垂体泌乳素腺瘤

第二节　垂体泌乳素腺瘤

垂体泌乳素(PRL）腺瘤为垂体瘤中最常见的一种，占40%～60%。PRL腺瘤可过多分泌泌乳素，是导致高泌乳素血症诸多因素中最重要者。巨大的垂体腺瘤可压迫、破坏垂体腺组织，引起垂体低功等有关内分泌紊乱、视觉的障碍及邻近脑神经受累的症状。泌乳素细胞瘤可以是微腺瘤，也可以是巨大腺瘤。

一、病理

肿瘤细胞多为嫌色性，少数细胞为嗜酸性，肿瘤有边界，但无包膜。质软呈紫红色，圆形或哑铃形，良性，缓慢生长。出血、坏死、囊变、小钙化等均可见到。光镜下，瘤细胞较一致，大小差异很大。细胞核小且不规则，染色质丰富，呈圆形或椭圆形。胞浆浅，较丰富，无特殊染色颗粒，瘤细胞常围绕血管及间质，呈乳头状排列。瘤内血管或血管窦较丰富，易出血。在电镜下，分泌颗粒多少不等。大多数瘤细胞内分泌颗粒较少，体积较小且不规则。电子密度大而均匀，在核旁Golgi体附近与粗面内质网一起形成泌乳素小体。用免疫组织化学染色呈PRL阳性。

肿瘤生长于鞍内，首先压迫或破坏垂体而产生内分泌障碍，肿瘤逐渐增大，使蝶鞍受压，脱钙、变薄，球形扩大，使鞍隔抬高，终于穿过鞍隔向鞍上生长，这时可压迫视神经交叉而产生视野缺损，再继续向后上生长压迫视束及第三脑室前部。鞍上肿瘤可沿颅底向四周生长，侵及第三脑室、眶上裂、海绵窦、额叶、三叉神经半月节囊、颞叶，向鞍下生长可侵蚀并破坏鞍底，伸入蝶窦或鼻腔。正常垂体组织由于遭受肿瘤的挤压或破坏，可出现垂体功能低下等症状。泌乳素腺瘤可为微腺瘤，可为大腺瘤，也可为巨大型腺瘤。

二、临床表现

临床表现取决于病程长短、肿瘤大小及内分泌紊乱轻重。

(一)内分泌功能减退

由于肿瘤的机械性压迫和破坏垂体腺组织，致使泌乳素增高，雌激素减少，垂体内分泌功能低下。主要表现有:①性功能障碍:女性以青年女性多见，常为垂体微腺瘤，闭经、溢乳、不育为临床特征，又称非产后闭经－溢乳综合征(Forbes－Albright综合征）。男性早期性欲减退、阳痿、胡须稀少等，后期表现为生殖器变小，睾丸萎缩，精子变少或消失，第二性征不显著，皮肤细腻而苍白，表现全身肥胖及性功能丧失。②甲状腺功能减退:患者表现畏寒，疲乏无力，精神萎靡，食欲减退，嗜睡，基础代谢率减低等症状。③肾上腺功能低下:血压偏低，血糖低，轻度贫血，血液嗜酸性粒细胞增多，尿17－酮类固醇、17－羟类固醇以及促性腺激素减少等。④晚期肿瘤压迫下丘脑可引起代谢紊乱，包括糖、脂肪、盐代谢障碍，液体平衡障碍，不规则发热，烦渴，多尿，糖尿，病情严重可出现嗜睡、神志不清和体温增高，患者表现为“垂体性恶病体质”。

(二)头痛

一般不太严重，早期头痛是由于肿瘤向上生长时，牵拉鞍隔所致。头痛多位于双颞侧、前额、眼球后部，呈间歇性发作。当肿瘤穿破鞍隔后头痛可减轻或消失。晚期头痛可由于肿瘤涉及颅底的硬膜、大血管、大静脉窦及三叉神经眼支等痛觉敏感组织所引起。当肿瘤向第三脑室生长，阻塞室间孔引起颅内压增高、脑积水，可呈弥漫性头痛。当垂体卒中肿瘤出血、囊性变使肿瘤体积骤然增加，可引起剧烈的头痛。

(三)视神经通路受压症状

由于肿瘤向上方生长突破鞍隔直接压迫或将鞍隔抬高向上压迫视神经、视交叉、视束而产生视力视野改变等症状。

1.视野改变

由于视交叉与垂体的位置关系变异较大，故产生视野的改变也不同:①正常型:视交叉在鞍隔中央上方，占79%；②前置型:视交叉在鞍结节上方，占12%；③后置型:视交叉在鞍背上方，占9%。如视交叉位于垂体前或垂体后者，在肿瘤早期不致压迫。如视交叉位于垂体之上者则早期即出现视野的改变，多为双颞侧偏盲。由于视网膜纤维及黄斑纤维在视交叉中排列有一定的位置，因此产生的视野缺损亦有一定顺序。肿瘤由鞍内向上生长可压迫视交叉的下方及后方，将视交叉推向前上方，此时首先受压的是位于视交叉下方的视网膜内下象限的纤维，引起颞上象限视野缺损。肿瘤继续生长可累及视交叉中层的视网膜内上象限的纤维，因而产生颞下象限视野缺损。此时即为双颞侧偏盲。有时因为视网膜内上象限的纤维中有一部分混杂在不交叉的纤维中，位于视交叉侧方，故在颞侧偏盲中可保留小片视野，称“颞侧小岛”。肿瘤继续发展长向两侧影响了位于视交叉较内侧的视网膜外上象限的纤维(不交叉），而产生鼻侧下象限的视野缺损。位于视交叉的最外侧的视网膜外下象限的纤维最不易遭到压迫，所以早期时鼻侧上象限的视野常得以保留直到最后受压后才丧失。如肿瘤位于视交叉的后方，它可先累及位于视交叉后部的黄斑纤维，而出现中心视野点。早期的病例如周边视野影响较轻时，应同时检查中心视野暗点，才不致误诊。但必须注意，视野改变首先是有色视野缺损，其中红色视野缺损出现最早，故对早期病例早期诊断不可忽视。一般情况下，视野的改变与肿瘤的大小是相平行的，但肿瘤发展很慢，即使肿瘤很大，由于视神经可以避让，可不出现视野的变化。如肿瘤生长很快，常首先出现暗点。如肿瘤向一侧生长或视交叉前置型者，压迫视束则临床可出现同向性偏盲，视交叉为后置型者，则一侧的视神经先受压迫，出现病变侧一眼视力减退或全盲，而视交叉受压的症状晚期才能出现。肿瘤生长不对称，视野缺损也不对称。

2.视力改变

视力减退与视野缺损并不平行，两侧也不对称，常到晚期才出现，并可发展到失明。因为垂体瘤多为良性，初期病变可持续相当的时间，如数月数年，待病情严重可引起视力视野障碍的突然加剧。当在垂体卒中时可突然引起视力丧失。

3.视神经盘改变

由于视神经受压及血循环障碍，大多数患者有视神经乳头原发性萎缩，萎缩多先由鼻侧开始，少数病例因梗阻性脑积水，颅内压增高，视网膜静脉回流不畅，可出现视盘水肿。但如已发生视盘原发性萎缩者，即使再有颅内压增高，亦不致产生视盘水肿，因为此时视神经周围的蛛网膜鞘已被闭合，阻止了视盘水肿的出现。少数患者肿瘤偏于一侧，可产生患侧视神经元发生萎缩，对侧视盘水肿。

4.邻近神经症状和体征

是因肿瘤向鞍外生长压迫邻近结构而引起。

(1）向外侧发展:可压迫海绵窦，引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及三叉神经第一支损害，其中以动眼神经最常受累，引起一侧眼睑下垂，眼球运动障碍；如肿瘤沿颈内动脉周围生长，可渐使动脉管腔狭窄或闭塞，产生偏瘫、失语；肿瘤长入三叉神经半月节中，可产生继发三叉神经痛症状；长到颞叶可出现钩回发作出现幻嗅、幻味、轻偏瘫、失语等症状。

(2）向后方发展:可长入脚间窝，压迫大脑脚及动眼神经，引起一侧的动眼神经麻痹，对侧轻偏瘫即大脑脚征群(Weber）等症状。甚至向后压迫导水管而引起梗阻性脑积水。

(3）向上方发展:影响第三脑室，可产生丘脑下部症状，如多饮、多尿、嗜睡、精神症状。如再向上生长达侧脑室的室间孔，形成梗阻性脑积水，产生颅高压病症、视盘水肿等的改变。

(4）向前方发展:可压迫额叶产生精神症状，如神志淡漠、欣快、健忘、大小便不能自理、癫痫、单侧或双侧嗅觉障碍等。

(5）向下方发展:可破坏蝶底长入蝶窦、鼻咽部，产生反复少量鼻出血，鼻塞及脑脊液、鼻漏等。

三、内分泌学检查

分泌性垂体腺瘤均有激素分泌过多的现象，应用放射免疫测定技术测定血浆中垂体激素基值，常有助于早期诊断。正常女性泌乳素(PRL）20～30μg/L，男性20μg/L，相当于800m U。如PRL大于100μg/L系为垂体瘤所致，大于300μg/L则PRL腺瘤较为肯定，但非绝对。另一种测定方法采用国际生物指标作单位(国际毫单位），正常值为800m U/ml，大于2500m U/ml即可能为垂体瘤所致。垂体泌乳素细胞分泌泌乳素(PRL）受下丘脑的调节，易受多种因素影响，如PRL在30～100μg/L时不能轻易诊断为PRL腺瘤或混合腺瘤。血浆泌乳素的升高可见于其他垂体肿瘤，如GH腺瘤、无功能细胞瘤、ACT H腺瘤。

四、影像学检查

(一)颅骨X线片

在蝶鞍X线片中蝶鞍外形的改变对诊断泌乳素细胞腺瘤具有重大的价值。几乎均有改变。表现为蝶鞍呈球形扩大，各径均超过正常的最大值。鞍底下陷，鞍背菲薄并向后竖起，有时鞍背中部破坏消失，致使后床突孤立游离，甚至完全消失。前壁呈弧形凹陷。前床突可受压变尖或上举，如肿瘤稍偏一侧，可使一侧鞍底稍较对侧下陷，形成双重鞍底。

(二)脑血管造影

一般脑血管造影在早期垂体瘤多无异常发现，如肿瘤向鞍上发展时，在脑血管造影正位像上可见大脑前动脉水平段抬高，侧位像呈现颈内动脉虹吸部张开。

(三)CT扫描

①平扫:垂体微腺瘤或垂体瘤仅位于鞍内时，可无异常发现。当肿瘤突破鞍隔则可见鞍上池变形，前部乃至大部鞍上池发生闭塞，其中可见等密度或略高密度肿块，肿瘤中心可有坏死或囊性低密度区，肿瘤常呈圆形，表面光滑，肿瘤可呈巨大腺瘤突入第三脑室前部和两侧侧脑室前角的内下方，并有脑积水表现，当出血时出现高密度影。肿瘤向下生长，膨入蝶窦内时可见蝶窦内有一类圆形软组织肿块。但常因颅底伪影较重不易显示。②增强:肿瘤呈均一或周边强化，边界更为清楚。临床上常采用薄层面(层厚1～2mm），冠状高分辨力靶CT扫描，才有可能显示垂体微腺瘤。泌乳素腺瘤以低密度为多见。

(四)MRI扫描

MRI为三维空间成像，显示软组织的细节优于CT，还可以获得T ₁、T ₂和质子密度等较多参数，可以清楚地显示垂体邻近结构受侵犯的细节。当CT显示不能与其他占位病变鉴别时，应考虑行MRI检查。然而，MRI显示钙化和骨质变化不及CT扫描。

垂体大腺瘤的T ₁和T ₂弛豫时间大致和正常脑灰质相仿，所以在T ₁、T ₂和质子密度加权像上可以显示鞍内肿物向鞍上和鞍旁生长，信号强度与脑灰质相似或略低，形态呈圆形、椭圆形或略不规则形，轮廓清楚、光滑或略有分叶。如肿瘤在鞍内生长，鞍内垂体未被破坏时，可见信号较强的正常垂体组织和信号较弱的肿瘤组织形成对比。当肿瘤内部出现坏死和囊变时，在T ₁加权图上，肿瘤的中央或偏一侧出现低信号区，其信号强度可以略高于脑脊液；在T ₂加权像上，则呈现高信号区。发生垂体卒中时，在T ₁和T₂加权图像上，则可显示病灶内高信号区。有时可显示肿瘤通过鞍隔向上生长，因受鞍隔限制所造成的略对称的切迹，有人称之为“腰身”。

肿瘤向鞍上生长时，其上缘在鞍上池与脑脊液形成鲜明对比，进一步向上生长可使鞍上池闭塞，使视交叉受压和上移。在T ₁加权图像上，视交叉的信号强度高于肿瘤组织，所以视交叉的变形显示得十分清楚。

垂体微腺瘤一般都用冠状面和矢状面薄层成像进行检查，为全面了解脑部情况，可加做层厚1cm水平面扫描。在T₁加权像上，微腺瘤呈现为低信号区，往往位于垂体的一侧，可见到垂体柄的偏斜移位，垂体的高度增加，垂体上缘上凸，MRI显示十分清楚。PRL腺瘤的边界多较清楚。

五、诊断分析

泌乳素腺瘤多见于成年人，首发症状为腺垂体功能减退的表现，闭经、泌乳、阳痿、性欲减低、肥胖等。典型的视野改变为双颞侧偏盲，视力减退，晚期视盘呈原发性萎缩。蝶鞍X线平片显示蝶鞍呈球形扩大，甚至最后完全被破坏，蝶底呈双边征。结合内分泌检查:PRL腺瘤诊断标准为PRL＞200μg/L，＞300μg/L则可确定诊断。头CT扫描、MRI扫描可以作为诊断PRL腺瘤直接诊断依据。