颈椎手术后神经多久才能恢复

第四节　颈椎病的治疗

一、颈椎病的非手术治疗

非手术疗法是对颈椎病行之有效的治疗手段，它不仅可使颈椎病患者病情减轻或明显好转，亦可治愈，尤其是本病早期阶段。由于颈椎病的复杂性，不同类型、不同时期的颈椎病在治疗上各有不同的要求，各种疗法均有其应用范围，差异性较大。因此在选择时，必须遵循相应的基本原则，选用其中最为有效的治疗手段，以使患者早日康复。临床常用方法有以下几种。

（一）良好的体位

1.睡眠体位人们至少有1/4～1/3的时间是在床上度过的。如果睡眠姿势不当，则易引起或加重颈椎病。反之，如果注意改善与调整颈椎在睡眠中的体位和其他有关因素，亦可起到预防与治疗作用。其中枕头是维持头颈正常位置的重要工具，所谓“正常”位置，主要指维持头颈段本身生理曲线的体位。枕头形状以中间低、两端高之元宝形为佳。此种枕头形态可利用中间凹陷部来维持颈椎的生理曲度；对头颈部可起到相对的制动与固定作用，以减少其在睡眠中的异常活动。对不习惯元宝形枕者，可用平枕，但不宜采用中间高、两头低之山形，因头颈易向两端活动，不易保持头颈部体位。理想的枕头应该是质地柔软，透气性好，符合颈椎生理曲度要求的。

2.纠正与改变工作中的不良体位工作时的体位是一个十分重要，而又常被人忽视的问题。不良的工作体位，不仅影响患者的治疗与康复，而且是某些颈部疾患发生、发展与复发的主要原因之一。例如在长时间屈颈工作的情况下，颈椎间盘内所承受的压力及对颈背部肌纤维组织的张应力较自然仰伸位增大，再加上扭转、侧屈与负载增加，则局部的压应力更大，从而构成颈椎退变及纤维织炎等加剧的主要因素。此种状态尤多见于机关单位的工作人员、打字员、电子元件和钟表等流水作业线上的装配工等。如能及时纠正与改变工作中的不良体位可获得一定预防和治疗效果，据此提出以下措施。

（1）定期改变头颈部体位：对某些需要头颈仅向某一个方向（以前屈及左右旋转为多）不断转动或较长时间固定于一个体位的职业，应让患者在其头部向某一个方向停顿过久之后，再向另一相反方向转动，并在短短数秒钟内重复数次。30秒左右应重复上述动作。此既有利于颈椎保健，又可消除疲劳感，且易于掌握。

（2）调整桌面（或工作台）高度与倾斜度：桌面或工作台面过高，会使头颈部长时间仰伸，而台面过低则又会使颈部长时间屈曲，此两种位置均不利于颈椎的内外平衡，尤其是后者在日常最为多见，且最为有害，必须加以适当调整。原则上以使头、颈、胸保持正常生理曲线为准，尤其是具有颈椎病症状者，切勿过屈，亦无必要过伸。为此，除了可采用升高或降低桌面与椅子加以调节外，对某些需长期伏案工作者，亦可制作一块与桌面呈10°～30°斜面的工作板，此较单纯升高坐椅或降低台面更有利于调整坐姿。这一措施颇受患者好评，尤其是工作时间较久的中老年伏案工作者。

（二）牵引疗法

为颈椎病治疗学中最常用的方法之一，适应证较为普遍，约30%以上颈椎病的患者有创伤性反应。

1.牵引体位按照颈椎牵引对所采取的体位的不同，可分为三种：坐位牵引、卧床牵引、半卧位牵引。

2.牵引时间按照牵引时间不同可分为以下种类。

（1）间断性牵引。即每日定时牵引一段时间，适用于轻型病例。每日牵引时间从数分钟到数小时不等，视病情及工作生活情况而定。

（2）持续性牵引。即每日24小时，除吃饭及大小便外均进行牵引。其疗效较佳，可用于各型颈椎病，尤其是伴有明显根性痛的神经根型颈椎病患者。

（3）半持续性牵引。其牵引持续时间介于前两者之间，其方式有：业余持续牵引，即利用工余时间，包括晚上持续牵引；定期持续牵引，即在病休或半休状态下进行较长时间的持续牵引，一般多在白日进行，晚上睡眠时解除。

3.牵引重量根据牵引重量不同而分为以下几种。

（1）轻重量牵引。即用1.0～2.0kg重量牵引，多用于需较长时，其重量虽轻，但可起到滴水穿石的功效，在临床上适用范围较广。

（2）半体重量牵引。即采用体重1/2的重量行短暂之牵引，约在数分钟内完成，每次持续15～30分钟，连续3次，每次间隔1～2秒。仅适用于诊断明确的急性颈椎间盘突出症者，但对年迈体弱者不宜选择。

（3）大重量牵引。介于前两者之间。一般多采用体重的1/13～1/10重量。此种方式更多用于颈椎骨折脱位病例，而颈椎病时则罕有采用者。

4.牵引方式根据牵引方式不同可分为：四头带牵引、头颅牵引弓牵引、充气式支架牵引、机械牵引装置。

疗程持续时间应根据病情而定，每1个疗程以3～4周为宜，即使是症状缓解或消失较快的病例，也不应过早中止牵引，以减少复发率。在牵引过程中，可根据病情不同，酌情配合局部理疗、针刺、按摩等疗法。在牵引早期（3～5天以内）可有不适应性反应，包括下颌部难受、头晕及思维不能集中等。此时不应中断，大多在2～3天消失，如持续5天以上仍有反应时，应请经治医师提出进一步意见。对在牵引过程中颌颈部皮肤出现炎性（刺激性）反应者，可在局部垫以棉垫或泡沫海绵以缓解压力。在牵引过程中头颈部可根据工作、生活与学习需要而适当活动，但不宜过多，更不宜超过正常限度。

（三）颈部的固定与制动

颈部的固定与制动是指通过石膏、支架及颈围等于体外限制颈部的活动。

1.作用原理①稳定颈椎局部。②维持正常体位。③恢复颈椎的内外平衡。颈椎内外平衡失调是许多颈椎慢性疾患的后果，又反过来成为病变进一步发展的原因，并构成其恶性循环的直接因素。因此，固定与制动后的颈椎将可逐渐恢复颈椎的内外平衡，至少可起到避免进一步加剧之功效。

2.固定与制动方法

（1）石膏技术：为颈椎病非手术疗法中常用的技术之一，大多采用颌—胸石膏，或石膏围领。由于其具有可塑性强、制作简便及价格低廉等优点，但目前被矫形支具取代。

（2）支具：为近年来国内外广泛开展的技术之一，对颈椎病病情较轻者，尤其是无需确实固定的病例，各种不同制式的颈部支具有其轻便、舒适及美观等优点，但其可塑性较差，在选择时应注意。

（四）手法

指通过治疗者双手来调整颈椎局部的血供、肌肉状态以及颈椎内外平衡以求达到治疗目的。当前临床上较为常用的方法有按摩、推拿等。

1.按摩疗法用操作轻柔之手法，主要作用是缓解肌肉痉挛，改善局部血供，以促使局部及全身的气血运行。单纯而正规的按摩疗法无不良作用，故适用于各型诊断明确、不伴有其他疾患的颈椎病病例。虽无特效，但可以使患者感到舒服和减轻症状，因此其可作为一种辅助疗法。主要适用于劳损性及退变性慢性疾患和颈椎伤病治疗后残留肩颈部纤维织炎或肌肉痉挛者。

2.推拿疗法其操作手法较前者为重。通过操作者双手将患者颈、肩、胸及背部肌肉作较大幅度之被动运动，以达到活血化瘀、气血双行的功效。其适用范围与前者相似。操作时，在对颈部软组织推拿的同时，尚需对患侧上肢作相应的活动。但对脊神经受损及脊髓受压者不宜选用，以防意外。

（五）封闭疗法

封闭疗法除传统的局部封闭疗法外，近年来硬膜外封闭疗法已逐渐开展，主要用于解痉止痛，但后者并发症较多，一般病例不宜选用。

1.局部封闭疗法局部封闭疗法除用于鉴别诊断外，主要对于有局限压痛难以忍受的颈部急性扭伤及其他颈部伤患者。可选用1%～2%普鲁卡因3～5ml加泼尼松龙混悬剂，在痛点注射以减轻症状，但真正因椎管内病变引起的根性或脊髓性受压所致者，则难以获得显效。

2.硬膜外封闭疗法本法系采用泼尼松龙混悬剂或其他镇痛解痉类药物，按颈封要求于硬膜外腔推注药物起治疗作用。其原理尚有待进一步研究，当前仅知泼尼松龙等药物注入硬膜外腔后，可使局部反应性炎症消退，从而对硬膜囊内外的血供及窦椎神经起到调节与平衡作用；并由此而改善某些根性痛者之症状。此法既可用于治疗，亦具有一定的鉴别意义（对脊髓病变者无显效）。由于此法操作技术要求较高，有一定风险，应慎重选用。

（六）物理疗法

物理治疗如同颈牵引治疗一样，都是临床上应用最多的一种治疗颈椎病的非损伤性治疗法。治疗时无痛苦，患者易于接受，对颈椎病有较好的治疗效果。常用的方法有电疗、光疗、超声治疗、磁疗等。通过物理治疗，能改善局部血液循环、放松痉挛的肌肉、消除炎症水肿和局部硬结，达到缓解症状的目的。物理疗法除电疗、光疗、磁疗、超声疗法外，还有温热疗法及一些中医疗法，例如熏蒸、中药“电熨”等。

二、颈椎病的手术治疗

当颈椎病发展到一定程度，经正规保守治疗无效时，则需行手术治疗，以中止其对神经组织的进一步损害，解除患者的痛苦，改善其功能障碍，促进神经功能恢复。从国内外文献报道看，各家手术指征的选择有所不同，加之受国内医疗条件的限制，以及患者对颈椎病认识不足及恐惧感，部分患者的手术时机被延误，以致使神经功能障碍程度进一步发展，甚至出现不可逆性损害。

（一）颈椎病手术适应证

1.颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效即应做手术治疗。

2.原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者。

3.伴有急性颈椎间盘突出经非手术治疗无效者。

4.颈椎病患者，出现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显，经正规非手术治疗无效，即使无四肢的感觉运动障碍，亦应考虑手术治疗以中止可以预见的病情进展。

颈椎病手术不受年龄的限制，但必须考虑全身情况，排除严重疾病，对不能耐受手术者，应列为手术禁忌证。此外，颈椎病已发展至晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢关节僵硬，肌肉有明显萎缩者，手术对改善生活质量已没有帮助时，也不宜手术。若颈部皮肤有感染、破溃，则需在治愈这些局部疾病后再考虑手术。

颈椎病手术方式有多种，既可经颈椎前路，亦可行颈椎后路手术治疗，有时则需前后路联合，各手术方法及术式均有其适应证，只有严格掌握，方能取得预期效果。

（二）颈椎病的前路手术

颈椎前路手术是通过胸锁乳突肌内侧的软组织疏松间隙，暴露颈椎椎体，以达到显露施术椎节为目的的入路。20世纪50年代初，Wiltberger首次报道对颈部慢性骨髓炎者行前路病灶清除与植骨术。而用于颈椎伤病及骨折脱位病例则是于1955年由Robinson和Smith首次提出，从颈椎前方对脱出椎间盘进行摘除，并予以椎体间植骨融合。此后该显露经路被广泛用于各种颈椎伤患，并不断改进，成为颈椎外科最常用显露术式之一（图2－4－1、图2－4－2）。

图2-4-1　颈前路横切口

图2-4-2　颈前入路

1.适应证

（1）颈椎间盘突（脱）出症，需行髓核摘除术者。

（2）椎体后缘骨质增生为主的颈椎病，需从前路行以切除骨赘为目的的减压手术。

（3）颈椎不稳症，椎体间关节松动、不稳，久治不愈且无法工作需行手术治疗者。

（4）脊髓型颈椎病并节段较少（三节段内），需行前路减压者。

（5）神经根型颈椎病，需行前方减压摘除髓核者。

（6）吞咽困难型颈椎病，椎体前方骨刺压迫食管引起吞咽困难者。

2.显露

（1）体位与切口选择原则。

①体位：患者仰卧于可通过X线的手术床上，双肩下方垫以软枕，头颈自然向后仰伸。此时，于颈后部放置一中号沙袋或圆枕，维持颈部的自然仰伸状态，并便于术中切骨操作；于后枕部垫以软圈，头部两侧各放置一小沙袋起固定作用。

②切口选择：常用于颈椎病前路减压之切口为横形或斜形切口，根据减压节段和范围酌情选择。横切口虽较小，但如能充分游离颈深筋膜，一般可较满意地暴露C2～T1椎体前方。颈部横切口既符合颈部的皮纹走行，术后又不致引起挛缩，且切口瘢痕甚小，基本上不影响美观，因此临床上选用最多。该切口起自胸锁乳突肌中点至颈中线对侧1.0cm，全长5～7cm。切口水平高度视病变部位而异，斜形切口系沿胸锁乳突肌肉内侧缘由外上方向内下方之斜行切口，对上颈椎暴露有一定优点，尤适用于前路多节段手术或需行钢板固定者，但该切口术后易引起切口的直线挛缩而有碍美观。

（2）显露椎体前方。

①切开：切开皮肤及皮下组织后钳夹或结扎止血，或在切开皮肤后用电刀切开皮下。浅静脉如妨碍操作可将其切断、结扎之，之后沿切口切开颈阔肌。

②松解颈深筋膜：该筋膜较致密，如松解范围不够则影响对椎体前方的暴露，尤其是对横切口者，术者及助手分别提起颈阔肌，术者用脑膜剪小心分离其下的深筋膜，以使切口呈松弛状。然后沿胸锁乳突肌内缘的结缔组织剪开，即可显露内脏鞘与血管鞘之间的间隙。

③分离内脏鞘与血管神经鞘间隙：内脏鞘指甲状腺、气管与食管三者外方之纤维包膜，其与外方的血管神经鞘之间有一层十分疏松的结缔组织。当颈深筋膜被充分松解后，将胸锁乳突肌与肩胛舌骨牵向外侧（上颈椎施术时将后者牵向内侧），用手指朝椎体前缘方向轻轻分离即达椎体前方。

④处理血管及避开喉返神经：在显露过程中除遇到小出血点可予以结扎外，对甲状腺中静脉或甲状腺下动脉，如其不妨碍操作，仅将其牵开即可，无须结扎，甲状腺下动脉参与椎管内之血供。如其影响向深部施术时，应在靠近主干处双重结扎切断之。位于气管两侧内的喉返神经，并不妨碍操作，因此亦无需特意暴露。甲状腺中静脉或甲状腺下动脉妨碍操作时，可将其结扎后切断或牵开。

⑤分离松解椎体前筋膜：椎体前筋膜由2～3层疏松的膜样组织组成，当将内脏鞘等组织牵向对侧后即可清晰显示。手术者与助手分别用长柄爱迪森镊子将其逐层提起，先用尖刀在中部切开一小口，之后再用脑膜剪纵行剪开直达前纵韧带，并同时用锐性及钝性骨膜剥离器向上下左右分离松解。

（3）施术椎节定位。为准确地判定施术椎节，术中必须进行定位。常用方法如下。

①X线摄片定位法：将1cm长之注射针头插入假定之椎节后，拍摄侧位X线片判定或将撑开器的椎体钉拧入椎体中定位。

②C臂X线机透视：较前者方便、快速，目前大多数医院手术室均配备此种装置。

③解剖标志判定法：即根据术中触及C6横突确定C6椎体位置，此法准确可靠。

（三）颈前路手术方式

1.单纯性颈椎椎间盘切除术单纯性颈椎椎间盘切除术是颈椎前路手术诸术式中最为简单的术式，主要用于单纯性髓核后突出症，对髓核脱出者亦可获得理想疗效。

（1）手术适应证。

①脊髓型颈椎病：主要是颈椎病早、中期的颈椎椎间盘突出症或脱出症经非手术治疗无效者，或是此型中病程较长影响生活工作者，此外单纯颈型中个别病例亦可酌情手术。

②外伤性急性髓核突（脱）出症：对临床症状较重者可选择手术将其摘除。

（2）手术步骤。

①切开前纵韧带及纤维环：十字形或Z字形切开前纵韧带，并向两侧分离后再横行切开纤维环，深度3～5mm。采用撑开器撑开，扩大椎间隙，使手术视野扩大，便于操作。

②摘除髓核：用刮匙及薄型髓核钳通过切口进入椎间隙，由浅及深，由一侧向另侧分次摘除髓核。在操作中应掌握深度，切勿超过椎体后纵韧带。

③处理椎间隙：摘除髓核后，清除上下椎节之软骨板，但保持其下的骨性终板，并使其表面有渗血为宜。

④椎体间植骨：颈前路椎体间植骨材料有自体骨、异体骨以及人工骨等多种，但由于自体髂骨的高融合率及无排斥反应，仍被作为颈前路植骨的“金标准”。颈前路植骨多自髂前上棘处取骨，取骨宽度视椎间隙高度而定，一般均为三面皮质骨骨块。为避免术后植骨块移位和植骨塌陷，目前亦可采用椎间融合器，如Syn Cage－C，后者置入后稳定，无椎间高度下降之虑。

⑤闭合切口：按常规依序缝合诸层，留置橡皮片（条）1根，24～48小时拔除。

⑥术后处理：单纯植骨者，术后颌胸石膏固定8周，而采用椎间融合器者，颈围保护6周，根据术前病情，酌情行功能锻炼，定期拍片明确植骨固定融合情况。

2.经椎间隙颈椎前路植骨减压术颈椎病的病理解剖显示，脊髓和神经根的受压主要局限于椎间隙水平，包括骨赘及突出或脱出之椎间盘等，如增生性改变并非十分广泛，椎间高度无明显狭窄者，可通过病变的椎间隙切除致压物，这样既可保留椎节的形态和生理功能，又达到减压的目的。手术步骤如下。

（1）显露与定位：同颈椎病的前路手术。

（2）切开与分离前纵韧带：首先以椎间隙为中心做一“十”字形或“Z”形切口，并将前纵韧带向两侧分离以完全暴露椎间隙及环状纤维结构。

（3）摘除髓核：需施术椎节之髓核大多已变性，呈碎裂状，一般用特制之髓核钳由浅及深，由一侧向对侧，有步骤、有次序地全部摘除髓核，直达椎体后缘后纵韧带前方。

（4）撑开恢复椎间高度：采用颈椎撑开器，椎体钉固定于施术椎间隙上下相邻之椎体，切除椎间盘，以撑开器扩大椎间隙，此法不但可恢复椎间高度，还可扩大施术椎间隙之视野，方便手术操作，提高手术之安全性。对椎间隙狭窄者，还可使用椎体间深部撑开器撑开，扩大椎间隙深部之高度，使深部视野扩大。撑开高度以邻近正常椎间盘高度为参照，同时亦取决于术中撑开之手法，即椎间韧带等结构之张力。在椎间高度重建同时，黄韧带向椎管皱褶亦会随之改善，可达到间接减压的目的。

（5）切除椎体后缘骨赘：先用小角度刮匙刮除椎体后缘浅部之骨赘，再依序选择角度较大者切除突向椎管方向深在之骨刺。如术前影像学检查显示后纵韧带增生肥厚明显，髓核脱出到后纵韧带之下，或后纵韧带和纤维环有局限性骨化，术中观察后纵韧带较坚韧，单纯切除减压脊髓或神经根受压不能完全缓解者，则应将后纵韧带切除，以达到充分减压。

（6）椎节稳定融合：减压完毕后先用冰盐水冲洗局部，取明胶海绵充填至椎间隙深部；可用自体骨嵌入椎间隙植骨，既可单纯植骨，亦可植骨同时采用短节段钢板固定。另一选择是采用椎间融合器融合。

（7）术后处理：同一般颈前路手术。

3.颈椎前路椎体次全切除减压融合术主要适用于多节段脊髓型颈椎病，脊髓前方有明显致压物者。其手术步骤如下。

（1）切口、显露及定位：同颈前路常规手术。

（2）撑开椎体：于拟切除椎体的上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，利用颈椎椎体撑开器向上下两端撑开。撑开椎体有利于恢复椎间隙高度，减轻对脊髓的压迫，并在行椎体切除时有利于操作，同时，椎体撑开后使得后纵韧带张力增大，可提高由于使用枪状咬骨钳切除后纵韧带时的安全性。

（3）减压：确定病变椎体的上下方椎间盘，用尖刀切开纤维环，髓核钳取出椎间盘组织。用三关节尖嘴咬骨钳先自两侧颈长肌的内侧缘纵向开槽，再以宽嘴的咬骨钳咬除椎体的前骨皮质和大部分骨松质。接近椎体后缘时暂停；先用刮匙将椎间盘和终板全部刮除，用神经剥离器分离出椎体后缘与后纵韧带间的间隙，伸入薄型冲击式咬骨钳逐步将椎体后缘骨皮质咬除。此时形成一个长方形的减压槽，可见后纵韧带膨起。小心地用冲击式咬骨钳或刮匙将减压槽底边扩大，将致压物彻底切除。如后纵韧带有瘢痕形成，可在直视下用神经剥离器钩住后纵韧带，用尖刀将后纵韧带切除。如椎体后缘有骨赘残留，用刮匙或超薄型枪钳咬除，并作潜行扩大，达到充分减压目的。即充分切除上位椎体下后缘和下位椎体上后缘，以免减压后硬膜向前膨起时形成二次致压。减压满意后用冰生理盐水冲洗，于硬膜囊前置一片明胶海绵止血及保护。

（4）植骨：调整椎体撑开器撑开的高度，使颈椎前柱的高度恢复正常。于髂嵴处凿取一长方形植骨块，修整后击入减压槽，松开椎体撑开器，使植骨块嵌紧，完成植骨。此术式减压彻底，可提高脊髓型颈椎病手术减压效果。为避免取髂骨之并发症，亦可采用钛网技术，即将椎体次全切除减压所收集之碎骨块，装入钛网内植回切骨减压之缺损处。

（5）固定：钛板固定可使颈椎取得即刻稳定性，便于术后护理和尽早恢复工作。同时，内固定的使用有利于植骨块的愈合，并在愈合的过程中维持椎体的高度，避免植骨块在愈合的爬行替代过程中塌陷，从而造成颈椎弧度消失。目前临床上常用于颈前路钢板系统较多，例如ZEPH IR系统、Slim－loc系统等，各个系统在外观设计及锁紧机制上有所差异，临床效果差别不大，在此不再赘述。

（6）缝合切口：钢板固定、螺钉锁紧后，用生理盐水反复冲洗后，留置引流管一根，对于部分行多节段减压固定的患者，预计术后可能引流不畅，可留置负压引流管2根或半管引流，逐层缝合，并闭切口。

（7）术后处理：同颈椎前路常规手术。

4.保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压术适用于多节段脊髓型颈椎病，脊髓前方有明显致压物者。为颈椎前路椎体次全切除减压的改良术式，在同样得到彻底减压效果的同时，增强了颈椎的稳定性，增加了植骨融合率，并且由于保留了后壁，操作更为安全。手术要点如下。

（1）麻醉、体位及显露同前。

（2）操作要点：定位后安装Caspar撑开器，先行拟切除椎体上下椎间隙的经椎间隙减压达椎体后缘。沿剥离后的颈长肌内缘纵向切除椎体骨质，逐渐深入。切骨深度达椎体后壁，并保留椎体后壁约2mm。之后沿椎间隙扩大减压，彻底切除上下位椎体后缘的骨赘，并游离至椎体上下缘的椎间盘组织。以后纵韧带切除钩沿椎间隙钩起后纵韧带，并将其横断，取出脱出于后纵韧带下方的髓核组织。如术中发现后纵韧带粘连或广泛增厚，则改行椎体后壁切除，以彻底去除椎体后缘致压物。以“U”形双刃髂骨取骨凿切取三面骨皮质髂骨块或将切除椎体的碎骨块填塞入合适大小的钛网内，将其嵌入减压槽内。由于保留了椎体后壁，应将髂骨块或钛网尽量置入椎体深部，使其与椎体后壁相接触，然后以带锁钢板固定。需三间隙减压者，按常规再行椎间隙减压。

5.颈椎人工间盘置换术

（1）手术适应证基本：是过去的短节段前路融合手术适合的病例，但是原来单节段邻近间隙不好的病例融合选择比较困难，人工间盘反而容易决定。具体适应证如下：①颈椎间盘突出症；②单节段或双节段的颈椎病压迫脊髓或神经根，或明确造成顽固的交感神经型颈椎病的节段。

（2）不应选择的条件：①明显的广泛颈椎管狭窄；②外伤性脱位骨折；③明显的颈椎不稳定；④准备手术的间隙活动已经消失；⑤颈椎后纵韧带骨化症。此外一个明确的颈椎间盘假体置换手术的禁忌证就是骨质疏松，因为椎间盘假体上下两侧的金属终板有陷入邻近椎体的可能。

（3）颈椎人工间盘置换术手术方法：术前根据CT扫描图像，确定准备植入的假体的直径。手术在全麻下进行，患者取仰卧位，头部中立位，用宽胶布固定头部和双肩，牵引下颌。C6、C7节段取颈前左侧横弧形切口，其余节段取颈前右侧横弧形切口。逐层分离，显露椎体后，于病变间隙插入标记针，C形臂机透视确定位置后放置Bryan间盘操作系统，切除病变椎间盘。用椎间撑开器撑开，安放双通道打磨导向器，确定磨削深度后，用盘状磨头磨出人工椎间盘植入面的外形，使之与植入物能够严密配合。用磨钻磨除骨赘，取出后突的间盘组织并切开后纵韧带充分减压。在人工椎间盘假体中灌注无菌生理盐水并密封后，植入假体，C形臂机透视确认位置满意后，按常规关闭切口（图2－4－3）。手术后颈托固定两周。手术第2天下地功能锻炼。

图2-4-3　X线侧位片示颈椎人工间盘置换术后

6.颈椎前路侧前方减压术颈前路的侧前方减压术，为近年来逐渐开展的手术，主要用于以颈脊神经根或与椎动脉受压症状为主者。本手术难度较大，操作时需小心谨慎。

（1）手术适应证。

①单纯颈脊神经根型和（或）椎动脉型颈椎病（钩椎关节病），经正规非手术疗法久治无效者。

②对合并有脊髓型症状者，可与颈前路正中扩大性减压术同时进行。

（2）手术步骤。

①体位、切口及显露椎体前方：均同一般颈前路手术，但手术切口有左右侧别的选择，需根据症状的侧别而定。

②切断颈长肌：选择施术椎节段，将其分为数束用短粗针缝合、结扎、切断。其范围可视病情而定，但不宜超过横突前结节外缘，以免误伤脊神经根与根部血管丛，并注意保护颈动脉。此处血管十分丰富，且压力较高，其出血量比估计的要多，因此必须小心仔细。缝合结扎后仍出血不止者，可用明胶海绵或可吸收的止血纱布压迫止血。

③切开横突孔前壁，暴露椎动脉：椎动脉一般自C6横突孔下端进入（可有变异）。在暴露横突孔前方骨质、确定横突孔位置后，用较细的神经剥离子将其上下口游离，以防因椎动脉及椎静脉与椎孔前壁骨膜粘连而误伤。而后用薄型手枪式咬骨钳咬除横突孔前壁，使其呈敞开状，以充分暴露椎动脉，并沿其走行向上下稍许分离。在咬除骨质时，有时渗血较多，可用明胶海绵止血。

④椎体前外侧缘切除：将椎动脉轻轻向外牵开，沿椎间隙下缘横行切断前纵韧带外侧部分，用小平凿将椎体上缘与横突孔相连的椎体前外方骨质凿除，扩大椎动脉和神经根显露范围。操作要小心，切勿失手伤及神经根及椎动脉。

⑤钩突切除（钩椎关节孔扩大）：用小平凿在与椎体冠状面及矢状径面各呈45°（即与神经根平行）向内、向后、向上凿除增生的钩突。当凿至深部时，为避免万一失手而误伤神经组织等，亦可改用小刮匙，由前外向内后轻轻刮除。对压迫症状严重者，刮除范围可相应扩大。

⑥闭合切口：按颈前路手术常规进行即可。术后处理同一般颈前路手术。

（四）颈椎病后路手术

1.实施颈椎病后路手术的情况

颈椎病的后路手术术式主要用于多节段颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄症、颈椎骨折脱位合并神经损伤、颈椎椎管内肿瘤及蛛网膜粘连需行松解术等。而对来自椎管前方的致压物由于无法直接起到切骨减压作用，故在选择上应考虑到此种情况，除非前方致压物偏向一侧，有可能进行操作，否则一定要十分慎重。一般颈椎病患者多从前路施术，但如果具有以下情况者，则应酌情考虑先行后路手术或是在前路手术后酌情后路手术（图2－4－4、图2－4－5）。常规的颈椎后方暴露，是指通过颈部后路切口显示椎节后方骨性结构的手术入路。这种已经开展多年的传统性手术，近年来虽有改进，但基本方法变化不大。

图2-4-4　颈后路手术体位

图2-4-5　颈后路手术显露

（1）颈椎病合并发育性椎管狭窄者。

①椎管矢状径明显狭小：绝对值＜10mm伴有明显感觉障碍症状者，原则上先施后路减压术（而后再酌情行前路减压术）。因为此时脊髓后方受压更为明显。但对个别病例，可能因为椎管前方致压物，并以运动障碍症状为主者，仍以前路减压手术为宜。

②椎管矢状径相对狭小：即矢径＞12mm，并以运动障碍为主者，一般宜先行前路减压术，而后再酌情行后路减压术。当然对感觉障碍为主者，则应考虑先行后路手术。

（2）颈椎病合并黄韧带或后纵韧带骨化者。颈椎病合并黄韧带骨化者，需同时切除黄韧带，可酌情先行后路减压术，但颈椎病合并后纵韧带骨化，骨化率＜30%，且以运动障碍先发者，一般多需先自前路切除病变之髓核及新生的骨赘，术后再根据病情恢复的具体情况酌情是否行颈后路减压术，而后纵韧带骨化率大于30%者，以后路手术为宜。

（3）颈椎病合并有继发性、粘连性蛛网膜炎者。如行颈前路减压术后仍有根性症状时，则多需行蛛网膜下腔探查及粘连松解术。此类病例既往发病率较高，近年来随着新型造影剂的问世及MRI的广泛应用，此种情况已少见。

（4）颈椎病节段多、范围广。通常病变超过3个节段以上者宜行后路减压术。

2.颈后路手术方式选择原则

（1）椎板切除减压术。本手术是通过切除单侧或双侧椎板来达到减压及切除病变目的的术式，临床上使用广泛；按椎板切除范围的不同，椎板切除减压术可分为半椎板切除术、常规椎板切除术与扩大性椎板切除术三种，各种术式均有其相应的手术适应证及特点，分述如下。

①颈椎半椎板切除术：适用于椎管狭窄相对较轻，颈椎病表现以单侧为主者。颈椎半椎板切除术是通过切除一侧椎板而达到减压目的的术式，因其对椎节的稳定性影响较小，在临床上应用较多。操作时先用薄型咬骨钳或微型磨钻，在拟行减压术的椎板间隙开一缺口。然后从开窗处向上或向下切除椎板达预定范围，再以薄型咬骨钳或尖刀片切除其下方的黄韧带，以暴露一侧之硬膜囊，从而达到减压的目的。

②颈椎常规双侧椎板切除减压术：即以切除颈椎双侧椎板达到减压或暴露椎管为目的术式。该术式较为简便，在临床上广泛选用，但其对椎节的稳定性影响较大，多需同时辅以植骨融合术，否则易发生医源性颈椎不稳，甚至后突畸形。因此对于切除范围较大者，可酌情选用内固定。该术式是在上述的半椎板切除减压的基础上对双侧椎板均施行切除，从而使整个硬膜囊后部获得减压。由于该术式可影响颈椎的稳定性，因而在切除后可行椎板间髂骨植骨融合术或棘突间“H”形植骨术。

③颈椎后路扩大性椎板切除减压术：此种术式是在常规双侧椎板切除减压的基础上，向椎板两侧扩大减压范围达两侧小关节的一部或大部的术式。有学者认为：单纯性椎板切除减压术，即使术中将双侧齿状韧带切断，对来自椎管前方压迫的颈椎病亦难以取得满意疗效，此主要是由于双侧小关节后壁以及脊神经根本身的牵拉与固定所致。因此，将双侧椎间孔后壁切开的广泛性颈后路减压术这一术式，从减压角度来看，当然更为彻底。但如其对颈椎的稳定性破坏过多，势必影响远期疗效。因此在选择时需全面加以考虑。

（2）颈椎椎管成形术。凡涉及颈髓及颈脊神经的疾患，大多与颈椎的椎管或根管相关，尤其是在椎管狭窄基础上的颈椎病。因此如何恢复与扩大椎管内径，尤其是椎管的矢状径是消除这些疾患病理解剖与病理生理的基本条件。为克服颈椎椎板切除后颈椎不稳之弱点，在扩大椎管内径的同时，尽可能保留颈椎的稳定性，有学者提出了颈椎椎管成形术。该术式最早由日本学者平林和中野等人报道，早期的术式是通过将椎板一侧全切断，另侧仅外板切断，并造成骨折及移位而扩大椎管矢状径，从而获得扩大椎管矢状径及减压目的。之后又不断有新的术式出现，目前临床上较为常见的、有代表性的术式主要有：单（侧方）开门式椎管成形术、双（正中）开门式椎管成形术、“Z”字成形术、半椎板切除椎管成形术及棘突悬吊式成形术等数种。

①单（侧方）开门式椎管成形术：单开门椎管成形术在临床上最为多用，此种术式在操作上较为简便，且疗效较为稳定。其通过切除一侧椎板之外板及另侧椎板全层，然后对棘突加压而扩大该椎板切开处间距，另侧外板切开侧形成骨折从而达到扩大椎管矢状径之目的。被切开的椎板间隙越大，该段椎管矢状径亦增加越多。其宽度每增加1mm，矢状径约增加0.5mm。将椎管矢状径扩大后，为维持其有效间隙的间距，防止再关门，最好将棘突缝合固定至椎板骨折侧的椎旁肌中，以降低关门率。尽管80%以上的病例有效，但术后易出现“关门”或椎板切开处有骨痂形成，以致重新引起症状，甚至症状明显加重（图2－4－6、图2－4－7）。

图2-4-6　颈后路单开门

图2-4-7　颈后路椎板开窗椎管成形

②双（正中）开门式椎管成形术：此种术式是在单开门式椎管成形术的基础上，将双侧椎板均咬除外板，然后自棘突正中劈开，将椎板掀向两侧，在两侧椎板处均形成骨折，从而达到扩大椎管矢径的目的。此术式不仅明显增加了椎管的矢状径，且“关门率”较低。此法从扩大椎管矢状径角度来说，较之前者更为理想，且符合脊髓之圆柱形结构，使其获得较均匀的减压。但其在操作上难度较大，易误伤，应注意。

③半椎板切除椎管成形术：由于开门术术后“再关门”发生率较高，其远期疗效欠满意，我们在临床实践中发现在切除半椎板的基础上尽可能多地扩大切除范围同样可以达到增加椎管有效空间的目的。因此该术式为在切除单侧椎板后对椎管进行减压之后用特种薄型、尖头的颈椎椎板冲击式咬骨钳，将残存的椎板及棘突前方的后弓壁逐块逐块地切除，直达对侧椎管后壁。必要时切除小关节内侧壁骨质，以使其从侧方获得最大限度的减压。

④颈椎后路“Z”字成形术：“Z”字成形术是先将棘突切除，再将椎管后壁用微型锯等器械切成“Z”形，此后向两侧掀开，而达到扩大椎管矢状径之目的。本法在实施过程中一定要细心、耐心，否则，稍有疏忽即可造成难以挽回的后果。

3.颈后路手术注意事项

颈椎后路手术方式有多种，必须根据患者病情及医师本人技术熟练程度加以选择。具体操作时应注意以下原则。

（1）由于颈后部软组织丰富，显露时较易出血，术中应注意止血，以保证术野清晰。

（2）无论作半椎板或全椎板切除或行椎管成形术，C2作为颈后肌肉的附丽点，尽量予以保留，加之C2椎管较宽，该节段较少受累。

（3）对术前即有颈椎不稳征象，或术中椎板和小关节突切除较多，估计术后会产生不稳或畸形者，应酌情辅以内固定，如侧块螺钉系统等，同时应予植骨融合。

（4）术中减压时，操作必须仔细、轻柔，尤其对椎管明显狭窄者，使用器械必须精细，防止医源性损伤。

（5）颈椎病后路手术减压效果除病变程度本身与术式选择外，还受颈椎生理曲度变化的影响。当颈椎生理曲度变直，或呈后凸状态时，后路椎板切除或椎管成形术后，脊髓向后移位困难，使神经功能障碍改善不明显，因此，必须设法恢复颈椎生理曲度，可采用内固定加植骨融合方式重建颈椎生理前凸，以提高颈椎病后路减压治疗效果。

（金卫东　王自立　马小民）

参考文献

1.胥少汀，葛宝丰.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2005

2.Yoganandan N，Kumaresan S，Voo L，Pintar F A.Finite element applications in human cervical spine modeling［J］.Spine（Phila Pa 1976）.1996，21（15）：1824～1834

3.付裕，阮狄克.颈椎生物力学中的三维有限元分析.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（10）：632～634

4.Benzel E C，Kayanja M，Fleischman A，Roy S.Spine biomechanics：fundamentals and future［J］.Clin Neurosurg.2006，53：98～105

5.Adams M A，Dolan P.Spine biomechanics.J Biomech.2005，38（10）：1972～1983

6.Haher T R，O’Brien M，Kauffman C，Liao KC.Biomechanics of the spine in sports［M］.Clin Sports Med.1993，12（3）：449～464

7.陈世美，王予彬，等，译.实用骨科运动医学［M］.北京：人民军医出版社，2008：45～182

8.胡有谷，党耕町，等，主译.脊柱外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：1320～1355

9.杨克勤，刘俊田，等.脊柱疾患的临床与研究［M］.北京：北京出版社，1994：504～575

思考题

1.颈椎病的分型与特点。

2.神经根型颈椎病的诊断与治疗。

3.脊髓型颈椎病的临床表现、体征、诊断依据及治疗方法选择。

4.颈椎前后路手术方法的选择依据。

5.颈后路单开门椎管成形术的原理、适应证及禁忌证。