脊柱侧凸的非手术治疗

第四节　脊柱侧凸的非手术治疗

脊柱畸形的治疗包括手术治疗与非手术治疗。非手术治疗的方法很多，包括牵引、电刺激、推拿等，但是只有支具治疗被认为具有临床疗效。

一、支具治疗

支具治疗起源于20世纪30～40年代，至今仍然是AIS标准的保守治疗方法。鉴于80年代有人怀疑支具治疗的效果，SRS进行了多中心的随机观测，比较了支具治疗、电刺激及对照组对侧dll矫正和控制的疗效。有力地证明了支具治疗Cobb’s角介于25°与35°之间持续进展的胸椎或者胸腰段脊柱侧凸是有效的。目前公认的支具有：Charleston支具、Boston支具（图15－4－1）、Milwaukee支具、Wilmington支具（图15－4－2）、Jewett过伸支具等。

图15-4-1　Boston支具

图15-4-2　Wilmington支具

（一）支具治疗的适应证

支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效。对于生长潜能不足，如Risser征＞Ⅳ度或月经已超过一年的病人，支具通常已无明显效果，所以对发育未成熟的病人特别是Risser征＜Ⅱ度和月经未开始的病人，如初诊时Cobb’s角已达30°，支具治疗应立刻开始。对于20°～30°的病人，如果证明每年有5°的进展，也应行支具治疗。如初诊小于20°，可随访观察。对于初诊时外观畸形已经非常严重又有高度进展危险的病人，支具治疗效果很差，可以考虑手术。需要注意的是伴胸椎明显前凸的病人，支具治疗虽可控制侧凸进展，但有可能加重胸椎前凸，使胸腔前后径进一步加重。另外评估病人的生长发育情况应根据骨龄、Risser征、椎体环状骨骺、月经史、第二性征等进行综合评价，有时在年龄、Risser征与月经史之间可能出现时间上的不相符。

（二）支具佩戴方法

开始佩戴时，每天需23小时，1小时用于体疗、呼吸练习等。但Green的结果认为每天16小时也能获得与23小时佩戴相似的结果。Peltonen甚至认为12小时就已足够。国内缺少这方面的资料，因而如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩戴至少16小时。如果戴支具后Cobb角能减少50%，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50%，可开始逐渐减少佩戴时间，并随着Risser的增加，可仅在夜间佩戴。如侧凸又开始增加5°以上，又需增加佩戴时间。大部分病人带支具需直至Risser IV度以上、椎体环状骨骺闭合和月经后两年。必须强调的是，支具的治疗方案因人而异，常需根据侧凸进展情况和发育状态而随时调整，有些病人需佩戴至骨骼发育完全成熟。

（三）支具治疗的疗效评价

目前国内有关支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的报告很少，大部分资料来自国外文献，且结果各异。相对一致的结果为：①支具治疗开始时越接近骨骼成熟，效果越差。②支具可以控制畸形进展，但较难获得持久的纠正。③非规范化支架治疗疗效差。Miller把144例Milwaukee或波士顿支架治疗的病人与Ⅲ例无治疗的对照组比较，治疗组有17%病人进展了5°以上，但对照组是24%。而Peltonen的失败率（进展大于5°）则为22%。需要强调的是，支具治疗有效的指标是，它是否阻止和减慢了侧凸的进展，而不一定是支具是否纠正了侧凸。另外，如果支具虽然不能使病人免于手术，但由于支具的控制效果，使手术的年龄得到了推迟也被认为支具治疗有效。

目前可能还有人单独使用理疗、体疗、电刺激、牵引悬吊和背带等方法治疗脊柱侧凸的，但至今没有任何证明这些方法单独使用就有效的科学报道，相反治疗失败的病例是大量的。有些脊柱侧凸虽被早期发现，但由于病人、家属或医生相信这些方法是有效的，试验各种方法而错过了早期支具治疗的机会，到生长发育停止时得到的是一个伴有胸廓畸形的严重脊柱侧凸。

（四）支具治疗中的一些错误做法

支具治疗无疑是很有效果的，但目前国内支具治疗中存在一些严重问题，最常见的错误治疗有。

1.让不该用支具治疗的患儿佩戴支具如前所述小于10°侧凸仅2.1%有发展，首诊20°～30°之间侧凸也仅20%有发展，所以这类病人应先观察至少半年，再摄片检查如有进展再开始支具治疗，现在发现许多10°左右甚至更小侧凸，即有一些医生和支具商让他们戴着支具。

2.让支具治疗无效的病人长期戴支具一种是已发育成熟的男孩（17岁以上）和已来月经2年以上的女孩（15岁以上），Risser征Ⅳ～Ⅴ度脊柱发育成熟，支具已失去效用，仍让病人继续佩戴。另一种是在支具治疗过程中侧凸继续迅速发展，每年超过5°以上，已证明支具治疗无效，应手术治疗而让病人急需佩戴支具。

3.支具治疗期间应至少半年由骨科医生检查摄片进行比较，决定是否继续支具治疗还是改换手术治疗。照片复查当天早晨应开始不佩戴支具，下午再看照片才能反映脊柱侧凸真实度数。

二、体育疗法

脊柱侧凸病因尚不大清楚，但客观上存在凸侧肌力下降，凹侧肌力较强的现象，因而许多人都想通过锻炼，加强凸侧椎旁肌肉的方法来矫治。Mehta的坐位脊柱侧偏方法，收效甚微。国内也出现过一些在地毯上摸爬滚的华而不实的体操，但实践证明无效，而且延误了最佳治疗时期。最主要的是失败原因，忽略了运动时躯干肌的拮抗平衡收缩作用，如脊柱向凸侧凸时，似乎仅凸侧肌肉收缩，实际上凹侧拮抗肌肉亦同时收缩，才能维持躯干姿势的平衡，所以，躯干两侧肌肉都在收缩、锻炼加强，就像拔河比赛时，虽然绳子向赢方移动，但输方也是在大力收缩活动。所以，设计的体操活动，要收到治疗效果，必须想法消除凹侧肌肉为了维持躯干平衡所产生的拮抗收缩效应。最简单的办法是让病人仰卧床上，对于胸段脊柱侧凸，让病儿凸侧的手提1～2kg重物，在身体一侧作上举活动，腰段的脊柱侧凸，则让患儿凸侧下肢在踝部负荷1～2kg重的情况下，作直腿抬高活动，患侧上肢活动时，将带动患侧肩胛带肌及凸侧椎旁肌活动，患侧下肢活动时，将带动患侧骨盆带的肌肉及凸侧椎旁肌活动，由于卧位，身体重力抵消在床板上，故凸侧肌肉收缩活动时，凹侧的拮抗肌无需作平衡收缩，这样每天坚持锻炼，凸侧的肌肉将变得比凹侧强壮有力，躯干两侧的肌肉不平衡牵拉，可以达到矫正效果。

此外，悬吊治疗可以增加侧凸的柔软度，虽无矫正脊柱侧凸的效果，但可增强脊柱侧凸的支具疗法、电刺激疗法和手术矫治时的效果。