大脑镰脑膜瘤

第六节　大脑镰脑膜瘤

大脑镰脑膜瘤，位于大脑纵裂，这一部位脑膜瘤的发生率占颅内脑膜瘤的6.8%，可为一侧性或两侧性。肿瘤呈球形，突入一侧或两侧大脑半球之内。少数大脑镰脑膜瘤为扁平形，在大脑镰内浸润生长，个别有累及大脑镰全长者。也有在扁平型肿瘤上又长出较大的瘤结节，形成两种情况的混合。肿瘤的血液供应来自大脑镰脑膜动脉与大脑前动脉，在肿瘤基底及周围的大脑镰内，贯穿有多数扩张的静脉，使大脑镰呈淤血状态。临床表现，因肿瘤深埋于大脑半球内侧，早期很少出现定位症状，以致发病时，肿瘤多已长到相当大，逐渐出现颅内压增高症状，下肢无力，少数引起癫痫、排尿困难。大脑镰前1/3段脑膜瘤，可引起精神症状；后1/3部位者，引起对侧同向偏盲。该区域的两侧性巨大脑膜瘤，由于压迫两侧枕叶距状裂，可以引起失明。晚期病例，颅内压增高症状突出。诊断上有时与矢状窦旁脑膜瘤及胶质瘤不易区别，通过CT扫描与脑血管造影可以确诊，并有利于了解肿瘤的范围与血液供应。

手术切除较大的大脑镰脑膜瘤相当困难，因为肿瘤埋在大脑纵裂之中，大脑上行静脉往往阻碍手术入路。尤其是大脑镰中段者，因正在大脑运动区，表面有扩大的中央沟静脉，不可切断。且多有颅内压增高，手术时又要求手术野宽敞，需采取有效的脱水降低颅内压的措施。手术由大脑上行静脉之间、大脑纵裂深入至肿瘤区。可以切断1～2条次要的上行静脉以扩大显露，减少对脑组织牵拉。

处理这一类位置深、基底宽、血运极丰富的大脑镰脑膜瘤时，因为手术野显露有限，应避免简单地伸入手指去游离和剜出肿瘤，也不能过度牵拉脑组织。只能用脑压板自纵裂轻柔地向外牵开一侧大脑半球，沿肿瘤周围用吸引器头游离，逐一用电凝处理进入肿瘤的动脉小分支，而不伤及胼缘与胼周动脉主干，以免影响远处脑组织供血。然后由瘤内分块地切除肿瘤，直至其基底。肿瘤在大脑镰浸润生长的，可以绕肿瘤的基底作一圈切开，将受累的大脑镰连同残留肿瘤切除。大脑镰出血用电凝、银夹止血。这种由分块切除，逐渐缩小肿瘤体积，以达全切除的方法，是在显露较窄，解剖关系复杂部位切除肿瘤的通用方法，很适合处理大脑镰脑膜瘤。肿瘤较小的，可先切断肿瘤基底入手，而后断开周围供血动脉的联系，将其肿瘤整个切除。

两侧生长的肿瘤，手术从肿瘤较大的一侧进入，作跨中线切口，骨瓣达中线，必要时也可跨过中线。在切除一侧肿瘤之后，切开大脑镰，显露对侧肿瘤，稍加游离，多能将对侧瘤结节一并切除。如两侧的瘤体等大，手术由非主侧半球侧进入，以减少手术反应。困难情况下，可分期处理另一侧肿瘤。

应特别注意防止损伤中央沟静脉与大脑运动区以免造成下肢瘫痪。避免对枕叶牵拉过度，伤及距状裂区域而致偏盲。如两侧枕叶损伤，有引起两眼失明的危险。切除肿瘤后，经脱水降压治疗，如脑水肿仍很明显，最好不缝合硬脑膜，骨瓣飘浮，或辅加颞肌下减压术，以缓解颅内压，预防术后发生脑疝。

肿瘤广泛浸润大脑镰者，常需分期手术。