鞍结节脑膜瘤

第七节　鞍结节脑膜瘤

鞍结节脑膜瘤属鞍区肿瘤，发生率约占颅内脑膜瘤总数的1/10。Cushing称之为鞍上脑膜瘤。但命名仍以鞍结节瘤比较确切。

肿瘤生长缓慢，由鞍结节向上、向前、向后和向侧方生长。其中有一类肿瘤向侧方压迫视神经、向后压迫视交叉，也向前与向上发展，但未累及颈内动脉与大脑前动脉。另一类肿瘤较大，朝向视神经与视交叉上方及下方伸长，压迫视神经，向外挤压颅内动脉，并将大脑前动脉第一段与前交通动脉推压向上移位，甚至将动脉包围。鞍结节脑膜瘤的直径在2.5cm以下者为小型，4cm以上者为大型，介于其间者为中型。少数情况下，肿瘤可侵入视神孔与眶上裂，引起眼球突出与眶上裂综合征。

临床表现以视力减退与头痛症状比较常见。患者视力障碍呈慢性进展。最先出现一侧视力下降或两侧不对称性的视力下降，同时出现一侧或两侧颞侧视野缺损，之后发展为双颞侧偏盲，最后可致失明。眼底有原发性视神经萎缩的征象。头痛多位于两侧颞部及前额部，晚期病例引起颅内压增高者，头痛加剧。垂体内分泌障碍与下丘脑损害症状皆少见。此点可资与垂体瘤鉴别。

确诊依靠放射学检查。需常规照颅骨平片。鞍结节脑膜瘤常引起鞍结节部位与蝶骨平板骨质增生，或有骨质破坏，累及前床突与蝶骨小翼。蝶鞍通常并不扩大，而垂体瘤常有蝶鞍扩大。平片如可见到视神经孔与眶上裂扩大，多表明肿瘤向神经骨与眶上裂伸长。脑血管造影，肿瘤较小的，不一定有血管移位征象。中等以上大小的肿瘤，可有大脑前动脉第一段及前交通动脉向上向后移位。这些动脉，因受肿瘤挤压、血管牵张或被瘤组织包围而变细。少数病例引起动脉闭塞。CT扫描，鞍结节脑膜瘤的典型征象是在鞍上区显示出造影剂增强的团块影像。密度均匀一致。

手术切除肿瘤是本病的根本治疗。手术多在全麻与控制性低血压下进行。早期病例，肿瘤较小，尚未累及视神经与动脉，亦无颅内压增高，易于取得全切除与根治。晚期病例，肿瘤已累及视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉与前交通动脉，以及垂体与下丘脑等重要结构者，往往使手术非常困难。对于这类肿瘤不能强求全切，千万不可盲目剥离与牵拉肿瘤，以免损伤重要神经血管，引起大出血，造成患者残废甚至死亡。

手术入路多采用额颞瓣，由额叶底部外侧沿蝶骨嵴接近肿瘤，或由前额底部从中线部位接近肿瘤。晚期病例肿瘤较大，且已累及神经与血管者，宜采用冠状切口，右侧跨中线的额颞瓣，扩大显露，部分切开大脑镰，由大脑纵裂前方进到肿瘤部位。手术切除肿瘤的要点如下。

(1）鞍结节脑膜瘤的血液供应，主要来自鞍结节，视神经内侧常有一小动脉支进入肿瘤。切除肿瘤，宜先由肿瘤前极与其基底部进行游离，切断肿瘤供血来源，而后游离肿瘤的基底两侧和肿瘤后极。较小的肿瘤采用此法，多能顺利予以切除。

(2）肿瘤较大者，最好采用包膜内切除法，分块切除瘤组织，断开肿瘤基底部，使肿瘤缩小、塌陷，与周围脱离联系。至此，进一步游离残余的肿瘤后达到完全切除。避免伤及周围神经血管。

(3）肿瘤已将大脑前动脉、前交通动脉、颈内动脉及视神经包围，或其后极与视交叉垂体紧密黏着者，行包膜内切除一部分瘤组织，争取断开肿瘤基底。下一步骤继续在手术显微镜下，将受累的神经与血管自瘤组织内游离，这种手术需要耐心细心，要花费较长的时间。残余的一部分肿瘤，经过努力，最终也能取得全切。但是，也有一些病例，手术中虽尽一切努力，仍只能达到大部切除。

(4）肿瘤入侵视神经管与眶上裂者，宜打开视神经管，尽可能切除肿瘤。

(5）受肿瘤浸润的增生骨质应予刮除，以减少肿瘤复发的机会。