胸腰椎损伤的分类

第三节　胸腰椎损伤的分类

胸腰椎是人体的中枢支柱，胸腰椎交界处活动较多，是最易产生损伤的部位。维持其稳定性是首要的，没有稳定性就无脊柱的正常功能，因此在胸腰椎损伤以后是否能够维持稳定对骨科医师是必须认识的问题，从而为选择合理而有效的治疗提供根据。

胸腰椎损伤的分类方法很多，其目的是为选择合适的治疗方法，估计其预后，因此任何分类方法均应包括临床、病理和损伤机制，可以说目前分类方法虽多，但均尚不够完善。

一、脊柱的稳定性与Denis三柱概念

早在1949年Nicoll首先改变了对所有脊椎骨折均需复位固定的传统观点，提出将胸腰椎损伤分为稳定性和不稳定性两种类型，认为腰4以上椎板骨折和单纯的椎体前方、侧方楔形骨折是稳定性损伤，不必进行复位固定治疗，而合并棘间韧带破裂的骨折脱位和腰4以下的椎板骨折是不稳定性损伤，必须进行复位和固定。1963年Holdsworth修改和补充了Nicoll的分类方法，主张腰椎损伤的暴力分为屈曲型、屈曲旋转型、伸直和压缩型，每型可以独立也可以两种以上同时存在，是否稳定视后韧带复合结构（Posterior Ligament Complex）的完整性而定。此种观点成为以后新的分类方法的基础。

第二代的分类方法是根据脊椎解剖的两柱学说，1968年Kelly和Whitesides认

为胸腰椎分为两个负重柱，即空心柱（神经管）和实柱（椎体）两部分。前柱为脊柱负重部分，包括前后纵韧带、椎体和椎间盘，后柱为脊柱抗张力部分，包括椎弓、棘上棘间韧带、黄韧带和椎间关节等。外科治疗应以是否侵犯神经管而定，不稳定性爆裂骨折并有椎体后壁突向椎管者与单纯椎体前方压缩的治疗是完全不同的。Whitesides用列表评分诊断方法判别胸腰椎损伤的程度，其方法是马尾损伤3分，骨折脱位超过25% 2分，脊椎前柱破坏2分，脊柱后柱破坏3分，估计存在负重危害1分，总分超过5分者为不稳定性骨折。

随着CT技术和病理机制研究的发展，出现了三柱分类学说，1983年Denis根据400多例胸腰椎损伤的治疗经验，提出一种新的三柱分类概念。其前提是脊柱的稳定性决定于中柱的状况，而非决定于后方韧带复合结构。三柱分类即将胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，当前柱遭受压缩暴力，产生椎体前方压缩者为稳定性，而爆裂性骨折、韧带损伤及脊椎脱位，因其三柱均损伤，则属不稳定性。

McAfee根据采用CT研究100例病者的结果，指出爆裂性骨折并非完全是不稳定的，如果其后柱完整，则也属稳定性损伤。

1984年Ferguson进一步完善了Denis的三柱概念，认为后柱包括上下棘间韧带、黄韧带、关节突和关节囊，中柱包括后1/3的椎体、椎间盘和后纵韧带，前柱包括椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带。但Roy－Camille、Saillant的三柱概念略有不同。主张椎体前2/3是前柱，而中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚包括椎弓根、关节突，后柱则指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突。同样认为中柱损伤属不稳定性，只是中柱的范围较大。

至此，三柱概念及其分类逐步完善，中柱损伤者属不稳定性已是一致的意见，虽然中柱的范围仍稍有不同。但三柱学说并不能包括所有的损伤，且难以估计神经损伤的原因和程度，仍有一定的缺陷。

二、脊椎的稳定性分类

虽经过多年的临床和基础研究，脊椎稳定性的概念仍有争议。有人认为神经功能已有或潜在有危险者为不稳定性，有人按照脊柱结构破坏的程度判断稳定性，也有人将可导致椎体晚期塌陷和慢性腰痛的损伤判断为不稳定性。

按照三柱学说，脊椎稳定性的关键是中柱，因此凡中柱破坏者为不稳定性，而非后方韧带复合结构。很显然，单纯的后方韧带损伤并非不稳定性，但若合并有后纵韧带破裂，则属于不稳定性。

按照Denis的意见，稳定性损伤是指：①所有的轻度骨折，例如横突骨折，关节突压骨折或棘突骨折；②椎体轻或中等度压缩性骨折。不稳定性损伤分为3度：

I度：在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和韧带损伤。

II度：未复位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤。

III度：骨折脱位和严重爆裂骨折合并有神经损伤者。

此外与损伤的部位也有关，胸椎损伤多为稳定性，若同样损伤发生在腰椎，则可属不稳定性。

三、脊柱损伤的分类

（一）Denis分类法

1.压缩型骨折前屈型、侧屈型。

2.爆裂型骨折五个亚型：椎体上下终板骨折、上终板骨折、下终板骨折、旋转爆裂型骨折、侧屈型骨折。

3.安全带型损伤。

4.骨折脱位型依外力方向不同可分为：屈曲旋转型、剪力型、牵拉屈曲型、牵拉伸展型。

脊柱损伤的稳定与不稳定，二者都是相对意义的概念，Denis等认为伤部的临床稳定性并不单纯决定于骨折部位的异常解剖，还决定于施加在该部位的负荷量。三柱结构的解剖学概念为新的脊柱损伤的分类提供了解剖学基础，生物力学知识以及CT扫描的应用使诊断和治疗更趋合理。

Denis分类，几乎圈定了其后的胸腰椎骨折分类的框架。然而这些分类的一个共同缺点就是理论系统性的欠缺。胸腰椎骨折分类系统应该遵循系统方法的一般规律，即运用系统科学的观点和理论，把研究对象视为系统加以考察，着重观察系统的要素与要素、系统与要素、系统与环境的关系。

（二）按损伤机制分类

1.屈曲压缩型损伤此型损伤属前柱损伤，由于压缩暴力导致椎体高度丧失。椎体前部压缩＜50%，前纵韧带大都完整，后柱承受张力，X线片显示椎体后侧皮质完整，高度不变；压缩＞50%，后柱的棘上韧带、棘间韧带可断裂。

2.爆裂性骨折该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下，椎体呈爆炸样裂开，椎体后壁骨块突入椎管，引起椎管狭窄、脊髓或马尾神经损伤。X线片表现为椎弓根间距增宽，椎体前柱、中柱高度减低；椎体后上三角形骨块突入椎管或伴后突畸形。

3.屈曲分离型骨折由严重屈曲暴力产生通过椎体的水平骨折，在张力作用下，三柱均发生损伤，X线片表现为小关节脱位，椎间隙和棘突距离均增宽，后柱持续性分离。依据损伤平面的不同，屈曲分离型骨折又可分为四个亚型：Chance骨折，经椎体、椎弓根、椎板和棘突水平面的劈裂；经韧带、椎间隙的损伤；后柱损伤通过骨组织，而前柱、中柱的损伤通过椎间隙；后柱损伤通过韧带组织，而前柱、中柱的损伤经椎体。

4.骨折脱位型此型损伤是由严重暴力所致，损伤机制比较复杂，可由屈曲、剪力或旋转等各种应力所致。此类损伤以其骨稳定结构丧失为特征，绝大多数伴有神经损伤。

（三）McAfee分类

McAfee等通过对100例胸腰椎骨折患者的CT的表现和中柱受力的状况进行分析，提出将胸腰椎骨折分为6大类：①楔形压缩骨折；②稳定性爆裂性骨折；③不稳定性爆裂性骨折；④Chance骨折；⑤屈曲牵张性损伤；⑥移位性损伤。其中移位性损伤包括Slice骨折、旋转性骨折脱位和单纯脱位。

McAfee分类同样也是影响广泛，但也是争议较大的分类。首先是Chance骨折与屈曲牵张性骨折之分；其次也是争议最大的是认为爆裂性骨折也有稳定性和不稳定性之分。

（四）AO分类法

AO学派Magerl等通过对1400例胸腰椎骨折患者的CT扫描的影像学特点进行分析，在考虑损伤进展的同时，结合其损伤机制将胸腰椎骨折分为3大类9组27型，多达55种：①A类：椎体压缩类，包括挤压性骨折、劈裂骨折、爆裂骨折。②B类：牵张性双柱骨折，包括韧带为主的后主损伤、骨性为主的后主损伤、由前经椎间盘的损伤。③C类：旋转型双柱损伤，包括A类骨折伴旋转、B类骨折伴旋转、旋转—剪切损伤。

AO分类法的优点是理论的系统性和传统的延续性好，涵盖面广。缺点是过于纷繁复杂，过于精细的分类，则丧失了临床治疗选择的指导价值。

（五）胸腰椎损伤的临床表现

1.严重外伤史如高空落下，重物打击头颈、肩背部，塌方事故，交通事故等。

2.局部症状病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。

3.腹部症状由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。

4.典型的上位运动神经元损伤表现表现为肌张力增高，腱反射亢进，出现下肢病理反射，大小便功能障碍，感觉平面定位明确，这类患者定位诊断较为容易。脊髓圆锥部位的损伤表现，大多数患者发病部位在胸腰段，所以很容易压迫脊髓圆锥以及腰膨大，同时，亦使位于此平面的马尾神经受压，出现脊髓圆锥与马尾的共同损伤的表现。

5.上下运动神经同时受损的不典型表现其表现为肌张力、肌力、腱反射等其中一项或两项异常，这可能与下述某一因素有关：①压迫较轻；②圆锥部位损伤，因每一个体脊髓圆锥终止于椎骨的水平并非完全相同，而是有差异的，这种情况下有可能圆锥的位置稍低，骨块压迫了圆锥与脊髓；③查体不仔细导致遗漏或未反复查体，这种情况下一定要仔细进行神经系统的其他项目检查，如感觉、括约肌功能检查。

（六）胸腰椎损伤的X线、CT、MR表现

1.X线表现平片显示椎体自然形态部分或全部消失，椎体骨密度减低，并见大小不等的碎骨片向椎体周围移动。正位片：椎弓根间距增宽或变窄；侧位片：椎体变扁，延长，呈楔型变，椎间隙变窄，严重者引起椎体明显前突、后突畸变，椎体错位；双斜位：小关节紊乱、滑脱、绞锁、移位。根据椎间孔是否增大、变小，是否导致椎体滑脱，从而判断脊髓是否受压、损伤。

2.CT表现椎体变扁，延长可见椎体前后方及椎间隙内有碎骨片，椎体骨质密度减低，附件可见线型、斜型、粉碎型骨折线，椎弓根间距增宽或变窄，神经根受压，严重者可引起继发性椎管狭窄或脊髓挫伤。

3.MR表现椎体楔型变，T1W1呈稍低信号，T2W I呈高信号。如压缩性椎体向椎管内突出，可见硬膜囊及脊髓前缘受压，脊髓水肿时，T1W I呈低信号，T2W I呈高信号；脊髓急性出血时，T1W I呈高信号，T2W I呈等信号；亚急性出血时，T1W I呈高信号，T2W I也为高信号。