脊柱肿瘤的手术并发症及预后

第五节　脊柱肿瘤的手术并发症及预后

一、脊柱肿瘤的手术并发症

脊柱肿瘤常伴随一系列并发症，与整体机体功能以及手术的时机等都有很重要的相关性，并且严重影响预后。常见并发症有：

（一）一般并发症

1.肺部多见于患者全身营养状况差、衰竭、恶液质，以及临床原发病灶为肺癌的情况的患者，是围手术期死亡的主要原因。①肺炎，与气管内插管麻醉、术后卧床及胸腰椎术后呼吸受限有关，常为坠积性肺炎。②肺栓塞，可能原因包括癌栓进入肺，手术时间长，因体位压迫易形成局部静脉血栓，并出现血栓脱落，原有深静脉血栓脱落。③肺不张，肺部炎症，痰液黏稠，不易咯出，胸部手术后。④血气胸，胸膜外手术不小心损伤胸膜，而为被发现，或及时修补，止血不彻底，引流不通畅，可放置胸腔闭式引流。

2.心血管心律失常与术中对迷走神经、交感神经干牵拉或损伤，手术时间长、术中缺血时间长，以及合并肺部并发症等有关。原有心肌缺血者更易出现。心功能不全与心律失常、心肌缺血、血容量不足，以及术后补液不当有关。深静脉血栓与术中时间长及手术压迫体位，血流动力学的改变等有关。泌尿系统并发症主要是泌尿系统感染，与术后留置导尿管有关。神经损伤并发症主要是手术显露过程中损伤，如喉返神经、喉上神经、交感神经及神经根损伤。在腰椎前路手术时可损伤神经根，引起下肢无力、足下垂等。

3.感染可能出现切口内部感染或纵膈感染、脓胸等，与无菌技术差、手术操作粗暴、局部引流不畅、患者抵抗力差、身体其他部位有感染病灶以及残留异物等有关。褥疮与患者长期卧床、营养状况差、有脊髓神经功能损害、护理不周全等有关。

（二）肿瘤切除的并发症

1.大出血常见原因：①癌肿侵袭到大血管，如椎动脉、胸腹主动脉。②肿瘤侧支循环丰富。③节段血管处理不当，血管回输。④假性动脉瘤。⑤术前准备不充分，为进行肿瘤营养动脉的栓塞。⑥切除范围广误伤邻近血管。术中出血凶猛，一般压迫止血难以控制，出血量大，患者血压下降。应快速补充血容量，包括大量输血。采用明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶一起压迫止血，时间可达一分钟。暂时压迫止血的同时，保持术野清晰，扩大显露范围，寻找出血点，采用双极电凝等止血。如仍无法控制，则行紧急血管造影。明确出血部位，予以栓塞等处理。

2.局部复发主要原因为局部残留病灶，术前对肿瘤病灶范围不清或肿瘤波及局部软组织而难以切除。术后症状复发或脊髓损害加重，X线片、CT、MRI检查可以明确。对良性肿瘤或骨母细胞瘤等复位应再次手术切除，恶性肿瘤、转移癌等以化疗、放疗为主。

3.体腔内种植转移恶性肿瘤或转移瘤切除过程中，肿瘤细胞种植在胸腔、腹腔内，引起种植转移。表现为胸腹部疼痛或出现包块。如局限可以切除，并进行放化疗。

4.脊髓减压并发症脊柱损伤加重发生原因有：①节段血管结扎太靠近椎间孔，影响脊髓节段营养血供。②局部出血，术野不清，盲目进行血管减压。③采用骨水泥填充椎体缺损部，聚合过程中释放热量致脊髓损伤。④压迫止血时误伤。⑤局部血肿压迫，患者原无脊髓功能损害，术后出现脊髓功能损害。

5.脑脊液胸腔漏胸椎肿瘤经胸腔入路切除，出现硬脊膜损害，未修补或修补不良，脑脊液从蛛网膜下流出至胸腔。表现为胸腔积液，胸水为淡血性。行椎管造影，可见造影漏至胸腔。

6.脊柱重建并发症①植骨不融合，骨折块骨折，骨折块滑移。②内固定松动，断裂。③内固定导致血管损伤。④人工假体滑移。⑤骨水泥灼伤。⑥骨水泥构建断裂，松动。

二、脊柱肿瘤的预后

（一）影响预后的因素

1.病变的部位出现在脊柱不同部位的脊柱恶性肿瘤，手术切除的难易程度也不同。下颈段、下胸段、胸腰段及腰段脊椎的肿瘤、手术显露相对容易，手术切除相对容易进行，相应复发率低。位于上颈段、上胸段脊椎的恶性肿瘤，手术显露相对困难，手术切除相对难以进行，相应复发率较高，预后相对较差。

2.转移瘤侵及的范围病变尚局限在椎体内，手术切除相对容易，复发率相对较低。肿瘤病变已突破椎体界限，手术切除相对复杂，复发率相对较高。椎体内骨髓和骨小梁完全为转移瘤所取代，肿瘤进一步发展，浸润破坏累及椎板，手术切除更加困难，复发率较高，预后较差。

3.病理分级由于脊柱原发肿瘤的恶性程度及生物学行为的不同，其预后也存在着很大区别。肿瘤恶性程度相对较低，则预后较好；肿瘤的恶性程度相对较高，预后则较差。

4.转移瘤病灶的数目转移瘤的数量及有无合并其他器官转移对预后影响较大。多数报道称转移瘤病灶的数目、大小与预后相关。椎体转移数目较多者死亡危险性明显增加。合并其他器官转移，预后较差。前列腺癌骨转移局限于骨盆和腰椎者预后较好，而超出以上范围者预后差，通常两处以上骨转移预后要比孤立病灶差，而合并有其他器官转移提示肿瘤已进入终末期。

5.手术治疗脊柱恶性肿瘤由于其部位深在、解剖结构复杂、手术难度大，肿瘤的切除常存在一定的危险，所以很难进行根治性切除。一般认为病灶切除，清除肿瘤较为彻底，预后要比刮除植骨术为好。

6.心理因素对肿瘤手术后康复影响较大。

（二）脊柱肿瘤的再次转移及复发

由于脊柱结构在解剖上的特殊性，并且脊柱肿瘤的生长及扩散大大增加了手术切除的难度，很容易造成肿瘤瘤体的切除不彻底或是肿瘤瘤体残留。容易出现较高的复发率。肿瘤在原来的部位再次的生长，或是手术没有彻底的切除导致局部复发。再次复发的残余瘤组织主要位于肿瘤瘤体的边缘部位，该部位是肿瘤复发的高危因素。修复伤口的细胞对残余肿瘤细胞有一定抑制作用，修复早期伤口，修复细胞处于主导地位。迟发性良性脊柱肿瘤伤口修复有时会破坏肿瘤再生长，使肿瘤消失，但较局限，效果不是很明显。在大多数情况下残留的肿瘤细胞还会恢复其侵袭性，这与坏死、炎性反应、缺氧和侵袭性修复有关。在术后3～6个月后残余肿瘤会生长复发，脊柱肿瘤局部复发的危险是在手术后半年到一年内，以后才逐渐下降，因此对患者的随访是必要的。要制订适合患者的病情的随访计划。脊柱肿瘤的转移主要经血行途径多见，经淋巴途径较少发生。高度恶性的脊柱肿瘤在血管内有瘤体栓塞导致血运不畅而出现相应的症状体征，有时可以形成跳跃性病灶，有的脊柱肿瘤血管性堵塞被人体防御系统在血液中吞噬，有的通过血液循环转移肺部、肝脏等脏器。脊柱肿瘤多数是局部转移，较少发生淋巴结转移。因为脊柱结构的特殊性，无淋巴系统，淋巴系统的功能主要是由大静脉窦来完成，直接引流至周围静脉系统。所以解剖结构上的差异使脊柱肿瘤很少发生淋巴结转移。局部淋巴结转移的出现，主要是由肿瘤穿通骨皮质进入间室外侵袭脊柱旁周围软组织所致。脊柱回流血液不涉及门静脉系统，而是直接流入腔静脉系统然后至肺部。肺部是脊柱肿瘤远处转移的最常见部位，以上的脊柱恶性肿瘤的第一转移部位是肺部。从隐匿性肺部的显微转移至症状出现，因为肺部的毛细细胞依靠渗透获取氧气和养分，限制肿瘤的生长至2～3mm，直至癌细胞被机体自身免疫系统所识别和清除或获得支气管新生血管的血供而生长。所以多数是在原发肿瘤切除后半年至一年半左右的时间出现肺转移症状，这是由于手术本身就是对机体的一种有创性损伤，降低了自身机体免疫防御功能所致。

总之，脊柱肿瘤与其他部位的肿瘤治疗一样，手术只是治疗的一个环节，手术前后以及手术中的辅助性放疗、化疗同样重要。仅就手术本身而言，对病灶治疗的彻底性和减压的直接性，以及对脊柱稳定性的重视，自始至终是必须遵循的基本原则。总之，随着抗癌药物，各种辅助治疗手段的发展，肿瘤患者的生存率明显提高。对于那些因脊柱肿瘤而临近死亡的患者，仅仅对症治疗是不可取的。对脊椎肿瘤患者采取适当的外科手术治疗，对神经功能的恢复及预后都有积极的作用，随着内固定器械的进一步发展，肿瘤局部和全身治疗方法的完善，以及人们对肿瘤认识的不断深入，脊柱肿瘤的外科治疗必将取得更大的进展。

（施建党　王自立）

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思考题

1.脊柱肿瘤如何分类？常见的原发性恶性脊柱肿瘤有哪些？

2.脊柱肿瘤的诊断原则是什么？CT引导下穿刺活检在其诊断中的价值如何？

3.脊柱肿瘤的外科治疗原则是什么？

4.脊柱肿瘤的切除范围如何选择？全脊柱切除的手术指征是什么？

5.脊柱转移癌如何评估，其手术指征如何？