脊柱转移癌的治疗及其特点

第四节　脊柱转移癌的治疗及其特点

由于所有的脊柱继发肿瘤皆是从身体其他部位的新生物转移而来，所以它们均为恶性肿瘤。继肺和肝脏之后，骨骼系统是第三个转移病灶多见部位。多见于成人，尤其是老年人。脊柱是骨转移最常见的好发部位，约占人体骨转移的70%以上。几乎所有的恶性肿瘤都有可能转移到脊柱。

脊柱是骨骼系统中最易为转移瘤侵犯的部位，其中70%发生于胸椎，20%位于腰椎，10%发生在颈椎。转移瘤破坏椎体可造成严重疼痛、硬膜外脊髓压迫，导致感觉、运动功能障碍。以往脊柱转移瘤多接受放射治疗，但前瞻性随机临床试验结果表明，对转移瘤进行脊髓环绕减压、脊柱内固定，术后联合放疗与单独放疗比较，前者显著提高了治疗后能够行走患者的比例，保持了括约肌功能和肌力，延长了生存时间。决定脊柱转移瘤患者预后的主要因素是原发肿瘤的病理类型，乳腺癌、前列腺癌、骨髓瘤、甲状腺癌、肾癌预后较好。文献报道，80%的脊柱转移瘤患者可以从外科治疗中获益。因此，对于预后较好的患者应进行积极的外科治疗。

一、脊柱转移瘤的手术治疗原则

脊柱转移瘤的治疗原则主要是姑息性治疗，因此治疗主要围绕着减轻疼痛，保护神经功能，维持或重建脊柱稳定性来进行；同时，有少数肿瘤患者可能通过广泛切除而治愈。

（一）脊柱转移瘤评估

Tokuhashi等提出了脊柱转移瘤患者预后和生存期的评估系统，包括总体健康状况、骨外转移数目、椎体转移数目、主要脏器转移、原发肿瘤类型、脊髓麻痹6个方面共12分；建议＞9分者可接受肿瘤切除手术，≤5分者接受姑息性手术。Tomita等对Tokuhashi评分进行了修改，根据原发肿瘤的恶性程度、内脏受累情况、骨转移病灶的个数三项预后因素进行综合评分（图14－4－1）。其中评分为2～3分者预计生存期较长，建议进行广泛或边缘切除以达到长期局部控制；4～5分者进行边缘或病灶内切除，以达到中期局部控制；6～7分者可进行短期姑息性治疗；8～10分者则进行非手术的支持治疗。

目前，Tomita评分系统是评估脊柱转移瘤患者预后、指导制定治疗方案较为公认的手段，对脊柱转移瘤病例采取治疗前应根据Tomita评分决定患者是否能从手术中获益，以及合适的手术切除范围。

（二）手术指征

结合多数文献报道及专家共识，在对脊柱转移瘤病例进行Tomita评分的同时，还应综合考虑以下因素：①放射不敏感肿瘤引起神经压迫而导致的神经功能进行性减退；②存在或将发生脊柱不稳定；③存在经非手术治疗无效的严重的顽固性疼痛；④肿瘤经放射治疗后仍进行性增大；⑤需要明确病理诊断；⑥预期寿命大于3～6个月，总体健康状况良好；⑦骨量不足、多发脊髓压迫或生存预期短于3个月的患者。多数不考虑手术治疗。其中神经压迫和脊柱不稳定是相对重要的手术指征，结合Tomita评分后，可对脊柱转移瘤患者的规范治疗起指导作用（图14－4－1）。对脊柱转移瘤引起的疼痛进行治疗也同样重要，应根据导致疼痛的原因进行适当的治疗（表14-4-1）。

表14-4-1　脊柱转移瘤疼痛分类及治疗策略

图14－4－1　脊柱转移瘤治疗流程

二、脊柱转移瘤的手术方式

（一）椎板切除指征

对于全身状况较差、不能耐受大手术、同时累及多个椎体的脊柱转移瘤，可以实施后路椎板切除、椎管减压。但单纯椎板切除无法充分显露病变，且可能加重脊柱不稳，其疗效不如椎体切除术，术后神经功能缓解率仅约30%。因此，需同时进行经椎弓根内固定，以减少由脊柱不稳定引起的神经功能障碍和疼痛的发生率。

（二）椎体切除指征

对外科治疗脊柱肿瘤导致脊髓受压的文献进行总结发现，前路减压的效果较好。其他研究者也同意脊髓受压的部位决定减压的入路。由于脊柱转移瘤主要侵犯椎体，因此对于全身条件好，预期生存时间较长的单一或相邻2个节段的脊柱转移瘤应进行前方入路的椎体切除。通过充分显露脊柱前侧，有利于彻底切除肿瘤并减压，而后必须进行脊柱稳定性重建与内固定。肿瘤切除后可采用骨水泥或人工椎体进行椎体重建，以保证前柱的稳定性。术中应用钢板螺钉实施内固定时，仅需固定到切除节段上下相邻的一个椎体即可。

（三）全脊椎切除指征

对于预后良好、Tomita评分≤3分的孤立脊椎转移瘤应按原发肿瘤处理。手术可以采用前后联合入路，彻底切除肿瘤，先行后路肿瘤切除，椎管减压，经椎弓根螺钉内固定，而后进行前路椎体肿瘤切除内固定。根椐手术创伤和出血量的不同，前后路联合手术可分期或同期完成。手术还可以采用后路一期全椎体整块切除的方式，以获得更好的肿瘤局部控制。Tomita等自1989年至2003年治疗198例脊柱转移瘤，其中64例进行全椎体整块切除，结果全椎体切除的病例2年生存率为66.6%，5年生存率达到46.6%。

三、经皮椎体成形术及后凸成形术

手术指征包括：①溶骨性病变。②椎体后缘完整。③由于椎体变形引起严重疼痛，但不能耐受全麻手术者。④不存在明确的神经根受压症状和体征。回顾性和前瞻性研究均表明经皮椎体成形术及后凸成形术在90%的病例可明显减轻疼痛，效果可持续1年以上。该类手术在脊柱转移瘤患者的并发症发生率为5%～10%，高于骨质疏松或血管瘤病例，主要是骨水泥外漏，但很少造成硬膜受压或肺栓塞等严重并发症。