颈椎椎管狭窄症的外科手术疗法

第二节　颈椎椎管狭窄症的外科手术疗法

用于治疗颈椎椎管狭窄症之术式，主要有以下三类，即常规椎板切除减压术、扩大性椎板切除减压术和椎管成形术（后路和前路）等。对伴有颈椎病或其他伤患者，尚应根据病情的特点、起病顺序及具体情况不同而于椎管减压术之前后辅以其他手术。现将临床上常用的术式分述于后。

一、常规椎板切除减压术

此为传统之术式，可直接解除椎管后壁压迫，并使脊髓后移而间接缓解前方压迫。但由于术后瘢痕形成和收缩而影响疗效，远期常出现症状加重或成角畸形，故在选择时应注意。

（一）适应证

主要用于发育性颈椎椎管狭窄症，尤其在临床上已引起神经受压症状者。其中合并颈椎病者应根据症状出现的先后顺序及程度等不同决定是先行前路或先行后路减压术。此外，本术式尚可用于颈椎脱位合并脊髓压迫者、颈椎椎管内肿瘤及颈段粘连网膜炎等。

（二）麻醉

一般多选择局部浸润麻醉。在操作时以分层注药最为安全、有效。即选用0.5%～1%普鲁卡因先行皮内及皮下浸润麻醉，切开皮肤后再向肌层及椎板外方推注麻醉剂。总量0.5g即可，最大量不应超过1g。

（三）体位

多选用俯卧位，个别病例亦可取俯坐位。

（四）切口

以后方正中入路为多选，长度视减压范围而定，一般上方起自枕骨粗隆处，下方止于颈7棘突下方，长约12～16cm。

（五）暴露椎板

先全层切开皮肤及皮下组织，选用锐性苏式自动拉钩迅速将切口撑开（具有明显止血作用）。而后锐性分离棘突两侧之椎旁肌群，以显露椎板。必要时可达小关节外侧，并用无毛边纱条充填止血。一侧完毕后再行另侧，双侧完成后即可迅速拔出止血纱条，并用深部自动拉钩将双侧椎旁肌牵开以充分显露棘突及椎板，并对上下两端椎旁肌深部，以纱条充填压迫止血。之后用冰盐水冲洗术野以达止血及显露良好之目的。

（六）定位

1.根据棘突特点定位较常用，即第2颈椎棘突大而分叉状。下方颈7棘突大而长。

2.X线定位主要用于两次施术者。

（七）术式及操作步骤

1.开窗即将上下椎板之间骨质用薄型咬骨钳切除。

2.椎板切除从开窗处按预定范围依序向两侧切除椎板及黄韧带以暴露硬膜囊。每次切骨前先用神经剥离子进行松解分离，以防误伤。对椎管绝对狭窄者，可采用尖头四关节尖嘴咬骨钳。冲击式咬骨钳易因其头部在进入椎管内占有一定空间而引起对脊髓的压迫，应注意。亦可选用微型电钻或气钻。

3.植骨融合对前方椎体间关节不稳定者可行植骨融合术。一般取髂骨制成片状置于两侧椎板处，其长度上下超过减压椎节各一节以上，骨片两端用钢丝与棘突结扎固定。此骨片切勿对椎管形成压迫。对颈椎前方较稳定，且减压范围不超过小关节者，一般无需辅加植骨融合，原椎板处多于一年后形成一骨性管壁。对需牵开之病例亦可采用“H”形植骨术，此多用于骨折情况。

（八）术后处理

同一般颈后路手术。拆线后卧石膏床，或用Halo装置及头—颈—胸石膏固定3个月。

二、扩大性椎板切除（减压）术

此种手术是在前者基础上，向两侧扩大减压范围达两侧小关节的一部分或大部分。推荐此种手术的学者认为，单纯性椎板切除减压术，包括将双侧齿状韧带切断，难以对来自椎管前方压迫的颈椎病取得满意的疗效，主要是由于双侧小关节后壁以及脊神经根本身的牵拉与固定所致，因此，主张采取将双侧椎间孔后壁切开的广泛性颈后路减压术。从减压角度来看，当然较为彻底，但如果对颈椎的稳定性破坏过多势必影响远期疗效。因此，在选择时需全面加以考虑。

（一）适应证

与前者基本相似。

（二）麻醉、体位、切口、暴露椎板及定位

同常规椎板切除减压术。

（三）术式及操作步骤

1.常规椎板切除减压术具体方法及要求同前。

2.保护硬膜囊及根袖用冰等渗氯化钠注射液冲洗清除积血后，将明胶海绵覆盖于硬膜囊外，再用神经剥离子于两侧椎板及小关节下方小心松解，以防粘连引起误伤。

3.扩大减压范围按常规椎板切除之。要求用薄型冲击式咬骨钳或鹰嘴钳或用微型电钻等器械，将两侧小关节逐块切除以达到减压目的。此时如椎管前方有致压物或椎管狭窄时，除硬膜囊外，双侧脊神经根连同根袖可向后膨出。清除碎骨片及凝血块后，除去棉片，再次用冰等渗氯化钠注射液反复冲洗。

4.椎管内探查按前述之情况及方法酌情行切开硬膜囊探查及清除病变。由于本术式对椎管的暴露较佳，故亦可从侧后方对椎管前方的骨赘或OPLL进行切除。但操作时务必小心，对硬膜囊不可过多牵引。

5.植骨融合对节段较少者可酌情用自体髂骨片植入，节段较长者则需用腓骨移植，以增加局部的稳定性。

（四）术后处理

同一般颈后路手术，拆线后用Halo装置或头—颈—胸石膏固定3～4月。

三、颈椎后路椎管成形术

此为近20年来开展较多的术式，由平林（1977）和中野（1978）等人最早报道。其术式是通过将椎板一侧全切断，另侧仅外板切断，造成骨折及位移而扩大椎管矢状径，从而获得减压目的。之后又不断有新的术式出现。现将临床上较为常用的、有代表性的术式列举于后。

（一）适应证

1.原发性椎管狭窄症即椎管矢状径比值小于0.75∶1或绝对值低于12mm者。其中尤以一侧症状为重、另侧较轻者更适用于本法。

2.续发性椎管狭窄症

（1）OPLL症：因从前路操作难度大，易发生意外，故一般病例多选择后路减压，虽不彻底，但疗效较为稳定。

（2）颈椎病：对骨源性颈椎病前路减压术后疗效满意者，多为原发性或续发性椎管狭窄所致。

（3）黄韧带钙化症：虽不多见，但可引起椎管狭窄一系列症状，需从后路减压（包括切除）。为更多地保留颈椎后结构的完整性，连接上下两个棘突之间的黄韧带可不切除。

（二）麻醉、体位、暴露椎板及定位

同常规椎板切除减压术。

（三）术式及操作步骤

1.单开门式椎管成形术

（1）切除一侧椎板的外板。先用椎板咬骨钳在椎板上缘（预定骨折处）咬一缺口，之后用四关节尖嘴咬骨钳将一侧椎板之外板纵向切除。邻近小关节处的外板骨质较硬，在切除时应小心，亦可用电钻操作。

（2）切开另侧椎板全层。先按前者同法切除椎板外板，使椎板厚度减少，之后用薄型冲击式咬骨钳将另侧椎板完全切断，并显示硬膜囊。此为本手术的关键步骤，操作时为防止误伤脊髓或脊神经根，应边切除边用神经剥离子松解，并切断黄韧带。椎板切断部位一般距小关节内侧缘2～3mm，其椎节数视椎管狭窄范围而定。

（3）扩大椎管矢状径。当另侧椎板被完全切断后，可通过对棘突加压而扩大该椎板切开处间距，以达到扩大椎管矢状径的目的。此时，外板切开侧形成骨折状。为防止术后椎板恢复原位，可于椎板层与硬膜囊之间放置肌肉组织或脂肪块充填。被切开的椎板间隙越大，该段之椎管矢状径亦增加越多。其宽度每增加1mm，矢状径约增加0.5mm。但也无过宽的必要，因为掀起的椎板有自行还纳的倾向，且增加造成对侧完全骨折的机会，甚至出现向椎管内移位等不良后果。因此，一般6～8mm足矣。

（4）固定或切除棘突。将椎管矢状径扩大后，为维持其有效间隙的间距，防止再关门，最好将棘突缝合固定至椎板骨折侧的椎旁肌中，以降低关门率。亦有人主张将棘突切除，以减少受力（还纳）面积。

（5）闭合切口。依序缝合切开的诸层。

本法作者曾施数十例，发现其易再关门，个别病例于1年后发现在切除椎板侧有骨痂形成压迫脊髓而出现症状（经手术证实），故在选择时应加以考虑。

2.双（正中）开门式椎管成形术与前者相似。1980年首先由岩崎洋明提出，1984年宫崎在此基础上附加侧后方植骨术。但病例选择时，对椎管严重狭窄者、黄韧带钙化者及需作蛛网膜下腔探查者应注意。现将当前常用的具体操作步骤介绍如下：

（1）切除双侧椎板外板。按前法将两侧椎板的外板纵向咬除。

（2）劈开棘突。可将棘突切除或保留，自中线将棘突至椎弓后缘全层切开。一般多选用微型电（气）钻，对棘突已切除者则以四关节尖头咬骨钳为方便。

（3）扩大矢状径。将棘突向两边分开小于双侧椎1.2cm为佳。

（4）植骨块嵌入。对保留棘突者可取髂骨等骨块植入局部，并用钢丝穿孔固定之。

此法从扩大椎管矢状径角度来说，较之前者为理想，且符合脊髓之圆柱形结构，使其获得较均匀的减压。岩崎法亦有其优点，并为日本学者Kenji Hanai所推荐。

3.颈椎后路“Z”字成形术“Z”字成形术是先将棘突切除，再将椎管后壁用微型锯等器械切成“Z”形的术式。早期由山口提出，系将每节椎板呈“Z”形切开，之后向两侧掀开而达到扩大椎管矢状径的目的。以后宫坂等人又提出采用大“Z”形椎板切开成形术，即将3～4节椎板作为一个整体，仅一个“Z”字形切开即可达到扩大椎管矢状径的目的。此种术式在操作上主要采用微型电（气）钻一点一点地先将椎板外板切除，再切除内板的一部分，而后将残存的椎板呈“Z”字形切开，再撑开，达到扩大椎管的目的。其手术适应证等与前者类同。

本法在实施过程中一定要细心、耐心，否则稍有疏忽即可造成难以挽回的后果，初学者不宜选用。

4.半椎板切除椎管成形术最早由Gui（1983）提出，国内为刘洪全首先开展，此后成为我院开展较多的术式。我们发现，在切除半椎板的基础上尽可能多地扩大切除范围，同样可以达到增加椎管有效空间的目的。此法基本上与我们开展20年的“次环状减压术”（用于胸腰段）的原理、途径及操作技术相一致。具体操作步骤如下：

（1）常规半椎板切除：按前述的全椎板切除术，仅切除一侧的椎板全层，长度与椎管狭窄的范围相一致。

（2）椎管成形术：用薄型神经剥离子将硬膜囊后壁及手术侧的侧壁进行分离松解，再用特种薄型、尖头的颈椎椎板冲击式咬骨钳将残存的椎板及棘突前方的后弓壁逐块逐块地切除，直达对侧椎管后壁。此时当感到咬骨钳前方“打滑”，表明切骨范围合乎要求，椎管后方已获最大范围的减压效果。而后再用此种特薄型咬骨钳切除侧方的残留椎板，必要时切除小关节内侧壁骨质（此时亦可用小骨凿切除侧方骨组织），以经其侧方获得最大限度的减压。

（3）闭合切口：术毕以冰等渗氯化钠注射液反复冲洗局部，检查硬膜囊波动是否恢复及其位移情况，留置明胶海绵1～2块后依序缝合切开诸层。

此种术式由于最大限度地维持了颈椎本身的解剖状态，因而对其稳定性影响最小，且减压范围满意、恒定，疗效大多较为理想。据作者百余例之体会，有效率可达95%以上，尚未遇到术中或术后发生意外及症状加重者。

自何侧施术减压呢？两侧症状轻重不一者，一般是选择症状较重的一侧进入椎管；但如果重的一侧临床表现十分严重，接近完全瘫痪者，则宜从症状稍轻的一侧进入。

5.棘突漂浮（悬吊式）及黄韧带椎管成形术此法实质上是保留棘突完整及连续性的双侧椎板切除减压术，由于保留了椎管的后方骨性结构，并使其呈漂浮状，可向后方位移，因而获得疗效。

该法为日本学者都筑等人最早提出，从扩大椎管矢状径角度来看固然彻底，但椎板切除过多难免损伤较大及影响椎节的稳定性。因此在选择上应全面加以考虑。

（四）术后处理

按一般颈椎后路手术，因对正常结构破坏较少，可早期戴石膏领或颌—胸石膏下床活动。

四、颈椎前路椎管成形术（前壁漂浮法）

（一）适应证

主要用于明显的椎管狭窄及后纵韧带骨化者。

（二）麻醉

一般多需气管插管复合麻醉，并用诱发电位机于术中对脊髓神经监护。

（三）体位、切口、显露椎体前方及定位

均同一般颈前路手术。见本章第一节。

（四）术式及操作步骤

1.切除椎节前方骨质利用电钻、凿及刮匙先将病变椎体前方、中部及后部的大半全部切除，后方仅保留椎管前壁骨质（即椎体后缘）。其范围视具体要求而定，一般2～4节。

2.切断椎体后缘一般用小号钻头将椎体后缘骨壳的四周骨质磨薄、再磨透，使其呈游离状。

3.椎体后缘骨片向前方漂浮当椎体前方骨壳呈漂浮状时，由于椎管内的压力较高，则可使已游离的骨壳自动地向前方漂浮，从而扩大椎管的矢状径而有利于改善脊髓受压状态。

4.闭合窗口因椎体前方呈长槽状窗口，多采用髂骨植入融合固定。植骨块长度略大于开槽的长度，以便在牵引下嵌入，不易滑出。厚度不应超过1.5cm，以防突向椎管误伤脊髓。

此手术的难度较大，主要是由于颈椎椎体后缘深在，可供操作的范围狭小，因此非经验十分丰富者切勿随意选用，以防出现严重后果。

（五）术后处理

同一般前路手术，但因植骨块较大，易滑出，需附加较确实的外固定物制动颈部。

（陈　军　王自立）

参考文献

1.Mayfield，Blando A V.Calcification of ligamentum flavumcausing spinal cord compression in astroke patient Archphys Med Rehad，1994，75：226～228

2.RafaelN E，Schall A.Thoracic spinal stenosis diagaosis and treatment challenges.Jspinal Disorders［J］.1994，7：253～269

3.Itoh T，Tsuji H.Technical improvements and results of laminoplasty for compressive myelopathy in the cer vical spine［J］.Spine，1985，10（8）：7291

4.Uematsu S，Wang H，KopitsS E，et al.Total craniospinal decompression in achondroplastic stenosis［J］.Neurosurgery，1994，35（2）：250～258

5.Maezumi H.Cervical radicalopathyafter the poster ior decompression of the cer vicalcord［J］.Journal of orthopedicsand Traumatology，1989，20：324

6.Hanai K，Fujiyoshi F，Kamei K.Subtotal vertebrectomy and spinal fusion for cervical spondylotic myelopathy［J］.Spine，1986，11（4）：310～315

7.袁文，王义生，党耕町，等.关于脊髓型颈椎病后路手术名称的讨论［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19（4）：241～245

思考题

1.MRI在诊断颈椎椎管狭窄症的作用。

2.前后路手术适应证及优缺点？

3.颈椎椎管狭窄症病因与分类。

4.颈椎后路椎管成形术有哪些？

5.椎管比值在诊断颈椎椎管狭窄症中的意义。