固定方法在整体上有更强的力学稳定性，特别是在轴向旋转和侧屈的方向上。在临床研究中，Magerl术的融合率可达95%以上，较线缆绑扎术60%～80%的融合率有了显著提高，且术后无需坚强的外固定。故现在Magerl术得到了广泛的应用，已经成为寰枢椎融合术的“金标准”。Magerl术需要螺钉在枢椎椎板上成锐角置入，才能充分穿过C1～C2关节而固定，其缓冲空间狭小。当存在解剖变异如骨性结构狭窄畸形或椎动脉走行异常时，有可能没有足够的空间容纳螺钉；或患者过于肥胖，胸椎后凸过大时，螺钉将不能成有效角度安全地固定C1～C2关节。Magerl术本身并无寰枢椎复位作用，需要在复位后进行。随着时间推移Magerl术也有了一些改进。使用空心螺钉技术使该术操作更为简单可靠，将穿过C1～C2关节的克氏针作为导针，空心螺钉可直接沿其旋入，避免了钻孔后置入螺钉前寰枢关节的松动和移位。在关节螺钉固定的基础上使用后路线缆绑扎或板夹技术，可弥补Magerl术在前屈、后伸方向上生物力学稳定性的不足，使寰枢椎得到更为牢固的“三点固定”，并且使植骨更为可靠，在一定情况下可以起到复位作用。

线缆绑扎术是最早出现的寰枢椎内固定方法，以Gallie法和Brooks法为代表。线缆技术开始是用不锈钢丝完成的，但不锈钢丝为单根结构，容易折断，或在用力较大时切入骨质中，使固定松动或完全失败。钢丝柔顺性较差，在穿过椎管内时容易损伤神经组织，且无法进行术后MRI检查。后来出现了使用缝合线或编织钢（钛）缆固定的方法。钛缆柔顺性较好，手术操作较容易、安全，使用特殊的夹紧装置可实现“逐步拧紧”的作用，且不影响MRI成像，是目前较好的手术方法。线缆绑扎术均是以线缆绑扎固定寰枢椎椎板完成的。这就要求寰椎的后弓和枢椎的椎体保持完整，任何以上结构的损伤（如骨折）或缺如（如先天畸形或肿瘤切除）均是该项固定技术的禁忌。

Gallie在1939年描述了其用不锈钢丝进行的寰枢椎固定术：患者俯卧，后路显露，C1后弓之下（前侧，即椎管内）穿过缝线，钢丝单环由缝线引导由头侧向尾侧穿过C1后弓深面并拉向下；钢丝的两游离端穿过单环并拉紧，使钢丝系紧C1后弓；然后一钢丝游离端向下绕过C2棘突尾侧，与对侧之另一钢丝游离端拧紧，从而固定寰枢椎；最后行C1～C2后侧的表面植骨。术后行石膏围领等坚强外固定直至融合。该方法一经问世即获得了广泛的接受和应用，并有很多该技术的改良方法出现。其中最常用的改良为：钢丝单环由尾侧向头侧穿过C1深面并拉向下，套住C2棘突，取一块“H”形植骨块修整后嵌于C1后弓和C2棘突之间，两钢丝游离端横向绕过植骨块并在其背侧拧紧，从而固定寰枢椎并将植骨块与之压紧。Gallie法及其改良技术相对简单易行，手术时间短，故早已广泛应用于临床。该术式以前曾被作为寰枢椎融合的“金标准”术式，并作为考察其他术式的基础。Gallie术简单易行，但其需要将线缆穿过C1椎板深面，有损伤神经组织的并发症发生，特别是在C1向前脱位，颈髓后侧缓冲空间较小时。在线缆收紧固定的过程中，向后移位不易控制，有时如齿突骨折会造成C1的后侧脱位。同时，此固定方式除了C1～C2间的前屈运动可被有效控制外，其他各方向均有较大的不稳定，与Magerl术组合后主要加强前屈的稳定性，并提供可靠的植骨。

Brooks等1978年报道了另一种寰枢椎线缆绑扎技术。其方法是：两股钢丝环分别穿过C1～C2椎板的深面，取两个植骨块修整成楔形分别置于两侧。后弓和C2椎板之间，两股钢丝分别纵向拧紧于两植骨块之上，固定寰枢椎和植骨Brooks术较Gallie术更为复杂，其要求两股钢丝穿过C1～C2椎板深面，明显增大了神经损伤的可能性。但由于该法将C1～C2椎板紧密夹持，生物力学研究表明其比Gallie术具有更大的稳定性，特别是在后伸和旋转方面。所以与Magerl术组合后可提供更大的稳定性。另外，在某些年幼患者其枢椎棘突软骨尚未骨化完全，此时Brooks术较之固定于C2棘突的Gallie更为适宜。Brooks术更易造成C1后移和寰枢椎后伸，而细致的修整植骨可有效地减少这种情况的发生。

椎板夹固定寰枢椎的代表器械包括Halifax和Apofix等，由不锈钢或钛合金制成。Halifax由两个椎板钩和连接螺钉组成。使用时选择与C1后弓和C2椎板相适应的椎板钩，分别置于C1～C2两侧的椎板，取一块“H”形或两块楔形的植骨块植于C1～C2椎板间，拧紧固定螺钉使椎板钩相互加压从而夹紧固定寰枢椎和植骨块。Apofix与Halifax相近，亦有2枚椎板钩，但其相互固定方式为刻齿和套管，操作更为简便。在C1～C2两侧椎板放置好钩和植骨块后，用加压钳夹紧两椎板钩使寰枢椎和植骨块固定，然后夹紧套管使之与刻齿相咬合完成锁定。

椎板钩系统操作较简单，手术中无须切除寰枕膜和黄韧带，避免了线缆穿过椎管内损伤神经的危险。其结构和锁定都比线缆坚固，故与Magerl术组合后可获得更大的稳定性。但椎板钩体积较大，固定后需要占有相当的椎管内空间，尽管上颈椎椎管相对宽阔，但对伴有椎管狭窄、寰椎脱位，以及身材矮小、椎管相对较窄的东方人来说，其损伤神经的可能性很大。故术前应检查上颈椎椎管有无狭窄，硬膜和神经有无压迫，及脱位复位情况。椎板夹成功的固定特别有赖于精确的寰枢椎板的处理和植骨块的修整，否则可使其稳定性大为下降（尤其是在轴向旋转方向上），导致板钩松动内固定失败。和线缆技术一样，椎板夹固定也需要以寰枢椎后部骨性结构的完整为前提。对寰椎后方结构缺损不能行前述组合手术的病例，通常行小关节间和椎板后方表面植骨融合。为提高植骨的可靠性，有人使用螺钉将植骨块直接固定在后弓不完整的寰椎椎板上，使植骨更为充分和稳固，其随访病例均牢固融合。

尽管Magerl术有很好的力学和临床优势，但是该手术内固定邻近延髓、椎动脉等重要器官，螺钉通道缓冲空间狭小，需要有很高的手术技术和先进的设备条件才能完成。目前最大的顾虑在于螺钉造成椎动脉的损伤。考虑到解剖上的限制，特别是椎动脉走行异常和C2峡部过窄，很多研究认为有相当的病例螺钉不能安全地穿过C1～C2关节，Magerl术应视为禁忌，这一比例甚至高达22%。在寰枢椎未完全复位的情况下行Magerl术发生椎动脉损伤的情况显著增加，故以往很多研究认为寰枢椎不能完全复位是Magerl术的禁忌。在标准的Magerl术中，螺钉的入点是固定的，螺钉的方向也是固定的。应该注意到，寰椎前结节后缘与枢椎的峡部并没有必然的联系，手术中若刻板地使螺钉指向寰椎前结节后缘，就有可能损伤椎动脉或其他重要结构，特别是在寰枢椎未完全复位时。寰枢椎的解剖变异较大，而容纳螺钉通过的骨质的缓冲空间又较小，这就使对具体的病例进行“个体化”治疗是合理的，而不能拘泥于“标准”的入钉点和入钉方向。

经验表明，在条件许可的情况下，使螺钉在枢椎的入点尽量偏内偏上是较为安全的。研究显示，在寰枢椎不能完全复位时，只要有足够的骨质可以容纳螺钉通过，就可完成Magerl术，从而避免了被迫行枕颈融合术，减小了手术损伤。术中导航技术的使用，可以使术者在术前和术后及时准确地了解患者上颈椎的形态结构，明确有无足够的骨质容纳螺钉，协助进行螺钉入点和方向的设计，并使螺钉更准确地置入，所以术中导航技术在术中应用，可扩大Magerl术的使用范围，提供更个体化的手术方案，其优势明显。

（二）前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术

寰枢关节不稳使高位颈脊髓处于危险状态，有必要实行寰枢关节融合术。寰枢关节融合术从后路实施显露容易，便于安置内固定，对绝大部分病例适用。但是一些特殊情况下（如枢椎椎弓根受到破坏），可能须从前路固定寰枢关节。

前路寰枢侧块关节螺钉固定术最早由Barbour报道，此后Simmons（1978）、Vaccaro（1997）都在临床上应用了这种方法。Barbour描述的方法从乳突前缘向下颌角后缘作斜切口，显露寰枢侧块关节的前面，用螺钉从寰椎侧块进入枢椎上关节突，达到关节的固定。Barbour的方法可以同时在侧块关节间隙植骨，双侧关节固定须左右两侧作切口。Lesoin（1987）使用下颌下至胸锁乳突肌前缘的“L”形切口，显露双侧寰枢侧块关节，也用螺钉从前面固定侧块关节。与Barbour的置钉方法不同的是，Lesoin的固定螺钉是从枢椎关节突向寰椎侧块拧入的。与Barbour的方法相同，Lesoin的方法同样可以在寰枢侧块关节隙作植骨融合。

上述两种寰枢关节前路固定法的螺钉在枢椎骨质内的长度都较短，固定的牢固程度有限，所以术后都要用较坚固的颈椎支具。两种方法对手术野的显露都较复杂。经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术可以以较小的组织剥离完成螺钉对寰枢侧块关节的固定，螺钉在椎骨之内有较长的走行，固定效果更可靠。

全麻后仰卧于手术床上，将肩背部垫高使用X线透视机观察，如寰椎已充分复位即可开始手术。平甲状软骨下缘作颈右前横切口，切开颈阔肌，在其深部作组织分离，向上牵开。在胸锁乳突肌内缘、颈血管鞘与气管食管被膜间作组织间隙的钝性分离，到达椎前。剪开椎前筋膜，触到椎间盘纤维环，将定位针插入椎间隙，透视定位。确认C2、C3间盘后，将C3椎体前上缘连同间盘组织切去一些。使C2椎体底面露出2～3mm深度。用细手锥由C2椎体底部中点偏左约2mm处向左寰椎侧块方向钻入，同时用透视机观察。正位观手锥的走向应对准寰椎侧块的外上角，侧位观手锥应沿枢椎椎体的纵轴进入，穿入寰椎侧块中部。手锥按预定走行进入寰椎侧块后，换一支直径3mm的丝锥扩大手锥做成的孔道，然后拧入一枚选定长度的螺钉（螺钉长度在35～45mm之间）。完成左侧寰枢侧块关节的固定后，在左侧C4水平作一个6mm的切口，用血管钳在颈动脉鞘与甲状腺假被膜囊之间撑开一个孔道，通过此孔道插入一根金属管（直径为5mm），管的一端顶在C2椎体底部正中略偏右约2mm处，经此管道用手锥由C2椎体底部向右寰椎侧块钻孔，扩孔后拧入第二枚螺钉。此时寰椎与枢椎已被2枚螺钉固定。将患者的颈椎由过伸位改为屈曲位，再用透视机观察，如寰枢关节稳定即可放置引流，逐层关闭切口。

前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术的缺点是不能经同一手术切口植骨，须由另外的途径植骨。可以一期行后路寰枢后弓间的植骨，也可以择期在CT监测下用穿刺的方法作寰枢侧块关节腔的植骨融合。

四、寰枢关节半脱位总结及目前存在的问题

寰枢椎结构特殊，寰枢关节活动幅度大而关节囊松弛，枢椎上关节面近于水平，寰枢关节吻合面较浅，起动力作用的肌肉又大多附着于枢椎。以上的结构特点，构成了寰枢关节发生半脱位的基础。在外伤、劳损、退变、炎症等因素作用下，可导致寰枢椎的解剖移位，关节构成紊乱。当这种局部改变对其毗邻的神经血管造成影响时，可引起一系列相关的临床症状，而在这些临床症状中，有的较为常见并为医患所共识，有的则表现特殊，易误诊误治。目前对于寰枢关节半脱位的诊断大多依据X线片，但有学者通过调查发现，正常人寰枢椎开口位X线片中，也存在寰枢轴线分离、齿突向一侧偏移以及寰枢关节间隙不平行对称现象。因此，对寰枢椎开口位X线片显示有“齿突偏移及寰枢关节间隙不平行对称”征象的就诊者，视为正常或病损，是否要予以治疗，又成为临床上常遇到的一个问题。对此类就诊者，应从颈脊神经、交感神经、椎动脉、颈脊髓等方面去详细询问和采集病史，并结合就诊者的职业、生活习惯以及与寰枢椎相毗邻的神经血管的生理功能等因素进行综合分析，以判断是否为寰椎、枢椎错动移位所引起，以减少漏诊或误诊。综上所述，目前对此类疾病的认识和研究在不断加深，但是仍存在很多问题：

（一）命名混乱，急需规范

关于此类疾病的诊断和命名尚处于比较混乱的阶段，多以寰枢关节半脱位、寰枢关节紊乱症、寰枢关节紊乱型颈椎病、寰枢椎不稳等来命名，而笔者认为以寰枢关节半脱位来命名比较合适，因为本病以寰枢关节为中心，以寰枢关节及寰枕关节的微小错位及其周围组织的损伤、劳损、退行性改变等病变所产生的以头痛、眩晕、恶心为主症的特发性病症。

（二）缺乏明确的诊断疗效标准

大多数文献都以自己拟定的诊断和疗效标准来进行治疗，导致疗效评定混乱。在颈椎X线侧位片中应测量寰齿间距（ADI），开口位片中寰椎侧块、枢椎齿突与两侧寰椎侧块的距离、两侧寰枢关节间隙等结构的改变，以此来诊断此类疾病，应进一步明确寰枢关节偏移的类型以便确定手法治疗中的治疗部位及用力的方向、力度等。疗效评定时应以X线片改善和TCD等客观指标的变化来客观评价疗效。

（三）应细化寰枢关节紊乱的分型

文献中对寰枢关节紊乱的分型基本没有具体描述，而且描述的手法的接触点、用力的方向及大小表述不清楚而且比较混乱，在手法治疗中应根据X线所反映的寰枢关节偏移的类型来进一步进行临床分型，并确定治疗手法的接触点、用力的方向及力度的把握等。

（四）应规范手法治疗寰枢关节半脱位的操作

传统的中医整复手法对寰枢关节半脱位的治疗有明显效果，但寰枢关节特殊的解剖结构，易造成屈曲位损伤，若操作不当，可引起齿状突骨折、横韧带损伤断裂或加重寰枢关节的脱位，且对前倾型患者疗效较差。所以，亦应尽快提高整复手法医师的技艺水平，减少因操作不规范引起的医疗意外。

（五）应综合治疗

此类疾病既有寰枢关节的半脱位，又有局部肌肉、韧带等的劳损等改变，有学者认为牵引、椎拿、针灸都能达到一定效果，针刀松解术在局部治疗能够达到松解粘连、挛缩的肌肉、韧带及筋膜，配合手法治疗，是一种可靠的治疗方法。

（六）寰枢关节半脱位法医学鉴定的质疑与对策

寰枢关节半脱位的临床诊断对法医鉴定结论影响颇大，依照《人体轻伤鉴定标准（试行）》第四十三条和《人体重伤鉴定标准》第八十条规定，寰枢关节半脱位一旦确诊即构成轻伤，合并脊髓或脊神经损伤长期不能恢复则构成重伤。临床医学对寰枢关节半脱位的诊断是轻而易举的，往往只要有患者自诉症状，有外伤史，加之影像学的一些改变，诊断便可以成立，而且会长期治疗，费用很高，这给法医鉴定带来很大麻烦。天津市人民检察院冯振月根据多年的法医学临床经验和鉴定实践中遇到的问题，对寰枢关节半脱位的医学诊断和法医学鉴定提出质疑，并就此提出一些对策。

1.寰枢关节半脱位医学诊断的质疑寰枢关节半脱位的临床存在如下特性，包括发病原因的多样性、临床表现的非典型性、影像学检查的局限性、临床诊断的随意性、临床治疗的盲目性、病程转归的迁延性等。这些特性决定了对此病诊断的审慎性。

2.寰枢关节半脱位法医学鉴定的质疑寰枢关节半脱位概念的模糊性、寰枢关节半脱位外伤史的多发性、寰枢关节半脱位病历资料的单一性、寰枢关节半脱位损伤机制的多重性、寰枢关节半脱位法医学检验的主观性、寰枢关节半脱位法医鉴定结论的牵强性使对法医学鉴定提出质疑。

3.寰枢关节半脱位法医学鉴定的对策面对寰枢关节半脱位的临床诊断进行法医鉴定的对策是：不予认定、充分排除、部分认定。在没有不予认定的理由和充分排除各种类型的寰枢关节半脱位之后，如外伤或外力轻微，按寰枢关节半脱位照解剖学理论和人体力学观点不足以造成寰枢关节半脱位，损伤机制不确切，临床表现反复无常，影像学检查、治疗前后无明显变化，可将外伤作为寰枢关节半脱位的诱发因素不评定损伤程度，作为民事赔偿的依据，既维护了法律的严肃性，又保护了当事人的合法权益。

（施建党　王自立）

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