寰椎横韧带损伤及寰枢椎脱位

第二节　寰椎横韧带损伤及寰枢椎脱位

一、受伤机制及分型

寰椎横韧带附着于两侧块前方，与前弓构成骨纤维结构，包绕并限制齿状突过度活动，保持寰枢椎稳定。它的断裂是一种严重的创伤，主张将其分型如下：I型为韧带本身的断裂，分两个亚型：IA型为韧带中部的断裂，IB型为韧带附着部的断裂；II型为韧带附着部骨性的断裂。亦有两个亚型：IIA型伴有寰椎侧块的粉碎骨折，IIB型则不伴有侧块的骨折，此种分型有助于临床治疗的选择。对于横韧带断裂的治疗，多数作者认为应采取手术治疗，早期的手术治疗可以稳定寰枢椎，以避免迟发性神经损伤。手术多采用后路寰枢椎固定术，主要是有Gallie法和Brooks法，术后给予Halo石膏固定，多数可获得良好治疗效果。枕颈融合术较少用于此类损伤中，只有当寰椎后弓缺损或骨折不愈合时才被采用。有作者认为II型断裂，通过非手术治疗，大部分可获得愈合，但IIB型不愈合的可能性很大，仍需手术治疗。

二、治疗进展

寰枢椎（C1～C2）脱位不是独立的临床疾病，而是累及颅椎交界区的某种损伤或疾病的一种病理状态。然而，不论哪一种病损，一旦发生C1～C2脱位，或处于不稳定状态，有可能伤及延髓和高位颈脊髓，威胁生命或导致残废。因此，在治疗上除原发疾病与损伤之外，常常把矫正脱位、解除神经压迫、重建C1～C2之间的稳定视为首要目标之一。依据不同的目的和不同的依据可以有不同的分类方法。有作者依据外科治疗方法选择为目的，分为可复性脱位与不可复性脱位，后者也称固定性脱位。前者指牵引可以达到复位目的的一类病例；后者则因脱位病史长久，软组织挛缩或瘢痕形成，甚至骨质增生，侧块关节变形，或骨折畸形愈合，采用颅骨牵引而不能复位的一类病例。两种不同类型的C1～C2脱位的病理不同，治疗方法与技术的选择也不相同。固定性脱位引起脊髓腹侧受压。头与C1向前下移位，头颅重心前移，形成C1～C2之间后凸，下颈椎前凸增大，即所谓鹅颈畸形。这类病例治疗比较困难。

寰椎横韧带断裂或陈旧齿突骨折都不能通过保守治疗重获寰枢关节的稳定，只好实施寰枢关节融合术。作为一种经典术式，自1939年以来Gallie的钢丝固定寰椎后弓与枢椎棘突的方法被应用了近半个世纪。其后虽然有了Brooks钢丝固定、Halifax椎板夹、Apofix椎板夹，但都没有使固定原理根本改变，用这些方法重建寰枢关节稳定性的效果均不理想。椎弓根螺钉固定在胸腰椎的应用使脊柱外科内固定技术有质的飞跃。1987年Magerl从后路用两枚螺钉经枢椎椎弓峡穿入寰椎侧块，这种固定方式在稳定性上超越了上述任何一种，已经成为寰枢关节稳定术的经典术式。

三、手术要点与疗效评价

（一）可复性寰枢关节脱位的矫形术

多数病例复位之后可解除脊髓受压。因此这一类型的病例主要为复位、固定与植骨融合术。

1.C1～C2后弓Gallie固定融合术20世纪40年代，Gallie医生采用后路，显露C₁与C₂后弓。首先用22号不锈钢丝一条将钢丝襻自C1后弓上缘，经椎管自C1后弓下缘出，将该襻经C2～C3棘突之间置于C2棘突基部，然后将髂骨取下的长方形骨块，修成“H”形。置于C1后弓与C2棘突基部之间。将钢丝拉紧，再将两端在植骨块背侧绑扎并拧紧，固定骨块与C1～C2后弓。术后采用头—颈—胸石膏，或Halo-vest外固定3个月左右。此项技术在20世纪50-60年代比较常用。但是即刻固定强度较差，不能限制C1～C2间旋转与前后平移。对屈、伸的限制也不够强，因此其融合率（50%～80%）不够满意。后来有多种改良的技术。在这些改良技术中，着重在改变植骨块形态，钢丝的绑紧方法。实际上依然是C1～C2之间植骨固定，其固定强度依然不够满意。在多种改良技术中，Brooks－Genkins（1978）技术较为优秀，被多数作者采用。

2.Brooks-Genkins后弓融合术本技术依然取后正切口，显露C1～C2后弓。与前者所不同的是将植骨修成两个楔形骨块，分别置于C1～C2左、右后弓之间。然后用两条钢丝分别经椎管绕过C1与C2两后弓，并分别绑紧两侧的植骨块。Brooks-Genkins技术增加植骨块与C1～C2后弓的接触面，增加了抗屈伸的固定强度，提高了融合率。然而，力学测试表明仍不具有抗旋转和水平移位的强度。术后仍需要头颈胸石膏或头环背心（Halo-vest）固定8～12周。

Brooks-Genkins技术操作难度大，技术要求高。因为两条钢丝需经椎管穿过，脊髓损伤的可能性大。后来又出现一些改良技术。这些改良技术主要采用钩和杆固定C1～C2后弓，试图取代钢丝固定。

3.钩杆内固定系统基于上述原因，Holmess（1984）与Cgbulski（1987）先后报道了Halifax椎板夹技术治疗C1～C2脱位的经验。Halifax椎板夹包括上、下两个钩，钩尾有撬起的板，板有螺纹孔，另有一螺纹杆。孔的大小与螺纹杆相匹配。

术中显露C1与C2后弓之后，取自身髂骨块。将植骨块修整成两个楔形骨块，分别置于C1与C2两侧椎弓之间。安装上、下钩。上钩钩在C1后弓上侧，下钩钩在C2椎板下缘，并将钩尾的螺纹孔对齐，自上而下拧入螺杆。以同样方法安装对侧。X线透视下观察C1～C2复位是否满意。如果复位良好，拧紧两侧螺杆。此方法用置钩取代了穿钢丝，操作简单，安全性也好，但是即刻稳定的作用并未改善，术后仍需外固定加以保护。同时常常因为钩与C1、C2后弓骨骼形态不相匹配而脱钩。当前仍然应用的Apofix内固定装置，属同样原理而设计的钩杆内固定系统。

4.Halo-vest外固定，C1～C2后弓表面颗粒状植骨融合术为了简化手术操作，提高安全性，北京大学第三医院骨科自1983年采用了上述融合技术，治疗可复性C1～C2脱位的病例。术前牵引复位，安装Halo-vest外固定装置，维持C1～C2良好位置。在外固定维持下，作后正中切口，显露C1与C2后弓的背侧面。用电动磨钻将C1与C2后弓背侧面去皮质骨。自髂后上棘外下方取髂骨松质骨，修剪成颗粒状，植骨于C1、C2后弓去皮质骨区。术后继续外固定8～12周。本技术以外固定取代内固定，操作简单，安全；植骨接触面增大，融合率较高；费用低。但是术后需定期复查，以免外固定松动导致复位与融合失败。

5.C1～C2后路C2椎弓根与C1侧块螺钉接骨板内固定术为了增强内固定强度，克服固定之后C1～C2之间的屈伸、旋转与水平移位活动，北京大学第三医院骨科采用经C1侧块，C2椎弓根分别置入螺钉，再用螺母将接骨板分别与螺钉尾部相联接的内固定技术。然后实行C1～C2后弓表面植骨。临床观察与力学测试表明，本技术达到了坚强固定的要求，术后无需外固定。然而本手术的操作难度较大。操作不当有椎动、静脉或脊髓损伤的可能。

6.Magerl手术经典的Magerl手术包括两个步骤：经寰枢侧块关节螺钉固定和寰椎后弓与枢椎棘突间的钛缆固定，这样可以形成三点固定。临床实践证明，寰枢关节在两枚经侧块关节螺钉的固定下已经足够稳定了，如果不考虑对植骨块的固定，就不必再用钛缆固定寰枢椎后弓了。有作者将经典Magerl术的块状植骨改为颗粒状松质骨植骨，同样可以获得满意的植骨融合率。这种简化了的固定及植骨方法称为改良Magerl术。

Magerl术虽然固定效果很好，但其适应证有限。对于有严重鹅颈畸形的病例很难以理想的角度把螺钉置入。所谓“鹅颈畸形”，是指寰椎向前下移位，下颈椎的生理前凸代偿性加大。有鹅颈畸形的病例由于病程很长，下颈椎背侧的软组织已经挛缩，手术时颈椎不可能置于后凸的姿势。在这种情况下，欲使螺钉经枢椎椎弓峡进入寰椎侧块是不可能的。如果螺钉不经关节穿过，而是分别被安置在寰椎、枢椎，然后再用固定板连接，完成寰枢关节的固定，这样颈椎在没有后凸的姿势下也可以完成手术。这样的固定方法称为寰枢椎侧块钉板固定。印度的Goel在1994年即发表了论文，首先报道了这样的固定方法，近几年相同原理的临床报告陆续出现。Goel的临床报道中使用的是普通螺钉和连接板，螺钉和连接板间没有锁定装置，是靠螺钉将板压紧在骨面上的方式达到固定的。这样稳定性不可靠，而且不能利用这套装置对寰枢关节进行复位。为了使固定板更贴近骨面，Goel在术中常规切断双侧颈2神经根，结扎伴随静脉丛，还要在骨面上磨出骨槽。Harms使用椎弓根钉和连接棒构成寰枢关节间的钉棒固定，这样既可以用连接棒的预弯曲度调整寰枢关节的对位，又可以通过椎弓根钉尾端的锁定装置对寰枢关节牢固固定。党耕町2003年报道了后路寰枢关节钉板固定术，用椎弓根钉分别固定寰椎侧块和枢椎椎弓根，在用螺母将固定板与椎弓根锁定时，利用固定板的预弯屈度，使寰枢关节充分复位并稳定。这种钉板固定装置结构简单、固定板易于弯成合适的曲度、锁定装置可靠，是一种比较理想的固定器械。

（二）难复性寰枢关节脱位的矫形术

寰枢关节在外伤后发生的寰椎横韧带断裂或枢椎齿状突骨折如果没有得到及时、有效的治疗，可以形成迟发性寰枢关节脱位，临床见到的多是寰椎前脱位。在这种情况下，齿突或枢椎体后上缘对脊髓腹侧形成顶压，导致慢性脊髓病，或在一次不大的外力打击下瘫痪。有些寰枢关节脱位在颅骨牵引下比较容易复位，对这些病例可以直接作后路寰枢关节融合术。如果病程已经很长了，寰椎向枢椎前下方移位，脱位程度很重，下颈椎生理前凸即代偿性地加大，以保持平视，从而形成鹅颈畸形。在鹅颈畸形状态下，下颈椎后方和寰椎、枢椎前方的韧带、肌肉组织发生挛缩，牵引复位常难以成功，这种病理状态应称为难复性寰枢关节脱位。可以认为寰枢关节脱位是矢状面上的脊柱侧凸畸形。最合理的治疗方案应是通过松解复位、内固定、植骨，以恢复颈椎的正常形态。颈椎的序列恢复后，脊髓压迫也就彻底解除了。

以往有一种观点，认为寰椎前脱位时寰椎后弓会由后向前压迫脊髓，切除寰椎后弓就可以使脊髓彻底减压。持这种观点的人忽略了一个事实，即寰椎前移的同时颅骨也随之前移（因为寰枕关节的对合关系是正常的），脊髓的起端是与寰椎后弓同步前移的，后弓是不会压迫脊髓的，在这样的情况下切除寰椎后弓是没有减压作用的。

松解复位是矫形术的第一步，只有经口咽入路才能充分完成。再彻底的松解术后也还会有不小的再脱位的弹性回缩力。后路内固定器械要承受很大的应力。寰枢椎侧块钉板固定的方法特别适用于这种情况。椎弓根钉在寰椎侧块和枢椎椎弓根内的稳定性非常可靠，还可以利用固定板的预弯曲度，改变寰枢关节的复位程度，直至获得解剖复位。

1.经口咽入路寰枢关节松解复位术

（1）术前准备和体位：术前作口腔洁治，术前3天用不刺激黏膜的消毒溶液（如0.02%的洗必泰）漱口。麻醉前安置鼻饲管。全麻后仰卧位，颈稍后伸，将手术床头高脚低倾斜。装上颅骨牵引弓，在使用肌松剂后，用颅骨牵引作复位的尝试。颅骨牵引重量应相当于患者体重的1/10至1/8。约10分钟后，用X线透视机观察寰枢关节的对位情况。如仍不能复位，即可实施经口咽入路的寰枢关节松解复位术。先作气管切开术，置入气管导管后接呼吸机。

（2）显露：用碘伏液消毒面部和口腔后，再用碘伏液冲洗鼻咽腔。用Codman拉构将口腔撑开。用两根细导尿管从鼻孔插入口咽腔，与软腭缝合固定后，将导尿管从鼻孔拉出，打结，使软腭和悬雍垂向鼻咽腔内翻转悬吊，这样即可使咽后壁充分显露。作咽后壁正中纵切口，切开黏膜和肌肉，将其向两侧分开。这时可以触到寰椎前结节。

（3）松解复位：沿寰椎前弓下缘横断颈长肌、头长肌和前纵韧带。此时在颅骨牵引的作用下，寰枢关节即可部分复位。横断寰枢侧块关节囊，用刮匙插入侧块关节腔中，刮断关节腔内的粘连组织，用刮匙在关节腔内撬拨，使寰枢关节进一步复位。如果寰枢关节脱位是由于寰椎横韧带断裂造成的，在齿突和寰椎前弓间可能有韧带和瘢痕组织，它们会影响复位。此时应将寰椎前弓的下1/2或2/3用椎板咬骨钳咬除，随后将齿突前的软组织用间盘钳清除干净。这样便可以使寰枢关节进一步复位。如果复位仍不理想，可用刮匙沿齿突两侧和尖部刮断翼状韧带和齿突尖韧带，再用刮匙钩住齿突尖后上缘，向前下方撬拨，最终可以得到满意的复位。对齿突骨折畸形愈合的病例应在骨折愈合处作截骨术。先将寰椎前弓下部咬去一些，使骨折处可直视到，然后用小的磨钻头或小刮匙将骨折处横断，使齿突游离，寰枢关节随之即可复位。寰枢关节的复位程度可以从直视到的寰枢侧块关节的对应关系和颈椎侧位X线透视而明了。松解术完成后，可用细丝线将咽后壁组织全层缝合。

2.后路寰枢关节融合术后路手术应与经口咽松解术一期完成，体位和手术程序同后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术。

（1）术后措施：气管导管保留5天，鼻饲7天，用抗菌素溶液作口腔喷雾7天。抬高床头，以利咽部伤口消肿。术后2天即可起床活动。

（2）要点：①经口咽入路寰枢关节松解复位术虽然创伤不很大，但由于手术切口位于咽后壁，术后咽部的组织肿胀、鼻饲管的刺激和气管切口都会使病人承受痛苦，所以一定要确认寰枢关节脱位是牵引不可复位的才可施行。术前在病床的持续颅骨牵引虽有可能获得复位，但要持续数天甚至1～2周。有作者认为，卧床持续颅骨牵引徒增病人的痛苦，即使不能复位也不能证明松解术的必要。有些病例，虽然在病床牵引了许久还不能复位，但在全麻后肌松剂的作用下，再牵引可能就复位了。所以不要在术前作病床上的持续颅骨牵引，可改为全麻后的短时（10分钟即可）牵引。这样麻醉下牵引10分钟即可得到病床上1～2个星期的牵引结果，可以大大缩短疗程，减少病人的不便和痛苦。②松解术完成后改俯卧位作后路手术时，一定要在翻身这个环节保持颈椎的轴向牵引力，以稳定寰枢关节。