病因病理和诊断治疗原则

第一节　病因病理和诊断治疗原则

一、概述

颈椎椎管因骨性或纤维性增生引起一个或多个平面管腔狭窄，导致脊髓血运循环障碍，颈椎椎管狭窄症的发生率仅次于腰椎疾患。本病多见于中老年人，随着社会人口的老龄化和诊断技术的发展和认识水平的提高，颈椎椎管狭窄症将会逐渐增多。Mayfield指出颈椎椎管狭窄症是颈髓受压迫的前置因素。Amdall在行一组椎板切除术同时测量颈椎椎管的矢状径后发现，存在脊髓压迫症者其矢状径平均只有8～9mm。Rafael等强调先天性颈椎椎管狭窄在引起脊髓压迫症中的作用。虽然关于颈椎椎管狭窄是先天的还是继发的问题目前仍有争论，但一般认为，在中年以后发生椎间盘退变、椎体增生、黄韧带增厚等因素引起的颈椎椎管直接或间接狭窄应属继发性病变。颈椎椎管狭窄症是以颈椎发育性椎管狭窄为其解剖特点、以颈髓压迫症为临床表现的劲椎疾患。发育性颈椎椎管狭窄并非一定属于临床上的颈椎椎管狭窄症。退行性改变和损伤等因素是导致临床发病的主要诱因。

二、病因与分类

（一）先天发育性颈椎椎管狭窄

颈椎在胚胎发生和发育过程中，由于某种因素造成椎弓发育异常，导致椎管矢状径小于正常的长度。在幼年时无症状，但在发育过程中，当椎管与其内容物逐渐不相适应时，则出现狭窄症状。

（二）继发性颈椎椎管狭窄

1.退变性椎管狭窄系最常见的类型。中年以后，脊柱逐渐发生退变，其发生的迟早和程度与个体差异、职业、劳动强度、创伤等有关。其病因主要是颈椎间盘退变、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚、椎板增厚、小关节肥大。这些因素可引起椎管内容积减少，导致脊髓受压。此时如果遭受创伤，即使轻微外伤亦可引起椎管个别节段或纤维结构破坏，使椎管内缓冲间隙减少，而发生相应节段颈髓受压。

2.医源性椎管狭窄系由于手术后引起的椎管狭窄。主要原因包括以下几方面。

（1）手术创伤及出血引起椎管内瘢痕组织增生和粘连。

（2）全椎板或半椎板切除后，瘢痕组织增生。

（3）手术破坏了脊柱的稳定性，引起颈椎不稳，继发创伤性骨性和纤维结构增生。

（4）脊柱融合术后，骨块突入椎管内。

3.其他病变和创伤所致的继发性椎管狭窄如颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎肿瘤、结核、创伤等均可引起颈椎管狭窄。但这类疾病是独立性疾病，椎管狭窄只是其病理表现的一部分，故不宜诊断为颈椎椎管狭窄症。

三、病理

由于发育性、退变性或其他原因所致的颈椎椎管狭窄症，均可引起脊髓血液循环障碍，导致脊髓压迫。因此，引起颈椎椎管狭窄症的病理改变也是多方面的。

1.椎弓根变短，引起椎管矢状径变小。在年幼时脊髓在其中尚能适应，但成年后，当出现轻度椎管退变或其他原因所致的颈椎轻微损伤等诱因，即可引起脊髓受压，出现症状。

2.椎体后缘增生，后纵韧带骨化和椎间盘膨出、突出等均易造成脊髓前方受压，尤以仰伸时最剧。

3.椎板增厚、黄韧带增厚松弛和硬膜外瘢痕等引起脊髓后方受压。

4.小关节增生、肥大、向椎管内聚，可压迫脊髓侧后方。

上述病理改变可使构成颈椎管后壁、前壁和侧壁的骨性和纤维性结构，产生不同程度的增生、肥大，向椎管内占位使椎管狭窄而压迫脊髓。在多椎节颈椎椎管狭窄症，每一椎节的不同部位，其狭窄程度不一致，往往呈蜂腰状压迫，多椎节连在一起则呈串珠状压痕。

四、临床表现

（一）症状

颈椎椎管狭窄症多见于中老年人。好发部位为下颈椎，其中颈4～6水平最为多见。发病较缓慢，大多数患者始发症状为四肢麻木、无力、发凉、僵硬不灵活、脚落地似踩棉感。四肢可同时发病，也可一侧肢体先出现症状，然后累及另一侧肢体。但大多数患者双上肢症状出现早于下肢。表现为：双手麻木、握力差、持物易坠落。较重者站立及行走不稳，需拄双拐或扶墙行走，严重者可出现四肢瘫痪。可有“束腰”或“束胸”感，严重者可出现呼吸困难，大小便失禁一般出现较晚，多为大小便无力。患者一旦发病，多呈进行性加重，但病情发展速度快慢不一。

（二）体征

1.感觉障碍为颈椎椎管狭窄症患者最早出现的临床症状，甚至超过了95%，表现为四肢麻木、皮肤过敏或感觉分离等现象，主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。同时症状有以下特点：①出现较早，大多数患者早期出现。本病初发时有手指（多在指间）或手臂部的疼痛及麻木感，尤以刺痛多见，另外患者可主诉胸部束带感；②上肢首发，90%以上的患者感觉障碍先从上肢的手臂或肩部开始，逐渐发展到躯干及下肢；③症状持续，感觉障碍出现后，一般持续时间较长；④伸颈痛，由于其韧带内陷等原因刺激周围窦椎神经，因而患者表现为颈部后伸时疼痛，同时感觉障碍加重。

2.运动障碍脊髓前部的锥体束受累后出现以锥体束为主要表现的运动障碍，多在感觉障碍出现后数周或数月出现。患者多呈痉挛步态，行走缓慢不稳。颈椎多处压痛，颈部活动受限不明显。肌力减弱，肌张力增加，从步态沉重、下肢无力、抬步困难及易跌倒等症状开始，并随着病程的发展，症状日益加重，严重者可瘫痪。

3.反射障碍锥体束受累后腱反射多亢进，Hoffmann征为阳性，Babinski征多为阳性。严重者可存在髌阵挛、踝阵挛。

4.其他尚有大小便障碍、植物神经紊乱症状及局部疼痛症状。

五、影像学检查

（一）X线摄片检查

在X线平片上分别测量椎体和椎管的矢状径，对判断是否存在椎管狭窄具有重要价值。常规X片侧位上可清晰地显示颈椎管矢状径，凡在标准投照距离摄出之平片椎管之矢状径小于12mm者即具有诊断价值。12～14mm者具有诊断参考价值，而在10mm以下者可完全确诊，此外亦可根据椎管与椎体的比值，小于0.75∶1即属异常，小于0.6∶1即具有诊断意义，比值在0.5∶1以下可确诊。

椎体矢状径测量：自椎体前缘中点至椎体后缘连线。

椎管矢状径测量：为椎体后缘中点到椎板连线中点的最短距离。

计算两者比值：其公式为：颈椎椎管矢状径（mm）/颈椎椎体矢状径（mm）＝椎管比值，两者比值在0.75以上为正常，低于0.75者则为椎管狭窄。

在正常成人的颈椎X线侧位片上，椎管内径平均值，C1为20～24mm，C2为18～21mm，C3～C4为12～14.5mm，C6～C7为11～13.5mm。曾比较正常成人与有颈椎病的颈椎椎管矢状径，发现正常者C1椎管的矢状径平均为20mm（18～23mm），C4为17mm（12～22mm），C7为16mm（11～18mm），提示由上而下矢状径逐渐减小，最狭窄处为5～6mm，平均为15mm。根据国内统计，在X线侧位片上，中国人颈椎矢状径以13mm为临界值，大于13mm为正常，小于13mm为椎管狭窄。

（二）CT检查

CT可清晰显示颈椎椎管狭窄程度及其改变。如椎体后缘增生、后纵韧带骨化、椎弓根变短、椎板增厚、黄韧带增厚等可使椎管矢状径变小。常规CT横断面扫描图像的骨窗观察已广泛应用于颈椎管术前评价，同时可准确测量病变段椎管前后径变化的情况，颈椎管截面积小于185mm²（正常为200mm²以上），椎管与脊髓面积比值小于1.15∶1（正常为2.24∶1），即可诊断。

（三）椎管造影

颈椎椎管造影术对确定颈椎椎管狭窄的部位和范围及手术方案制订具有重要意义。颈椎椎管造影可采取两个途径：腰椎穿刺椎管造影和小脑延髓池穿刺椎管造影。前者为上行性，后者为下行性。常用的椎管造影剂为Amipaque和Omnipaque。椎管造影主要有两种表现。

完全性梗阻：较少见，正位片上可见碘柱呈毛刷状，侧位片上可见呈鸟嘴状，碘柱前方或后方有明显压迹。

不完全性梗阻：可见碘柱呈节段性充盈缺损，外观呈串珠状，此种改变较常见，提示椎管的前方及后方均有压迫存在。

（四）MRI检查

MRI能多方位、多层面、全面而清晰地显示颈椎的三维结构及颈椎内外的解剖结构，对椎间盘、神经根管、脊髓等可提供准确的依据。特别是对来自颈椎椎管前壁、后壁、侧壁的骨性和纤维性的诸多退变结构的病变程度一目了然。

椎间盘是在相邻的两个椎体之间的纤维软骨盘。正常时在MRI上T1为等信号影，且中心比周围部分信号略低。T2为中心髓核高信号，周边纤维环低信号影。当间盘退行性改变时，T2表现为一致性的信号影。若连续多节间盘变性后突出，即可造成椎管狭窄，MRI表现为椎管前缘的花边状影像，硬膜囊受压甚至脊髓受压。退变的间盘往往多伴有后突的骨赘，共同造成椎管狭窄，所以根据MRI所见实施椎板手术减压时，应切除后突间盘及骨赘。

后纵韧带为覆于椎体后缘的韧带，向上可续于覆盖枢椎体的覆膜，向下延伸至骶管。正常时MRI上表现为紧贴椎体后缘的线样双像低信号影，与椎体骨皮质和间盘纤维环信号相混合，不易区分。退变增厚骨化的后纵韧带仍为紧贴椎体后缘的双像低信号影，但增厚明显致颈椎椎管狭窄，硬膜囊明显受压甚至脊髓受压。骨化的后纵韧带通常以C3～C6水平常见，严重时可向上发展，使枢椎体的覆膜及寰椎的寰横韧带均连续性增厚骨化，向下可累及胸椎后纵韧带。此时CT可弥补MRI在骨性结构方面的缺陷。

黄韧带为连接相邻的两个椎板且加固椎小关节囊的韧带，正常时MRI表现为较其他韧带稍高的信号，C2～T1黄韧带厚度为1.74～2.6mm，增厚骨化后为4～10mm，黄韧带易形成折皱突入椎管，造成椎管狭窄，硬膜囊受压甚至脊髓受压。MRI矢状位表现为椎管后壁呈双像低信号的搓板样影像。其多伴有椎小关节增生肥大且可累及小关节囊。

椎板信号通常与椎体信号一样，MRI双像均成等信号影。颈椎板窄长较薄，增厚的椎板以皮质为主，多伴有黄韧带松弛增厚或椎体后缘骨质增生，可致颈椎椎管狭窄，硬膜囊受压，这些征象MRI均可见。

椎管前壁、后壁、侧壁的骨性、纤维性结构退变共存。此处着重强调黄韧带肥厚和椎间盘突出共存，其可导致椎管某些节段形成前后嵌夹式狭窄，合并压迫硬膜囊脊髓。MRI硬膜囊脊髓呈现蜂腰状或串珠样改变，最窄处脊髓内可见长T1、长T2信号影——脊髓缺血软化囊变。研究表明，MRI影像检查手段在颈椎椎管狭窄的诊断中发挥着重要的作用。它可确定诸多退变结构的病变程度，若同时加CT弥补MRI在骨性结构方面的缺陷，对于提高诊断准确率，手术定位、术式及术后恢复治疗有相当大的帮助。

六、诊断

（一）一般特点

患者多为中老年以上，无明显诱因，逐渐出现四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓受压症状，呈慢性进行性加重。

（二）检查

查体见患者呈痉挛步态，行走缓慢，四肢及躯干感觉减退或消失，肌力减退，肌张力增加，四肢腱反射亢进，Hoffmann征阳性，严重者存在踝阵挛及Babinski征阳性。

（三）X线平片和CT片

显示颈椎椎管矢状径小于12mm，椎管与椎体的比值小于0.75，椎弓根变短，关节突增生、肥大突入椎管内。

（四）椎管造影

显示完全或不完全梗阻，脊髓呈蜂腰状或串珠样改变。

（五）MRI检查

显示椎管矢状径变窄，脊髓呈蜂腰状或串珠样改变。

根据以上依据，诊断多无困难。在大多数情况下，仅根据前三项即可作出明确诊断。

七、鉴别诊断

（一）脊髓型颈椎病

颈椎间盘退变或骨赘引起的脊髓压迫症状，好发于40～60岁中老年人，常为多节段性病变，以侵犯锥体束为主，表现为手足无力、下肢发紧、行走不稳、手握力差，持物易坠落，有时感四肢麻木、脚落地似踩棉感。重症者行走困难，大小便失禁，甚至四肢瘫痪。对于颈椎椎管狭窄症难以鉴别者，行MRI检查多能作出诊断。

（二）颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）

在侧位X线片上可见椎体后有钙化阴影，呈长条状。CT片上可见椎体后方有骨化块，脊髓压迫症状常较严重。

（三）椎管内肿瘤

临床上往往鉴别有困难。X线平片可有椎弓根变薄、距离增宽、椎间孔增大等椎管内占位征象；造影可见杯口状改变。脑脊液蛋白含量增加。MRI检查对鉴别诊断很有帮助。

（四）脊髓空洞症

多见于青年人，病程缓慢。有明显感觉分离。MRI检查可见颈髓呈囊性变，中央管扩大。

八、治疗原则

本病以手术疗法为主，除非是在症状较轻的早期，否则难以改变本病的病理解剖基础。

（一）颈后路手术

我国于20世纪80年代引进由日本学者Itoh提倡的颈后路单开门颈椎管扩大成形术。此种术式手术适应证选择适当，可取得良好的治疗效果，一般认为有下列情况之一者为手术适应证：广范围发育性颈椎椎管狭窄症、多节段颈椎椎间盘病（三节或三节以上）、颈椎后纵韧带骨化症、黄韧带肥厚或骨化所致脊髓背侧受压者、前路术后效果不佳者。颈椎横断面类似于等腰三角形，单开门椎管成形时，由于椎板掀起，可使等腰三角形底边上的高相对增大，使横断面积增大，从而增加了椎管面积。Vematsu的研究指出椎管扩大成形术后椎板掀开的角度60°的病例中，术后神经根症状的发生率明显增高。Maezumi研究报告大多数情况下当椎板掀开到45°时脊髓即可离开前方的骨赘或骨化的后纵韧带等致压物使脊髓得到充分的减压，但有约10%的后路椎管扩大成形术近期疗效不确定，18%的远期疗效较差，人们才逐渐认识到颈后路手术尽可能保护甚至重建颈椎的稳定性。现采用全椎板减压加Axis后路内固定系统治疗颈椎椎管狭窄症对于重建稳定性有较好的帮助，需经临床进一步证实疗效。

（二）颈前路手术

一般适应于继发性椎管狭窄，以前方压迫为主的，主要是合并有椎间盘突出及较局限的后纵韧带骨化，其骨化率不超过30%者。

（三）前后联合入路手术

对于椎管狭窄明显，前后方均有压迫者可酌情行前路或后路手术。如症状缓解不明显，4～6周后再行后路或者前路手术，条件许可者一般先行一期前路减压植骨内固定加二期后路减压手术。