颅内黑色素瘤

第七章　颅内黑色素瘤

颅内黑色素瘤是少见的恶性肿瘤，恶性程度高，生长快，诊断和治疗都很困难。肿瘤分为原发性和转移性两类。

一、发生率、性别、年龄

根据国内资料颅内原发性黑色素瘤在颅内肿瘤中占0.07%～0.17%。转移性者占0.11%～0.39%，在颅内转移瘤中占2.1%～6.3%。

性别男性多于女性。年龄见于1.5～58岁，约2/3在40岁以前，多见于青壮年，平均年龄在30岁左右。

二、发生来源和病理

原发性黑色素瘤一般认为来源于软脑膜的成黑色素细胞。正常人在脑底部小脑和脑干底面、视交叉部，及大脑各叶沟裂处，均有黑色素细胞存在。在某种原因和条件下可转变发展形成肿瘤。肿瘤沿软脑膜向周围扩散，向脑组织内侵犯生长，亦可侵入颅骨。瘤细胞脱落可沿蛛网膜下腔播散，在软脑膜上形成大小不等的瘤结节。肿瘤可侵蚀血管致破裂出血。肿瘤内的毛细血管异常也是易于出血的一个原因。

转移性肿瘤多来自皮肤的恶性黑色素瘤，亦可来自眼脉络膜、肠道等处的肿瘤。多经血行转移，可转移至大脑、小脑、脑干及脊髓等处，而以大脑额叶较多见。可单发亦可多发，过去限于检查条件似以单发性较多，实际上以多发广泛转移者为多。亦常见肿瘤出血。

肉眼可见脑组织、脑膜及颅骨被黑色肿瘤组织浸润，有的大片脑组织为肿瘤占据，全呈黑色。显微镜下瘤细胞多呈多角形，亦可为梭形。瘤细胞致密，无一定排列形式。核大，多为椭圆形，核分裂较多见。胞浆中常饱含黑色素颗粒。有的病例瘤细胞含黑色素少，可能误诊为星形细胞瘤，需用特殊染色进行鉴别。

三、临床表现

病程短，约70%在4个月以内，个别的可达1年以上。

由于肿瘤生长迅速，累及范围常较广泛，并且可因肿瘤弥散于蛛网膜下腔或阻塞第四脑室，影响脑脊液循环，颅内压增高症状较显著，大多有头痛、呕吐、视乳头水肿等症状。亦可有精神症状及癫痫发作。依肿瘤所在部位可有偏瘫、失语或小脑症状等。原发性肿瘤常起于脑底，可有颅神经损害症状。

肿瘤易发生出血，有的报告较大组病例出血发生率达46%。可表现为瘤内、脑实质内或蛛网膜下腔出血。出血后症状常突然加重。个别病例可由于肿瘤坏死，大量瘤细胞中的黑色素进入脑脊液，然后进入血流，由肾脏排出，而出现黑色素尿。

四、诊断

由于肿瘤常症状弥散，缺乏特点，临床诊断困难。特别是原发性黑色素瘤大多需经手术或尸检方可确诊。如发现皮肤等处有黑色素瘤，以后出现颅内症状者，应考虑有颅内转移，而多能手术前作出诊断。

Willis提出诊断原发性黑色素瘤需有三个基本条件:①皮肤及眼球未发现有黑色素瘤；②上述部位以前未作过黑色素瘤切除手术；③内脏无黑色素瘤转移。

有出血症状者，需根据临床特点与脑血管疾病相鉴别。由于瘤细胞代谢的刺激引起炎症反应，脑脊液蛋白量及白细胞数可增多，亦需注意与蛛网膜炎相鉴别。

脑脊液细胞学检查对本病有很大诊断价值，特别在有出血的病例，检查脑脊液常可查见黑色瘤细胞，而得到确诊。

nakajima等报告47例原发性和转移性黑色素瘤用抗S100蛋白抗体免疫组织化学研究，其中44例显示阳性染色，因S100蛋白广泛分布在黑色素瘤中，是恶性黑色素瘤的有效诊断指示剂。

脑室造影可帮助定位。脑血管造影并可显示病理血管但与胶质瘤难以鉴别。CT扫描显示为边界不清的高密度影像，但亦难以定性，如发现为多发病变，可帮助考虑本病。

五、治疗及预后

因肿瘤浸润性生长范围广泛，手术切除困难。比较局限的宜尽量切除肿瘤，或同时作脑叶切除。范围广泛的可作去骨瓣、颞肌下或后颅窝减压术，以缓解颅内压增高症状。

本肿瘤对放疗及化疗均不敏感，疗效亦不满意。术后配合放疗及化疗进行综合治疗，可略延长生存时间。化疗宜合并用药，以卡氮芥、氮烯咪胺与放射菌素或长春新碱合并应用，疗效较好。Golttieb等报告用60钴做全脑照射配合化疗和激素治疗，亦取得一定效果。

本病预后很差，生存期一半以上不超过半年，超过1年者仅20%左右。