蝶骨嵴脑膜瘤

第五节　蝶骨嵴脑膜瘤

蝶骨嵴脑膜瘤较多见，约占脑膜瘤的10.9%。按其在蝶骨嵴的部位，分为三型即内1/3，中1/3与外1/3者。从临床角度，可分为内侧型与外侧型两类。内侧型较多见。肿瘤起于蝶骨小翼，故又称蝶骨小翼脑膜瘤。肿瘤多为球型，可以向周围各个方向伸长，早期仅位于小翼局部增长，逐渐向内、向后压迫视神经与大脑前动脉；可向前伸长突入额叶；也有向颅中窝累及海绵窦，或侵入视神经孔与眶上裂，向外沿蝶骨嵴伸长。肿瘤巨大者，骑跨于蝶骨嵴，瘤体占据颅前窝与颅中窝，并发展到蝶骨平板。个别情况，肿瘤为两侧性，对侧蝶骨嵴也有肿瘤生长，两侧小翼与鞍结节部位都生长肿瘤连成一片。

这一部位肿瘤毗邻视神经、大脑前动脉、颈内动脉、大脑中动脉与大脑后动脉，解剖关系复杂，而且重要。肿瘤对这些结构首先是挤压而非浸润，久之，则肿瘤围绕神经血管发展，将其包围。蝶骨嵴脑膜经常浸润肿瘤附近的硬脑膜与骨质，使蝶骨嵴骨质显著增生。少数病例，肿瘤可侵入眶内。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤可为扁平型或球形，经常引起颅骨增生，在颞凹形成骨质包块，可误诊为颅骨肿瘤。球型肿瘤常向侧裂伸长。

临床不易早期诊断。患者有慢性头痛，一侧视力下降，精神症状，或在颞凹发现骨性包块。有时出现一侧眼球突出才引起注意。内侧型肿瘤压迫视神经，可致视力减退，出现原发性视神经萎缩，而对侧由于颅内压增高表现为视乳头水肿，称为Forster—Kennedy综合征。肿瘤向颅中窝伸长者，可引起颞叶癫痫。至晚期，患者多有明显的颅内压增症状。颅骨平片，蝶骨嵴骨质增生。

CT扫描，于蝶骨嵴部位显示高密度的肿瘤影像，有助于早期发现肿瘤。肿瘤甚小的，脑血管造影不一定发现阳性征象，肿瘤长到一定体积，形成占位，使大脑中动脉向后、向上移位，大脑前动脉向对侧移位，同时可显出肿瘤的病理循环。

蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗，外侧型者，可将肿瘤与受浸润增生的硬脑膜骨质一并切除，术中勿损伤外侧的主要动脉干。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，由于位置很深，而且又与上述一些重要神经、血管及垂体、下丘脑等重要结构紧密连接或将一部分神经、血管包埋，肿瘤供血又极为丰富，而且又存在颅内压增高，这些情况对于手术切除肿瘤极为不利。因此，内侧型脑膜瘤的全切，仍然是神经外科中困难手术之一。下列一些经验可资参考。

(1）肿瘤的血运极为丰富，应采取一些减少术中出血的措施如在术前行一侧颈外动脉结扎或栓塞。可采取硬脑膜外、硬脑膜内联合手术的方法。开颅之后，先沿蝶骨嵴作硬脑膜外游离，逐步深入达蝶骨小翼，将肿瘤基底自蝶骨底分开。该处蝶骨嵴骨质增生，并且常有骨刺长入肿瘤底部，可将其咬除，同时用骨蜡、电凝止血。然后再转向由硬脑膜内作肿瘤游离处理，再连同受累的硬脑膜与肿瘤一并切除。采用这种手术方法，如果肿瘤尚未将上述神经血管包绕，常能达到全部切除肿瘤，得到根治。需要注意的是，在硬脑膜内分离肿瘤，必须在直视下进行，看清视神经与附近的动脉，它们与肿瘤之间尚有一层蛛网膜相隔，慎勿伤及这些神经与血管。

(2）应用显微手术技术处理肿瘤，有利于提高肿瘤的全切除率当肿瘤的主体切除后，包绕视神经、颈内动脉、大脑中动脉、后交通动脉与大脑前动脉的一部分肿瘤，用常规手术方法是难以切除的。这时，宜在手术显微镜下，看清局部解剖关系。沿神经、血管的走行，由远端向近端追索，将包绕在神经、血管外的肿瘤切开，小块小块切除瘤组织，使神经、血管从肿瘤中游离、解脱。这样可进一步将残余肿瘤切除。粘连特别紧密难以分离时，宁可留下一小部分瘤组织，绝不能强行分离，以免伤及神经，造成颈内动脉损伤，发生严重的动脉痉挛、栓塞，以致术后发生严重脑水肿，有时甚至造成患者偏瘫或死亡。

(3）手术野范围:手术野要宽敞，忌用手指向深部游离或剜出肿瘤，这种操作，有损伤上述神经与血管的极大危险性，手术中也可能因此引起大出血、使患者立即发生危险。

(4）术中采用降低颅内压的措施，以利肿瘤的显露与切除如术前术中腰穿、术中脑室穿刺引流脊液，控制性低血压，应用甘露醇、速尿以脱水，麻醉中保持呼吸道通畅等措施，皆有利于降低颅内压力和减少脑部淤血。

(5）肿瘤巨大，手术切除肿瘤后难免并发严重的脑水肿反应，最好作预防性的颞肌下减压术。经这样处理，患者术后过程较为安全。

采用上述手术原则，常能较顺利地全部或大部切除此部位的脑膜瘤。