隐藏在错误结论背后的价值

隐藏在错误结论背后的价值

——糖尿病DCCT和UKPDS研究的评价

全文核心价值：（1）2008年1月，聂文涛指出DCCT和UKPDS逻辑上的错误。2008年2月在美国ADA学术年会上，美国国立心肺及血液病研究院公布了ACCORD研究的观察结果。（2）作者聂文涛医生对于严控血糖有害的确认要提早两年多时间，作者2005年提出“血糖不高了身体却越来越不好”的常见现象，在互联网上遭到某些利益集团的网上工作者的强烈攻击——今天的互联网上仍然可以看到这种攻击的痕迹。

二十个世纪八十年代后，有两个被全世界无数医生称道的糖尿病研究，这就是哈佛学者David Nathan专家团队所做的“糖尿病控制与并发症”（DCCT）和牛津学者Robert Turner专家团队所做的“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）。^[1]他们使用更高频率的监测和干预，使原来粗狂的降糖努力的并发症发生率得到了推迟。然而这两个研究之间似乎存在着“不共戴天”的差别。比如在控制视网膜病变发病率的结论上，哈佛组推迟了76%，而牛津组则推迟了21%。如果简单从医学统计学分析，他们至少有一个数据是不可信的，甚至两项研究的数据都不可信。如果真的这样怀疑这两项研究的工作人员的科学品质，那么隐藏在这种数据背后的糖尿病知识将会被忽略。

一、两项研究的核心内容比较

（一）对比组的一致

这两项研究的对比组并非是放任血糖的患者，而是在传统降糖药物和胰岛素使用方法下的患者。两项研究都是试图用更频繁的血糖监测和小剂量多次胰岛素干预来高血糖的出现。显然，对比组的降糖方式下，会更频繁出现低血糖、相对低血糖和高血糖。由于低血糖刺激后会出现保护性的血糖升高，低血糖（或相对低血糖）与高血糖总是形影相随的。这种现象与中医学的胜复承制学说相符：“有胜之气，其必来复也。”^[2]所以，血糖频繁监测和干预的新方法有利于血糖的稳定，也是因为低血糖或相对低血糖发生率明显降低。

（二）对象的差别

“糖尿病控制与并发症”（DCCT）是针对Ⅰ型糖尿病患者所作的长期临床试验，共有1441例患者参与。“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）是针对Ⅱ型糖尿病患者所作的长期临床试验。共有5102例患者参与。

因为他们都是在使用高频率检测血糖和实施血糖干预，从而减少了每次的胰岛素用量，并使血糖在强制干预下获得相对平稳。由于空腹血糖都是努力控制在6mmol/L以下，所以研究对象上的差异不影响对血糖意义的评价。也就是如果血糖外的因素重要性小于血糖，那么两组实验的结果应该很接近。

（三）结果比较

（1）视网膜病变：在空腹血糖被控制在6mmol/L以下的努力之后，“糖尿病控制与并发症”（DCCT）推迟76%；“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）推迟21%。血糖稳定后视网膜病变发生率差距仍然悬殊。“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）也显示即使在医生的心理影响下，仍然有近80%的Ⅱ型糖尿病患者的并发症无法得到任何程度的推迟。这表明，血糖以外还存在着更具影响力的因素。

（2）白蛋白尿的发生：在空腹血糖被控制在6mmol/L以下的努力之后，“糖尿病控制与并发症”（DCCT）推迟54%；“前瞻性糖尿病研究”（UKPDS）推迟33%。血糖稳定后糖尿病肾病发生率差距仍然悬殊。这也表明，血糖以外同样存在着更具影响力的因素。

二、正确看待两项研究

由于对比组都是粗犷的降糖药物或胰岛素控制下的病人，这两项研究数据的结论应该是：（1）降糖药物和胰岛素在粗犷方法下的危害，可以通过新的使用方法得到很大程度的降低；（2）更严格的监管血糖没有改变糖尿病患者的不幸命运。尤其是Ⅱ型糖尿病患者的绝大多数得不到任何帮助。

这说明，严控血糖不能起到战胜并发症的作用，只是比粗犷控制血糖优越。显然粗犷降糖治疗下也会出现更高几率的低血糖和相对低血糖。低血糖和相对低血糖都是高血糖的亲密伴侣。这两项研究结果，都没有对相对低血糖现象作出观察。或者说都轻易地把相对低血糖忽视了。而相对低血糖完全可能是制造并发症的原因之一。尤其是当血糖被控制在较低水平之后，不同的观察组却出现了悬殊的差距。这说明，并发症在血糖因素之外另有元凶。这个最大的凶手，不是高血糖，也就不是相对低血糖，而是血糖补给线。也就是人体血糖究竟要通过消化系统供给，还是要通过物质分解的途径供给。而后一条补给线也就是身体内部的异生糖补给线。^[3]

中医学的思维是，在正常和非正常的变化之中，背后存在着必然的、稳定的因素。所谓“揆度奇恒，道在于一”^[4]，也是说自然规律隐藏在复杂现象的背后。

事实上，如此悬殊的结果背后说明：强制干预下的血糖平稳仍然会出现并发症，而这种并发症的发生率会因为其他因素的作用呈现出悬殊的差异。一些远比血糖更有影响意义的因素左右着严控血糖的结果：第一，病理因素。Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病的机理上存在着明显的差别。而Ⅰ型糖尿病更显著依赖于降糖药物或者胰岛素控制。因而使用完全一致的干预手段是不正确的。第二，文化因素。这将直接导致行为和心理的差异。这种差异，使同样严格控制血糖下的糖尿病患者出现了天壤之别。从行为调查的结果看，亚裔人士采用了欧美营养标准导致了Ⅱ型糖尿病爆发。但是两个研究样本都没有把食谱的细致干预作为重要因素列出。从心理因素上看，能够接受这种繁琐的治疗本身就意味着生活质量在下降，比如他们的活动空间和时间都受到了限制（胰岛素泵要好一些）。因此，需要了解被说服接受严控血糖的样本，他们是在怎样的心境下接受干预方案的。而这一点，两个研究项目也没有作为重要因素列出。样本的民族差别将深刻影响治疗结果，两项研究也没有对这一内容作出分析。

三、准确评价两项研究的意义

Ⅱ型糖尿病是行为方式疾病，应该在干预手段上区别于Ⅰ型糖尿病。离开行为方式干预下的血糖控制，会表现出无法确定的结果。如同这两项研究所表现出的差距。显然，强制干预下的血糖平稳，不能等同于健康的血糖。这也表明，医学统计的结果可以作出多种解释，但不是每一个解释都是正确的。所以在进行医学统计之前进行的科学分析至关重要，而医学统计之后的数据处理也至关重要。这正是需要特别关注的。对这两项研究的评价，意义不在于获得糖尿病本身的正确认识，而在于端正医学研究和医学管理的态度。

一方面，如果我国医学工作者把欧美学者所作的艰苦卓绝工作看成是可以理解、分析、评判的人类创造的时候，就会从极端的崇拜心境下走出，开始进行未尽的知识探索，以求得疾病的解决。这样，我们可以品味大师们提供的充满智慧的晚餐。如果需要，我们也会尝试着烧制属于自己风格的菜肴。另一方面，我们也要学会尊重国外学者的一切错误的努力。从科学技术发展历史上看，知识的最大前途是接受未来的改造。知识创造者最值得称道的品格是能够坦然面对被颠覆的命运。因此不可以凭借一点微不足道的理论创造而指责探索者的品格。

知识的最大前途是接受未来的改造。知识创造者最值得称道的品格是能够坦然面对被颠覆的命运。

【注释】

[1]阎德文，《法则：目标与管理》［M］.海天出版社2007年版，第94～104页。

[2]见《素问·至真要大论》。

[3]“如果一定要用激素指令来说明Ⅱ型糖尿病的产生原因，那么应该表述成：胰高血糖素分泌增强导致了身体血糖升高，造成Ⅱ型糖尿病。”见聂文涛著《食物训练与糖尿病康复》[M]．吉林大学出版社，2007版，第97页。

[4]见《素问·玉版论》。