九、常见肿瘤举例
本文仅介绍常见上皮组织及间叶组织肿瘤。
（一）上皮组织肿瘤
上皮组织发生的肿瘤最为常见，其中恶性上皮组织肿瘤（癌）对人类的危害最大，人体的恶性肿瘤大部分来源于上皮组织。
1．良性上皮组织肿瘤
（1）乳头状瘤 由鳞状上皮、尿路上皮组织起源。瘤体多呈指状或乳头状突起，也可呈菜花状、绒毛状外观。常有蒂与正常组织相连，切面可见到乳头中央有血管、纤维性轴心（图4-18）。膀胱、外耳道、阴茎的乳头状瘤易恶变，应引起注意。
图4-18 皮肤乳头状
HE染色 ×100瘤
（2）腺瘤 由腺体、导管、分泌性上皮发生的良性肿瘤，多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。腺瘤的腺体与其起源腺体不仅在结构上十分相似，而且常具有一定的分泌功能。根据腺瘤的组成成分或形态特点，可将其分为以下类型：
1）囊腺瘤 由于腺瘤组织中的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩大并互相融合而成。肉眼上可见到大小不等的囊腔，因而得名。囊腺瘤常发生于卵巢，亦偶见于甲状腺及胰腺。
2）纤维腺瘤 常发生于女性乳腺，是乳腺常见的良性肿瘤。除腺上皮细胞增生形成腺体外，同时有大量纤维结缔组织增生，两者共同构成肿瘤实质。间质为血管及其周围少量的纤维组织。
3）多形性腺瘤 常发生于涎腺，特别常见于腮腺。过去曾称之为混合瘤。目前认为，此瘤是由腮腺闰管上皮细胞和肌上皮细胞发生的一种腺瘤。由于分散的肌上皮细胞之间可出现黏液样基质，并可化生为软骨样组织，从而构成多形性特点。本瘤生长缓慢，但切除后较易复发。
4）息肉状腺瘤 又称腺瘤性息肉。多见于直肠和结肠。发生于黏膜，呈息肉状，有蒂与黏膜相连（图4-19），特别是表面呈乳头状或绒毛状者恶变率较高。结肠多发性腺瘤性息肉病常有家族遗传性，不但癌变率很高，并易早期发生癌变。
2．恶性上皮组织肿瘤 由上皮发生的恶性肿瘤统称为癌，多见于40岁以上的人群，是人类最常见的一类恶性肿瘤。癌常以浸润性生长为主，故与周围组织分界不清。发生在皮肤、黏膜表面的癌外观上常呈息肉状、蕈伞状或菜花状，表面常有坏死及溃疡形成；发生在器官内的常为不规则的结节状，呈树根状或蟹足状向周围组织浸润，质地较硬，切面常为灰白色，较干燥。镜下，癌细胞可呈巢状、条索状或腺管状排列，与间质分界清楚。网状纤维染色可见网状纤维存在于癌巢周围，癌细胞之间则无。上皮下有较多的淋巴管，所以，癌在早期一般多经淋巴道转移，到晚期才发生血道转移。
癌的常见类型有以下几种：
（1）鳞状细胞癌 简称鳞癌，常发生于皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处。有些部位如支气管、胆囊、肾盂等处，可以通过鳞状上皮化生而发展为鳞状细胞癌。肉眼观，常呈菜花状，也可坏死脱落而形成溃疡。癌组织同时向深层作浸润性生长。镜下，在分化好的鳞状细胞癌的癌巢中，细胞间还可见到细胞间桥，在癌巢的中央可出现层状的角化物，称为角化珠或癌珠（图4-20）。分化较差的鳞状细胞癌无角化珠形成，甚至也无细胞间桥，癌细胞呈明显的异型性并见较多的核分裂象。
图4-19 结肠息肉状腺瘤模式图
（2）腺癌 是从腺体、导管、分泌性上皮发生的恶性肿瘤。根据其形态结构和分化程度，可分为管状腺癌、实性癌和黏液癌等。
图4-20 鳞状细胞癌 HE染色 ×400
1）管状腺癌 见于胃肠、胆囊、子宫体等处。癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂象多见（图4-21）。当腺癌伴有大量乳头状结构时称为乳头状腺癌；腺腔高度扩张呈囊状的腺癌称为囊腺癌；呈乳头状生长的囊腺癌称为乳头状囊腺癌。
图4-21 结肠腺癌
HE染色 ×200癌细胞形成不规则腺样结构，排列紊乱，癌细胞异型性明显
2）黏液癌 分泌大量黏液的腺癌称为黏液癌，又称为胶样癌。常见于胃和大肠。镜下，初时黏液聚积在癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞呈印戒状，故一般称之为印戒细胞。以后黏液堆积在腺腔内，并可由于腺体的崩解而形成黏液池（湖）。此时，往往可见小堆或散在印戒状癌细胞漂浮其中。肉眼观，癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样，胶样癌因而得名。当印戒细胞为主要成分呈广泛浸润时则称印戒细胞癌。
3）实性癌 属低分化的腺癌，恶性程度较高，多发生于乳腺，少数可发生于胃及甲状腺。癌巢为实体性，无腺腔样结构，癌细胞异型性高，核分裂象多见。有的实性癌，癌巢少而小，间质结缔组织多，质地硬，称硬癌；有的实性癌，癌巢较大甚至成片，质软如脑髓，间质结缔组织相对较少，其中有多量淋巴细胞，称为髓样癌。
（3）基底细胞癌 多见于老年人面部如眼睑、颊及鼻翼等处，由该处表皮原始上皮胚芽或基底细胞发生。癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成，边缘细胞常呈栅栏状排列。肿瘤生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润破坏深层组织，但很少发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性的经过。
（4）尿路上皮癌 好发于膀胱或肾盂等处的尿路上皮，常多发性，呈乳头状，可溃破形成溃疡或广泛浸润膀胱壁。镜下，癌细胞似移行上皮，呈多层排列，异型性明显。
3．癌前病变、异型增生及原位癌 正确识别癌前病变、异型增生及原位癌是防止肿瘤发生发展及早期诊断肿瘤的重要环节。
（1）癌前病变（precancerous lesion） 癌前病变是指某些在统计学上具有癌变可能，如不及时治愈有可能转变为癌的疾病和病变。因此，早期发现与及时治愈癌前病变，对肿瘤的预防具有重要的实际意义。临床上常见的癌前病变有以下几种：①黏膜白斑；②慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂；③乳腺增生性纤维囊性变；④结肠、直肠的息肉状腺瘤，尤其是遗传性的家族性腺瘤性息肉病，更易发生癌变；⑤慢性萎缩性胃炎及胃溃疡；⑥慢性溃疡性结肠炎；⑦皮肤慢性溃疡；⑧肝硬化，尤其是由于慢性乙型病毒性肝炎所致的肝硬化病人。
必须指出，癌的形成往往经历一个漫长的，逐渐演进的过程，而且并非所有癌前病变都必然转变为癌，也并非所有的癌都有明确的癌前病变，这方面的研究在肿瘤的预防上具有重要意义。
（2）异型增生（dysplasia） 又称为非典型增生（atypical hyperplasia），主要指上皮细胞增生，形态出现一定的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而深染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂象。细胞排列较乱，极向消失。异型增生多发生于皮肤或黏膜表面被覆的鳞状上皮，也可发生于腺上皮。根据其异型性程度和累及范围可分为轻、中、重三级。轻度和中度的异型增生（分别累及上皮层下部的1/3和2/3处），在病因消除后可恢复正常。而累及上皮2/3以上尚未达到全层的属重度异增生（图4-22），病变很难逆转，常转变为癌。癌前病变多通过异型增生而发生癌变。
图4-22 异型增生、原位癌、浸润癌的演变过程模式图
1．正常鳞状上皮细胞 2．异型增生 3．原位癌 4．浸润癌
（3）原位癌（carcinoma in situ） 一般指不典型增生累及上皮全层，但尚未突破基底膜者。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。此外，当乳腺小叶腺泡发生癌变而尚未侵破基底膜者，亦可称为小叶原位癌。原位癌是一种早期癌，早期发现和积极治疗，可防止其发展为浸润性癌，提高其治愈率。
目前较多使用上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）这一概念来描述上皮从异型增生到原位癌这一连续的过程，将轻度、中度非典型增生分别称为上皮内瘤变Ⅰ级和Ⅱ级，重度非典型增生和原位癌统称为上皮内瘤变Ⅲ级。因为重度非典型增生和原位癌两者很难截然分开，而临床上处理原则基本一致。
（二）间叶组织肿瘤
1．良性间叶组织肿瘤 这类肿瘤的分化成熟程度高，其组织结构、细胞形态等均与其起源的正常组织相似。肿瘤生长慢，呈膨胀性生长，一般都具有包膜。现将其中比较常见的类型分述如下：
（1）脂肪瘤 最常见的部位为背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。外观为扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，切面色淡黄，似正常的脂肪组织。肿瘤大小不一，直径由几厘米至儿头大或更大，常为单发性，亦可为多发性。镜下结构与正常脂肪组织的主要区别在于有包膜，瘤组织呈不规则的分叶状，并有纤维组织间隔存在。脂肪瘤一般无明显症状，但也有引起局部疼痛者。手术易切除。
（2）脉管瘤 可分为血管瘤及淋巴管瘤两类，其中以血管瘤最为常见，多为先天性发生，故常见于儿童。血管瘤可以发生在任何部位，但以皮肤为多见。一般分为毛细血管瘤（由增生的毛细血管构成）、海绵状血管瘤（由扩张的血窦构成）及混合型血管瘤（即两种改变并存）三种。肉眼无包膜，呈浸润性生长。在皮肤或黏膜可呈突起的鲜红肿块，或仅呈暗红或紫红色斑。内脏血管瘤多呈结节状。发生于肢体软组织的弥漫性海绵状血管瘤可引起肢体增大。血管瘤一般随身体的发育而长大，成年后即停止发展，甚至可以自然消退。
（3）平滑肌瘤 最多见于子宫，其次为胃肠道。瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。细胞排列成束状，互相编织，核呈长杆状，两端钝圆，同一束内的细胞核有时排列成栅栏状，核分裂象少见。
（4）骨瘤 好发于头面骨及颌骨，也可累及四肢骨，形成局部隆起。镜下见主要由成熟的骨质组成，但失去正常骨质的结构和排列方向。骨瘤发生在颅骨内板者，可凸向颅腔，引起颅神经压迫症状。发生于眼眶、鼻窦或颌骨者可引起相应部位压迫症状。
2．恶性间叶组织肿瘤 恶性间叶组织肿瘤统称为肉瘤。肉瘤比癌少见，多发生于青少年。肉眼观呈结节状或分叶状。由于其生长较快，除浸润性生长外，也可挤压周围组织形成假包膜。肉瘤体积常较大，质软，切面多呈灰红色，均质性，湿润，外观多呈鱼肉状，故称为肉瘤。肉瘤易发生出血、坏死、囊性变等继发性改变。镜下，肉瘤细胞大多弥漫排列，不形成细胞巢，与间质分界不清（图4-23），网状纤维染色可见网状纤维穿插于肉瘤细胞之间。肿瘤间质的结缔组织少，但血管较丰富，故肉瘤多先由血道转移。上述各点均与癌的特点有所不同（表4-3）。正确掌握癌与肉瘤的特点，对临床诊断和治疗均有实际意义。
图4-23 癌与肉瘤的区别（镜下模式图）
表4-3 癌与肉瘤的区别
常见的肉瘤有以下几种：
（1）脂肪肉瘤 为肉瘤中较常见的一种类型。多发生于大腿及腹膜后的软组织深部。与脂肪瘤的分布相反，极少从皮下脂肪层发生。多见于40岁以上成人，极少见于青少年。肿瘤来自原始间叶组织，这说明脂肪肉瘤极少是由脂肪瘤恶变而来，而是一开始即具恶性特征。肉眼观，大多数肿瘤呈结节状或分叶状，表面常有一层假包膜，可似一般的脂肪瘤，亦可呈黏液样外观，或均匀一致呈鱼肉样。镜下观，瘤细胞形态多种多样，以出现脂肪母细胞为特点，胞质内可见多少不等、大小不一的脂滴空泡（图4-24），也可见分化成熟的脂肪细胞。
图4-24 脂肪肉瘤
HE染色 ×400肉瘤细胞弥漫排列与间质分界不清，瘤细胞异型性明显
（2）横纹肌肉瘤 是较常见而且恶性程度很高的肉瘤。好发于头、颈、泌尿生殖道及腹膜后，偶可见于四肢。主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童，少见于青少年和成人。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成。分化较高者红染的胞浆内可见纵纹和横纹，用磷钨酸苏木素染色更易显示。横纹肌肉瘤均生长迅速，易早期发生血道转移，如不及时诊断治疗，预后极差，约90%以上在5年内死亡。
（3）平滑肌肉瘤 多见于子宫及胃肠，偶可见于腹膜后、肠系膜、大网膜及皮下软组织。患者多为中老年人。平滑肌肉瘤的瘤细胞有轻重不等的异型性，核分裂象的多少对判断其恶性程度有重要意义。恶性程度高者，手术后易复发，可发生血道转移至肺、肝及其他器官。
（4）骨肉瘤 为最常见的骨恶性肿瘤，起源于骨母细胞。好发于青少年的四肢长骨，尤其是股骨下端和胫骨上端。肉眼观，肿瘤位于长骨干骺端，呈梭形膨大，切面灰白色鱼肉状，常见出血坏死，侵犯破坏骨皮质。其表面的骨外膜常被掀起，可见肿瘤上下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，内有由骨外膜产生的新生骨。在X线上称为Codman三角。此外，由于骨膜被掀起，在骨外膜和骨皮质之间可形成与骨表面垂直的放射状反应性新生骨小梁。在X线上表现为日光放射状阴影，这种现象与上述的Codman三角在X线上对骨肉瘤的诊断具有特征性。镜下观，肿瘤由明显异型性的梭形或多边形肉瘤细胞组成，瘤细胞可直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织是诊断骨肉瘤的最重要的组织学证据。骨肉瘤呈高度恶性，生长迅速，常在发现时已经有血行转移至肺。
（5）血管肉瘤 可发生于皮肤、乳腺、肝、脾、骨等器官和软组织。皮肤血管肉瘤最多见，尤其是头面部皮肤。肿瘤多隆起于皮肤表面，呈丘疹或结节状，暗红或灰白色，易坏死出血；有扩张的血管时，切面可呈海绵状。镜下，肿瘤细胞有不同程度的异型性，形成大小不一、形状不规则的血管腔样结构；分化差者细胞片状增生，血管腔形成不明显或仅见腔隙状，腔隙内见红细胞。
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