腰椎滑脱的诊断

第三节　腰椎滑脱的诊断

一、临床症状

并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾神经及神经根受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面。

（一）腰骶疼痛

疼痛，多为钝痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。

（二）坐骨神经受累

峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时L5或S1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧凸可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。

（三）间歇性跛行

若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

（四）马尾神经受牵拉或受压迫症状

滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

二、体征

腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。

三、影像学改变

（一）X线片表现

X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位片、左右斜位片、卧位侧位片及过伸过屈动力位X线片。对于部分微小的滑脱可能不能很好地显示。

1.前后位片程度较轻的滑脱病变常不易显示，尤其是峡部裂性腰椎滑脱。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度为1～2mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。

2.侧位片对于腰椎滑脱的诊断具有较高的价值，能清楚显示椎弓崩裂形态，是用于腰椎滑脱测量的主要手段。影像学上可见腰椎椎体程度不等的滑移，伴有或者不伴有椎体的旋转。Ⅱ度以上的滑脱在峡部可见有明显的裂隙，滑脱程度较轻或体位不佳者该裂隙可以显示不清。此外，先天性发育不良的腰椎滑脱峡部看不到裂隙，峡部结构完整，骶骨上缘发育不良，前上缘圆滑。对于裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。

腰椎滑脱的患者一般椎体间隙都变窄，滑脱椎体相邻边缘的骨质硬化明显，可见有爪型骨刺或者牵张性骨刺等；骶骨前上缘可以变得圆钝；退变性腰椎滑脱时椎体向前滑移的程度很小，但是椎体以及椎间盘组织的退变明显，椎体间隙明显变窄。正位片可以观察受累节段的先天性畸形，如隐性脊柱裂、椎板分离、棘突缺如、菱形椎等。但是不能显示峡部的病变，峡部裂性腰椎滑脱有时可以在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙。严重滑脱的患者，滑脱的椎体因为与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜，下缘模糊不清，密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠。滑脱腰椎的棘突可以向上翘起，也可以与下位椎体的棘突相互抵触。退变性腰椎滑脱可以看见椎体骨赘、关节突关节退变增生、关节间隙不清、关节突变形、密度增高等表现。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱的分级和分度情况，制定手术方案，推测预后等。常见的腰椎滑脱的影像学测量方法见后专门叙述。

3.斜位片可清晰显示峡部病变。正常椎弓附件在斜位像上投影形成一个“狗”的形状。“狗”的嘴为同侧的横突，狗的耳朵为上关节突，狗眼睛为椎弓根纵断面，狗颈为椎弓峡部称关节突间部、身体为同侧椎板，狗腿为同侧及对侧下关节突，狗尾为对侧横突。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为“狗带项圈”征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方（图11－3－1、图11－3－2）。

图11-3-1　腰椎斜位片上看到“苏格兰狗”的解剖部件

图11-3-2　L5椎弓根峡部缺损的“苏格兰狗”

先天性发育不良性腰椎滑脱未见裂隙，峡部结构完整，但是比正常狭长，峡部的延长有时候也包括了邻近的椎弓根部分。急性峡部崩裂者早期可以显示清晰的骨折线，于后期裂隙两端骨密度增高，表面光滑，出现假关节样改变。

4.过伸过屈动力位X线片可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准为过伸、过屈侧位片上上位椎体相对于下位椎体向前或向后位移＞3mm或终板角度变化＞15°，正位片上侧方移位＞3mm。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。

（二）腰椎滑脱程度的影像学测量

1.向前移位的程度判断国内常用的是Meyerding分级方法，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I～IV度四个级别，也有部分学者将上下相邻椎体完全移位，互相无重叠部分者称为完全滑脱，归为V度（图11－3－3）。

I度：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。

II度：超过1/4，但不超过2/4者。

III度：超过2/4，但不超过3/4者。

IV度：超过椎体矢状径的3/4者。

图11-3-3　两种最常用的腰椎滑脱的影像学测量方法

2.骶骨倾斜角度的测量骶骨倾斜角度用来描述骶椎的矢状面与冠状面的关系。正常人在站立的时候，骶椎是前倾的，在S1后缘的切线与躯干垂线之间的夹角。椎体滑脱越严重，骶骨越趋向垂直，骶骨前倾的角度越小。

3.滑脱角滑脱角用来描述L5与骶椎背向程度，即S1的椎体后缘线与L5的椎体前缘线之间的夹角。后凸的时候该角度为正值，前凸的时候该角度为负值。

4.腰骶垂直间距腰骶垂线间距（LASD）是在腰椎侧位片上测量从骶岬顶点到经过L5椎体中心的铅垂线之间的距离。该指标通常被作为腰椎矢状面平衡的重要评价指标。目前的研究发现腰骶垂直间距与腰骶部剪切力大小存在一定的关系。腰骶垂直间距＞35mm的患者说明患者的矢状面平衡破坏较大，在治疗方法选择的时候需要选择效果可靠的方法如环状融合术等。较之单纯的椎弓根钉内固定术临床疗效好。

5.腰椎滑脱椎体的楔变率该测量方法是通过测量和计算滑脱椎体前后缘的百分比。在先天性发育不良性腰椎滑脱的时候，移位的椎体常呈现楔形变，楔形明显，提示该滑脱的预后不良。

6.腰骶关节角在L5与S1纵向轴线之间的夹角，亦可以用相邻的L5与S1关节面之间的夹角来表示。在退变性腰椎滑脱的患者中，该角度通常小于平均水平。

（三）CT扫描表现

CT诊断特异性较高，弥补了常规X线检查受体位、体形重叠等因素影响。但是CT扫描在评价成人腰椎滑脱的时候具有一定的局限性，此时薄层的CT扫描可以充分显示腰椎峡部的情况，对峡部病变的诊断率较高，CT上可以有很多的征象表示滑脱的存在。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。

腰椎滑脱的CT表现主要有如下几种。

1.峡部裂可以表现为腰椎峡部的低密度带，为峡部的骨质不连续所造成，宽窄不一，走形的方向不确定，呈现锯齿状改变。

2.双边征为腰椎滑脱椎体后下缘与下一椎体后上缘共同出现在同一个层面上所形成的2个边缘的表现。

3.双管征为滑脱的水平椎管前后径增大呈双管状，硬脊膜囊亦因为前后径增大呈现纺锤形，该征象主要见于峡部裂性腰椎滑脱的患者。

4.椎间盘纤维环变形为滑脱的椎体后下缘及下一椎体的前上缘对成型突出的软组织密度影改变，即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。

5.椎管前后径狭窄和侧隐窝狭窄这种表现多见于退变性腰椎滑脱、硬脊膜囊和神经根受压等表现。

6.关节突关节退变这种情况多见于退变性腰椎滑脱，关节突关节增生、半脱位，关节间隙狭窄而且左右不等宽。

三维CT或矢状面多幅重建通过从不同的角度重现该疾病真实的病理现状，可以明确椎间孔变化及滑脱程度，为准确进行病情评估和选择合适的治疗方法提供参考。

（四）腰椎滑脱的MRI表现

腰椎的磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，对于检测峡部裂以及腰椎滑脱水平相邻椎间盘的早期退变、椎管形态及其马尾神经和神经根的受压情况具有较高的价值，同时这种检查方法有助于确定减压和融合范围。MRI检查上通常会有以下的表现。

1.椎弓峡部裂的低信号区域直接显示椎弓峡部裂断裂面粗糙的低信号带，酷似关节突关节间隙，这一征象在横轴位上显示较为理想，部分也可以在矢状位上得到显示。

2.双关节征在同一横轴位MRI图像上由于椎弓峡部裂而形成一个似关节间隙，并列于关节突关节的内侧，如两个小关节。

3.双边征横断位图像上由于滑脱椎体的前移，同时显示滑脱的前下部及下一椎体的后上部骨质，而中间夹以椎间盘，形成夹心面包样结构，这种表现又被称为“夹心征”。

MRI检查中椎管狭窄及其侧隐窝狭窄的征象有利于显示马尾神经和神经根的受压情况。同时有助于显示腰椎骨质和马尾神经的各种肿瘤对于病理性腰椎滑脱的诊断同样也具有较高的价值。

（五）其他影像学检查方法

腰椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。主要观察硬膜囊、神经根袖的充盈情况，明确椎管狭窄的程度，并且可以排除椎管内的肿瘤、先天畸形（硬脊膜膨出、脊髓膨出等）以及蛛网膜炎等。

由于神经根袖止于椎间孔的部位，椎管造影不能显示椎间孔以及以外的神经根受压的情况。因滑脱中有极少数病例（0%～6%）伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位时应用。椎管造影不仅可以用在手术前，而且对手术后的患者评价也具有很好的作用，特别是因为体内置入了部分金属，不能进行MRI检查的患者，椎管造影是很好的选择。

在造影前需要进行过敏试验，判断是否对造影剂过敏，操作复杂。而且椎间盘造影容易出现一些并发症，如术后头痛，恶心、呕吐等，需要提前预防。目前已经逐步被MRI替代，使用日渐减少。

椎间盘造影（Discography）检查可以用来显示椎体滑脱的程度，及其与上位椎间盘变性的关系。应用椎间盘造影可以判断椎间盘的变性情况以及产生疼痛的可能性。注射造影剂后出现腰部剧烈疼痛及显示纤维环破裂者即为椎间盘退变的部位和引起腰痛的原因。用该检查方法可以决定手术融合的节段以及范围。

四、腰椎滑脱的诊断和鉴别诊断

腰椎滑脱的临床表现缺乏特异性，此类患者大多数没有症状，常因为外伤或在体检的时候无意之间发现。临床上常以下腰痛来就诊的患者即使在X线上发现有峡部断裂或者腰椎滑脱也不一定是引起下腰痛的原因。患者的症状和体征与腰椎滑脱的类型、脊柱的稳定性情况、滑脱与年龄以及性别等多种因素有关。诊断腰椎滑脱主要包括以下几点。

（一）临床症状及体征

下腰痛为主要症状，活动后或提拿重物后加重，严重时有下肢放射性疼痛及麻木。查体时见腰椎前凸增大，下腰部局部凹陷，压痛及叩痛阳性。

（二）X线片

应包括正位、侧位及左右斜位，必要时加摄动力位片。

（三）CT、MRI检查

对于合并有严重神经症状，检查椎间盘退变情况的患者可以选择CT或MRI检查以明确诊断。

（四）除外诊断

X线片清晰所见即可诊断本病，但应注意伴发病。

腰椎退行性滑脱与腰椎不稳的概念并不完全等同。不稳表示动态条件下丧失椎节力学对应关系，而滑脱表示某两个相邻椎节的对应关系异常。由于关节、关节囊、韧带以及肌肉动力制约以及退变后骨赘或骨桥的形成，在许多条件下滑脱显示出相对静止状况。因此，腰椎不稳将发展成退行性滑脱，而退行性滑脱在某些条件下最终可重新获得稳定。对于退行性腰椎滑脱症患者首先应予系统的非手术治疗，多数患者有效，只有约30%的患者需要手术治疗。