手术治疗的进展

第三节　手术治疗的进展

美国哈佛医学院的Mixter和Barr于1934年首次用手术证实并治愈腰椎间盘突出症。这一贡献被誉为开创了椎间盘手术治疗的时代。目前经后路腰椎间盘切除术是国内外应用最广泛的术式，其疗效在80%～90%。经典的后侧入路为半椎板、全椎板切除或开窗髓核摘除术。其应用指征不再赘述。通过远期疗效的比较，椎板切除尤其是全椎板切除损伤大、优良率低、并发症多，应尽可能避免。而小切口椎板间开窗椎间盘髓核摘除术具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少的优点，值得提倡。

手术治疗腰椎间盘突出症虽然普遍采用后路手术，但由于它破坏了腰椎骨性结构和韧带的完整性，干扰了椎管内的脊神经，且常常引起椎管内积血和瘢痕形成，故使得手术效果受到一定影响。为了克服上述弊端，一些学者采用前路腰椎间盘切除、椎间植骨融合的术式治疗腰椎间盘突出症，其疗效确有提高。但融合性前路手术显露范围广，操作难度大，损伤程度重，出血量多，术后卧床时间长，这些缺点是显而易见的；而且，融合部分椎体将造成其相邻节段椎间关节的应力集中，这是加速腰椎及腰骶关节退行性变的重要因素。Hylt于1950年首先作了非融合性前路手术治疗腰椎间盘突出症的报道，取得了良好的疗效。以后报道逐渐增多，手术成功率在80%～95%之间。

Lyman Smith于1964年第一次报告用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎间盘内，溶解病变的髓核组织，用以治疗腰椎间盘突出症，开创了“化学溶核术”的历史，优良率70%～80%。但由于木瓜酶可发生严重的并发症，如过敏反应、截瘫和急性横断性脊髓炎，虽然发生率极低，但使它的发展受到限制。

1969年美国医生Sussman改用胶原酶，在动物实验成功的基础上，于1981年，在椎间盘突出症患者应用获得成功。国内朱可闻等于1975年开始使用国产胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症，1984年报道总有效率达77%。近几年来，国内有报道其优良率达88%～90%。因其损伤小、安全性大、并发症少，可作为治疗腰椎间盘突出症的有效替代方法。

Hijikata于1975年首次报道应用经皮穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症获得成功。治疗机制被公认为机械减压术，即通过椎间盘开窗，抽吸髓核使盘内压减低，突出髓核回复、部分病例甚至改变原来突出方向，沿开窗通道突出，从而减轻甚至消除对脊神经根的受压，达到治疗目的。还有人认为是通过改变椎间盘及神经根周围的化学物质使疼痛症状消失，即所谓的化学媒质理论。因要求在闭路电视下进行，在工作三角区不能辨认硬脊膜、神经根等重要组织，容易引起误伤，不能确认神经根是否彻底松解，所以未能普及。据国内近期报道虽然损伤小，但效果不确切且并发症较多。

Kambin于1990年报告经皮椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症。于是，显微腰椎间盘摘除术作为一种有前途的新的手术方法不断得到发展和改进。美国枢法模公司研制开发了脊柱中后路椎间盘镜，将传统开放手术技术与微创技术的优势融为一体，它能够与直视手术一样确认硬脊膜、神经根、椎板、黄韧带等组织，避免误伤。MED椎间盘镜手术系统先进的内窥镜影像系统和冷光源采用极软液体光纤与冲洗管道三合为一，通过工作通道直接通入手术部位，整个视野能清晰地反映在显示屏上，手术野放大15倍，比传统开放手术的直视效果更清晰，更逼真。它具有创伤小，切口仅2cm大小，出血少，一般出血量不超过50ml。不需广泛剥离椎旁肌肉，只咬除一小部分椎板及黄韧带，维持了脊柱的稳定性。术后卧床时间短，一般术后3天可下床活动，术后一天可起床大小便，恢复快，住院时间短，一般术后5天可出院。近几年MED技术在我国迅速开展，根据Macnab和Nakai标准评定，总体疗效较好。其中描述性报告居多，分析性比较研究较少。有研究通过对MED和传统的开放手术治疗单纯椎间盘突出时术中及术后疗效的比较发现，MED的短期疗效和开放手术相似，也就是说在临床效果上MED不差于开放手术。但如果单纯就下腰痛评分而言，MED术后随访患者腰痛情况明显轻于开放手术术后。而在切口大小、手术时间和术中出血量这些反映手术创伤大小的重要指标上，MED也优于开放手术。术后疼痛评分、术后首次直腿抬高度数检查结果表明MED组创伤轻，术后患者疼痛轻，而且神经根粘连亦较轻。另外，和开放手术相比，MED术后患者平均住院天数少，重返工作岗位时间早。均间接证明MED相对于开放手术创伤小，术后恢复快，这可能和MED的旁中央入路完好地保留了肌肉在棘突侧方的附着点，也保留了其在椎板的大部附着点有关，可能也是MED组术后随访患者下腰痛较轻的原因。椎间盘镜手术是当今脊柱外科微创技术发展的趋势。

近来又有前路腹腔镜下椎间盘切除术的报道。另外，生物力学研究表明，椎间盘切除术后，椎间隙高度的丧失使应力传导集中到小关节突和上下间盘组织，这将进一步导致关节突肥厚、上下椎间盘变性突出等改变。为此人们设想通过一种人工的椎间盘组织来恢复椎间盘的厚度和力学传导性能。目前所进行的人工椎间盘研究大多处于试验阶段，真正投入临床的是Link公司生产的SBCharite腰椎间盘假体，在德国等其他欧洲国家有少量使用。国内也有学者进行了有关的试验和临床研究，但手术难度大，效果比不上常规手术确切，更没有长期的观察报告。假体能否经受时间的考验、能否获得功能恢复等，值得更长期、更进一步的探索。李佛保教授建议临床使用时应严格掌握，最好是应用于40岁以上、椎间隙明显狭窄又无明显腰椎不稳者。