脊柱结核彻底病灶清除术与超短程化疗

第三节　脊柱结核彻底病灶清除术与超短程化疗

一、彻底病灶清除术的必要性及作用

目前脊柱结核的组织形态学研究的进展提示，既往文献认为的脊柱结核病理表现以骨的破坏为主，罕有新骨形成，但近年来随着抗结核药物的应用及结核杆菌的变异，脊柱结核的病理表现也有了明显的变化。较多文献报道，影像学中尤其是CT检查中骨破坏的病灶边缘有硬化带。

本部门特别对此硬化带作了深入的病理学研究，发现此硬化带即为形成的新骨。病灶边缘硬化型的肉眼可见边缘的骨质十分致密而坚硬，呈环状严密包绕病灶中心，外观像骨皮质外形，触之坚硬，用大头针无法穿入；从病灶边缘向病灶外围逐渐移行为松质骨外形。病灶边缘有两种表现：一种为骨小梁的增粗、增厚，骨小梁间的骨髓腔有大量编织骨形成，胶原纤维排列紊乱，失去正常的骨小梁海绵状结构，外观似皮质骨的板层结构，但无板层结构的哈佛管系统。另一种为病灶边缘胶原纤维致密、排列紊乱，完全失去骨小梁的海绵状结构，也无骨皮质的板层骨结构，呈环状包绕病灶中心。病灶中心已经钙化。光学显微镜观察：病灶边缘可见增粗、增厚的骨小梁，其间出现大量胶原纤维及排列不规则的编织骨，骨髓结构很少，仅有的骨髓腔中也充满了类骨质和成骨细胞。有的病灶边缘骨可见在致密的、杂乱排列的胶原纤维中有较多的软骨细胞，破骨细胞极少见。

基于上述的研究，我们认为当前病椎局部病理的改变造成病变外围形成硬化壁，成为阻碍药物渗透至病灶的主要障碍，为滞留菌的持续存留繁殖提供了可能。硬化壁及包壳内结核病变组织极低的抗结核药物浓度，为结核菌基因突变产生耐药性提供了温床。改进传统前路病灶清除方式，彻底切除包括病椎硬化骨在内的全部病灶组织，成为手术改进的核心环节，直接为有效的化疗创造了条件。这有助于提高残椎抗痨药物的渗透，使术后残椎局部达到有效治疗药物浓度，即有效杀菌浓度，防止耐药，从而进一步缩短疗程，提高治愈率。进一步的临床实践也充分地证实了这一点。

二、彻底病灶清除术后超短程化疗的疗效

6个月的短程化疗在脊柱结核的成功实践在证明WHO的观点（即肺外结核应该能与肺结核一样接受同样的6个月化疗方案）的同时，更给我们以启示：6个月这个时间限度只是短程化疗与超短程化疗的分水岭而已，对于附加手术治疗的脊柱结核，改良治疗方法就很有可能会取得突破疗程的实质进展。笔者根据宁夏医科大学附属医院骨科近年来对当前脊柱结核病灶的组织病理、组织药动力学以及脓肿病灶结核菌耐药性的相关研究，认为可以通过优化治疗方案实现大部分脊柱结核的超短程化疗。而在进一步的临床实践中证实了彻底病灶清除术下，超短程化疗应用于脊柱结核治疗的可行性。

因为无先例可循，我们借鉴肺结核超短程化疗方案，设计了短程、超短程及标准的化疗方案治疗脊柱结核的临床试验。96例患者随访时间61～87个月，平均69.1个月。ESR及CRP、脊柱后凸畸形和神经功能、生活及工作能力的恢复情况，在治疗前后两组比较无统计学差异；但上述观察指标组内在治疗前后比较有统计学差异。术后植骨愈合两组比较无统计学差异，药物副反应两组比较有统计学差异。5年临床随访，患者化疗依从性好。中期随访显示三组患者疗效均优良，无复发病例。当然，远期疗效有待随访。彻底的病灶清除包括含全部硬化骨在内的病椎部分切除为缩短化疗疗程提供了安全保障，成为实现超短程化疗的必要条件。

对于耐多药脊柱结核、合并艾滋病以及免疫能力低下的脊柱结核患者，化疗决策十分棘手，目前国内外尚缺乏对此类患者的研究，绝不能贸然实施超短程化疗，相似情况下肺结核的治疗经验可以借鉴，此类患者在综合治疗基础上通常需要较长程的个体化的抗结核化疗方案，有时往往需要多次手术清除病灶才能获得最终治愈。

尽管目前在超短程化疗方面取得了较佳的效果，超短程化疗的研究尚需进一步积累足够多病例，观察足够长时间，以得出更为准确的结论。肺结核的超短程化疗研究在经历了近三十年的历程以及无数的反复与曲折，才有了今天成功的经验与方案。脊柱结核的超短程化疗研究才刚刚起步，需要更多脊柱外科工作者及相关专业技术人员的不懈努力。我们期待有更多的新药以及优化方案问世来全面推动脊柱结核的超短程化学治疗，真正造福大众。

（王自立　施建党）

参考文献

1.JainA K.Tuberculosis of the spine：a fresh look at an old disease［J］.J Bone Joint Surg Br，2010，92（7）：905～913

2.TuliS M.Tuberculosis of the spine：a historical review［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，460：29～38

3.Dae Won Park，Jang Wook Sohn，Eung－Ha Kim，et al.Outcome and management of spinal tuberculosis according to the severity of disease［J］.Spine，2007，32（4）：E130～E135

4.RosenthalI M，ZhangM，WilliamsK N，et al.Daily dosing of rifapentine cures tuberculosis in three months or less in the murine model［J］.PLOSMed，2007，4（12）：E344

5.DaviesG R，NuermbergerE L.Pharmacokinetics and pharmacodynamics in the developmentofanti－tuberculosis drugs［J］.Tuberculosis（Edinb），2008，88（S1）：S65～74

6.NuermbergerE L，SpigelmanM K，Yew W W.Current development and future prospects in chemotherapy of tuberculosis［J］.Respirology，2010，15（5）：764～778

7.Young D B，PerkinsM D，Duncan K.Confronting the scientific obstacles to global control of tuberculosis［J］.JClin Invest，2008，118（4）：1255～1265

8.Kreis B，Pretet S，Birenbaum J，Guibout P，HazemanJ J，Orin E，Perdrizet S，Weil J.Two threemonth treatment regimens for pulmonary tuberculosis［J］.Bull Int Union Tuberc，1976，51（1）：71～75

9.Wang Z，Ge Z，Jin W，et al.Treatment of spinal tuberculosis with ultrashortcourse chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae［J］.Spine J，2007，7（6）：671～681

10.金卫东，王自立，马小民，等.156例脊柱结核患者抗结核药物副作用临床分析［J］.第三军医大学学报，2009，31（20）：1932～1936

11.Xiao C，Fu Y，Li Z，et al.Initial studies on shortcourse chemotherapy with irregular chemotherapeutic terms［J］.Chin J Tuberc Respir，1997，20：258～260

12.BlumbergH M，BurmanW J，ChaissonR E，et al.American Thoracic Society/ Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America：Treatment of tuberculosis［J］.Am JRespir Crit Care Med，2003，167：603～662

13.Arora S，Sabat D，Maini L，et al.The results of nonoperative treatment of craniovertebral junction tuberculosis：a review of twentysix cases［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93（6）：540～547

14.Mwachaka P M，RanketiS S，et al.Spinal tuberculosis among human immunodeficiency virus－negative patients in a Kenyan tertiary hospital：a 5year synopsis［J］.Spine J，2011，11（4）：265～269

15.HoffmanE B，CrosierJ H，CreminB J.Imaging in children with spinal tuberculosis：a comparison of radiography，computed tomography and magnetic resonance imaging［J］.J Bone Joint Surg［Br］，1993，75（2）：233～239

16.Ge Z，Wang Z，WeiM.Measurement of the concentration of three antituberculosis drugs in the focus of spinal tuberculosis［J］.Eur Spine，2008，7（11）：1482～1487

17.Erturer E，Tezer M，Aydogan M，et al.The results of simultaneous osterioranteriorposterior surgery in multilevel tuberculosis spondylitis associated with severe kyphosis［J］.Eur Spine J，2010，19（12）：2209～2215

18.MoonM S，KimS S，LeeB J，etal.Surgical management of severe rigid tuberculous kyphosis of dorsolumbar spine［J］.Int Orthop，2011，35（1）：75～81

19.Wang Y，Zhang Y，Zhang X，et al.Posterioronly multilevelmodified vertebral column resection for extremely severe Pott’s kyphotic deformity［J］.Eur Spine J，2009，18（10）：1436～1441

20.Steffen R，Menzies D，Oxlade O，et al.Patients’costs and cost-effectiveness of tuberculosis treatment in DOTS and non－DOTS facilities in Rio de Janeiro，Brazil［J］.PLOSOne，2010，5（11）：E14014.

思考题

1.如何解决抗痨药耐药问题及其最新研究成果？

2.一线抗痨药主要作用机制及合理用药的最新研究成果有哪些？

3.在脊柱结核中实行超短程化疗的前提与基础有哪些？

4.脊柱结核疗效评价标准有哪些？

5.如何预防脊柱结核复发？