颈椎病的分型及其临床表现

第二节　颈椎病的分型及其临床表现

一、颈型颈椎病

（一）发病年龄

以青壮年者为多。

（二）发病时间

除晨起时多见（与枕头较高或睡眠姿势不当有关）外，亦常常见于长时间低头工作或学习后，此表明与椎间盘间隙内压力升高直接相关。

（三）常见症状

以颈部酸、痛、胀及不适感为主。约50%患者颈部活动受限或取被迫体位，个别患者上肢可有短暂的感觉异常。

（四）检查所见

颈部呈伸直状，生理曲度减弱或消失。患节棘突及棘突间可有压痛。

（五）影像学检查

X线片上除颈椎生理曲度变直或消失外，在动力位X线侧位片上约1/3的病例患节椎间隙显示松动及阶梯形改变。MRI成像显示髓核可有早期变性征象外，少数病例可发现髓核后突。

二、神经根型颈椎病

（一）颈部症状

由于窦—椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛及颈部曲度变直，局部疼痛可轻重不一。颈椎棘突或棘突间直接压痛或叩痛多为阳性，尤以急性期为明显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者，则颈部症状较轻微，甚至可无特殊发现。

（二）根性痛

最为多见，其范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖过敏及皮肤感觉减退等为多见。

（三）根性运动障碍

以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩。其受累范围也仅局限于该脊神经所支配的肌肉。在手部以大小鱼际肌及骨间肌为明显。亦需与干性及丛性肌萎缩相区别，并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时可行肌电图或皮层诱发电位等检查以资鉴别。

（四）腱反射改变

即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期多呈现活跃，而中后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射则表示脊髓同时受累。

（五）特殊试验

臂丛牵拉试验大多阳性，尤以急性期及后根受压为主者。压颈试验阳性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例，而因钩椎增生所致者大多较轻。

（六）影像学检查

一般表现为椎节不稳（椎体后缘台阶样改变）、颈椎生理曲线消失、椎间孔狭窄及钩椎增生等异常现象中的一种或数种。MRI成像可显示椎间盘变性、髓核后突，甚至或突向根管椎管内且大多偏向患侧处。

三、脊髓型颈椎病

（一）锥体束征

为脊髓型颈椎病之主要特点，其产生机制是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多先从下肢无力、拖步、双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手部持物易坠落（此表示锥体束深部已受累），最后呈现为痉挛性瘫痪。

（二）肢体麻木

此主要由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。

在脊髓丘脑束内的痛觉、温觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异，即痛觉、触觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍，易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。

（三）反射障碍

主要表现如下。

1.生理反射异常视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射，下肢的膝腱反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。

2.出现病理反射以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。

（四）自主神经症状

临床上并非少见，可涉及全身各系统，其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多见，且许多患者是在减压术后当症状获得改善时，才追忆可能因颈椎病所致。可见术前如不详细询问，常常难以发现。

（五）排便排尿功能障碍

多在后期出现，起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。

（六）屈颈试验

此种类型最怕屈颈动作。如突然将头颈前屈，由于椎管内有效间隙突然减少，以致脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态，患有脊髓型颈椎病者，双下肢或四肢可有“触电”样感觉。此主要由于在前屈状况下，不仅椎管容积缩小，且于椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张压力，亦加重了对脊髓的压应力。

（七）影像学改变

大多具有以下特点。

1.X线平片及动力位侧位片主要表现为①椎管矢状径大多小于正常。按比值计算，椎体与椎管矢状径比值大多＜0.75；绝对值也多＜14mm，约50%病例在12mm以下（图2-2-1、图2-2-2）。②椎体后缘除梯形改变，病程较短之病例，大多为突出或脱出之髓核引起椎节不稳所致。因此，在动力位侧位片上患节椎体间关节可显示明显之阶梯形变，其出现时间较MRI成像技术检查阳性所见的时间为早。同样，已有骨刺形成的病例，其邻节在出现骨刺之前亦先从阶梯形变（椎节不稳）开始。③骨赘形成。约80%病例于患节椎体后缘有较明显之骨赘形成，其矢径为1～6mm，或更长，一般以3～5mm者居多。④其他改变。某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合（以C3～C4为多）及前纵韧带骨化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。

图2-2-1　正常颈椎的侧位片

图2-2-2　椎管比值B/A

2.MRI检查对本病的诊断及治疗方法选择具有重要作用，每个病例均应争取选用，其不仅对颈椎病的诊断、分型至关重要，且为手术的决定、手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。

3.其他包括CT扫描、CTM扫描、脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可酌情选择。

脊髓型颈椎病的预后与诸多因素有关，如病程的长短、病程进展的快慢、治疗方法的选择及术后康复等。临床研究表明在以下情况下，其手术治疗预后欠佳：①症状持续6个月以上者；②椎管/椎体比值＜0.75者；③脊髓压迫率在术后仍＜0.4者。脊髓压迫率是在CTM或MRI横断面影像上，脊髓的前后径的最小值与脊髓横径最大值的比值。脊髓功能的量化评价：我们多用JOA颈髓功能评分表（表2－2－1）。此表由日本骨科协会提出。集中评价上下肢运动障碍（8分）、上下肢及躯干感觉障碍（6分）、括约肌功能障碍（3分）。此评价系统共计17分，不仅可对脊髓功能障碍进行整体评价，还可于治疗前后对比进行疗效观察。临床多用JOA评分改善率，其计算公式：改善率＝（术后JOA分-术前JOA分）/（17－术前JOA分）×100%。

表2－2－1　颈椎JOA评分（1994年）

四、交感型—椎动脉型颈椎病

此型临床上症状复杂，诊断亦较困难，目前尚存在较大争议。其临床表现主要为椎—基底动脉供血不全症状，其次为椎动脉周壁上交感神经节后纤维受刺激后所引起的交感神经症状，颈部症状则较轻（图2－2－3、图2－2－4）。

图2-2-3　钩椎关节增生使椎动脉受压

图2-2-4　颈椎病交感型的解剖

（一）一般症状

因其属于颈椎病中之一型，故而其必然具有颈椎病之一般症状，如颈痛、枕后痛、颈部活动受限等。如病变同时波及脊髓或脊神经根时，则出现相应之症状。

（二）椎—基动脉供血不全症状

椎动脉分为四段，其中任何一段病变引起缺血时，均可出现相类似之症状，病变主要位于Ⅱ段，主要表现为以下特点。

1.偏头痛为多发症状，约在80%以上，常因头颈部突然旋转而诱发，以颞部为剧，多呈跳痛或刺痛。一般均为单（患）侧，有定位意义；如双侧椎动脉受累时，则表现双侧症状。

2.迷路症状亦较多发，主要为耳鸣、听力减退及耳聋等症状。其发生率约为80%，主要由于内耳动脉血供不足所致。

3.前庭症状主要表现为眩晕，占70%左右。其发生、发展及加剧与颈部旋转动作有直接关系。应注意与梅尼尔氏病鉴别。

4.记忆力减退约60%的病例出现此种现象，常为不自觉的慢性记忆力减退，患者往往在手术结束（椎动脉减压性手术）后即主诉“头脑清楚了”，与椎动脉血供恢复有关。

5.视力障碍约有40%的病例出现视力减退、视物模糊、复视、幻视及短暂的失明等，此主要由于大脑枕叶视觉中枢和第三、四、六脑神经核（位于脑干内）及内侧束缺血所致。

6.精神症状以神经衰弱为主要表现，约占40%。其中精神抑郁者较多，欣快者较少。多伴有近事健忘、失眠及多梦现象。

7.发音障碍较少见，约占20%。主要表现为发音不清、嘶哑及口唇麻木感等；严重者可出现发音困难，甚至影响吞咽。此主要由于延髓缺血及脑神经受累所致。此症状更多见于高位侧索硬化症患者，应注意鉴别。

8.猝倒系椎动脉痉挛引起椎体交叉处突然缺血所致，多系突然发作，并有一定规律性。即当患者在某一体位头颈转动时，突感头晕、头痛，患者立即抱头，双下肢似失控状发软无力，随即跌（坐）倒在地。发作前多无任何征兆，在发作过程中因无意识障碍，跌倒后即可自行爬起。其发生率约在20%。

（三）自主神经症状

由于椎动脉周围附有大量交感神经的节后纤维，因此当椎动脉受累时必然波及此处的交感神经而引起自主神经系统的平衡失调。临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为多。个别病例可出现Homner征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷等。由于人体组织的复杂性，尤其是中年以后的机体，各个器官可能患有各种疾病，难以将其统归椎动脉型来解释，只有那些检查为阴性者方可考虑；但明确结论尚需通过治疗（包括手术）才可得到正确判断。

（四）影像学特点

1.X线改变除可发现颈型颈椎病特征外，尚可发现钩椎增生及椎间孔狭小（斜位片）及椎骨畸形等异常所见。

2.DSA技术此种通过股动脉穿刺与插入导管，注入少量造影剂，以数字减影成像技术获得清晰的椎动脉图像，不仅对诊断，且对手术部位的确定至关重要，临床上可以采用。

3.MRI成像技术对判定脊髓状态及两侧横突孔有无变异、是否对称、内径有无差异等具有重要意义，尤其是无损伤的椎动脉MRI成像技术（MRA），对椎动脉的判定既安全，又具有诊断价值；但其清晰度较DSA为差，但从临床角度来看，90%以上患者愿意接受MRA，而不愿意行DSA检查。

五、食管压迫型颈椎病

（一）吞咽障碍

早期主要为吞服硬质食物时有困难感及进食后胸骨后的异常感（烧灼、刺痛等），渐而影响软食与流质饮食。后者十分少见。

（二）其他颈椎病症状

单纯此型者少见，约80%病例尚伴有脊髓或脊神经根或椎动脉受压症状。因此应对其进行全面检查以发现其他症状。

（三）影像学改变

1.X线平片检查显示椎体前缘有骨刺形成，典型者呈鸟嘴状。其好发部位以C5～C6最多，次为C6～C7，及C4～C5椎节。约50%病例其食管受压范围可达2个椎间隙。

2.钡剂检查在钡剂吞服透视下（或摄片），可清晰地显示食管狭窄的部位与程度。食管的狭窄程度除与骨赘的大小成正比外，且与颈椎的体位有关。当屈颈时，食管处于松弛状态，钡剂容易通过，轻型者甚至不显示狭窄；但仰颈时，由于食管处于紧张与被拉长状态，以致钡剂通过障碍程度加剧。

3.MRI及CT检查均可显示椎节局部的病理改变，包括椎节前后骨刺生成情况及对食管的影响等。