脊柱结核超短程化疗的探索

第二节　脊柱结核超短程化疗的探索

一、脊柱结核超短程化疗的理论探索

脊柱结核病灶深且局部病理复杂、病变组织的血运相对差等特点使得人们在考虑能否像肺结核一样实施超短程化疗时始终心存疑虑。理论上讲，肺结核的化疗原则与方案应该适用于所有肺外结核。据此理论，脊柱结核实行超短程化疗应该是可行的，因为：

（一）脊柱结核的治疗较肺结核治疗多附加手术治疗

手术清除了结核病灶，清除了大部分细菌及带菌的坏死组织，创建了新鲜的创面，药物更容易进入病灶，控制病变。

（二）骨关节结核病灶中结核菌比肺结核病灶中菌量少

如上所述，病灶中大量的细菌在彻底病灶清除的过程中被大部分清除，减少了药物在局部的负荷量，更利于提高病灶局部的细菌效果。

（三）脊柱结核是肺外结核的一种类型

前瞻性的对照研究表明，几乎所有肺外结核的短程化疗效果与肺结核相似。既然4～5个月的超短程化疗在初治肺结核中可行，那么在脊柱结核中理应可行。根据Stanford的理论：规范的化疗在头半个月内杀灭了大多数繁殖旺盛的结核菌，其余的5个半月的化疗都是为了对付滞留菌，应该设法缩短后一过程。所以找到最佳的综合治疗方案（包括手术、化疗方案的优化组合以及新药物的发明应用等），应该能够实现脊柱结核化疗疗程的进一步缩短。

二、脊柱结核超短程化疗的实践探索

脊柱结核是肺外结核的一种类型，前瞻性的对照研究表明，几乎所有肺外结核的短程化疗效果与肺结核相似，4～5个月的短程化疗在初治肺结核治疗中已经取得了毋庸置疑的良好结果。

Vau回顾性分析了1978年至2000年短程化疗结合手术治疗脊柱结核的文献，证明随化疗方案的改进及手术技术的提高，6个月的短程化疗对于脊柱结核已经足够。Upadhyay等应用SHRE化疗方案加“香港手术”治疗了114例患者，比较6～9个月的短程化疗和18个月的标准化疗，经15年的随访，短程化疗组与标准组疗效相仿，从而说明短程化疗既缩短疗程又不减疗效的优良效果。

三、我国学者在脊柱结核超短程化疗的实践探索

本部门首次提出了并探索了脊柱结核的超短程（4～6个月）化疗，在脊柱结核的化疗中，国内外尚未见报道。

（一）超短程化疗结合彻底病灶清除术治疗脊柱结核的方法

宁夏医科大学总医院王自立教授设计了超短程化疗结合彻底病灶清除术治疗脊柱结核方法对确诊并有手术适应证的脊柱结核患者185例，化疗方案为2SHRZ/ XHRZ，其中INH 300mg，RFP 450mg，PZA 1000mg，每日用药（均晨起空腹顿服）。SM 750mg，肌肉注射，每日1次，在前2个月应用。根据化疗疗程不同分为：超短程化疗组96例，平均4.5个月；标准化疗组89例，平均12个月。两组病例施以相同的手术方案：彻底病灶清除、畸形矫正、植骨融合、器械内固定。在治疗过程中，严格执行改良的DOTS策略。

（二）超短程化疗结合彻底病灶清除术治疗脊柱结核疗效

本研究团队对超短程化疗的确切效果对比随访，观察了5年以上的在彻底病灶清除术基础上超短程化疗与标准化疗方案治疗脊柱结核的疗效，随访时间61～87个月，平均69.1月。ESR（红细胞沉降率）及GRP（C反应蛋白）、脊柱后凸畸形和神经功能、生活及工作能力的恢复情况，在治疗前后两组比较无统计学差异；但上述观察指标组内在治疗前后比较有统计学差异。术后植骨愈合两组比较无统计学差异，药物副反应两组比较有统计学差异。充分证实平均4.5个月的超短程化疗方案在彻底病灶清除、畸形矫正、支撑植骨、器械内固定基础上，与标准化疗方案在脊柱结核病的治疗中疗效相似。超短程化疗可以缩短疗程，减少药物副作用的发生。

我们发现，超短程化疗在脊柱结核的治疗中亦是可行的。首先，肺结核的化疗方案适用于肺外结核的化疗，肺外结核的短程化疗效果与肺结核相似，作为肺外结核常见类型的脊柱结核，超短程化疗有同样效果。其次，脊柱结核病灶中的结核杆菌含量比肺结核病灶中的结核杆菌要少。为期4.5个月的化疗能够有效地治疗脊柱结核。第三，脊柱结核手术加化疗应更优于肺结核的单纯化疗的疗效。脊柱结核采用手术治疗最大程度地清除了结核病灶，使病灶转归的病理机制简单化，病变可以更快地向治愈的方向发展，极大地缩短疗程。第四，彻底病灶清除术去除了药物进入病灶的机械屏障，抗痨药物能够更有效地进入病灶区域杀灭残留的结核杆菌。

（三）脊柱结核超短程化疗的适应证

目前脊柱结核的超短程化疗仍处于临床研究阶段，其适应证限于初治病例且行彻底的病灶切除者，未包括复治、难治、耐药、复发、治疗失败及传统病灶清除术的病例，尚不能适用于所有的脊柱结核病例。本组病例疗效总结，超短程化疗适应于以下情况：①能够达到彻底病灶清除者。病灶清除不彻底是影响超短程化疗的主要原因。②不合并其他部位活动性结核者。合并其他部位结核势必使化疗疗程延长。③无严重肝肾功能障碍者。此类患者对化疗不依存、不规律。④无严重内科疾患者。存在严重内科疾患（如糖尿病、活动性风湿类疾病）的患者，超短程化疗效果不佳。⑤初治与复治的脊柱结核均适用。

（四）DOTS策略的应用是保障化疗成功的关键

DOTS策略是WHO总结的行之有效的、提高结核化疗治愈率的方法，是费用最低、效益最好的策略。

DOTS策略在肺结核中已获得高治愈率，在脊柱结核的化疗中尚无报道。我们将其策略变通并应用于脊柱结核的超短程化疗之中，同样获得了很好的效果。需要强调的是，在化疗中一定要克服外科医师重手术、轻化疗的观念，这是保证DOTS策略能贯彻执行的重要保证。

本研究结果表明，在彻底病灶清除、植骨、内固定基础上，在DOTS策略的应用下，超短程化疗方案与标准化疗方案在脊柱结核病的治疗中疗效相似。超短程化疗可以缩短疗程，减少药物副作用的发生。