第十章 颅内转移瘤
颅内转移瘤为身体其他部位的恶性肿瘤转移至颅内者，癌瘤、肉瘤及黑色素瘤均可转移至颅内，其发生颅内转移者，分别占该肿瘤的4%、20%和50%。但癌瘤的发生率较高，占所有恶性肿瘤的87%，故临床所见颅内转移瘤大多数为癌瘤转移，占90%以上。在不同国家不同医院转移瘤在颅内肿瘤中所占比例差别很大，在3.4%～23.8%间。在国内占5.1%～6.9%。
一、转移途径
恶性肿瘤转移至颅内有三条途径。
(1）经血流为最多见的途径。原发瘤侵入邻近的血管，瘤细胞进入血流。肿瘤栓子进入静脉循环先通过肺，大的栓子不能通过肺毛细血管，即在肺形成转移瘤。少量的瘤细胞以及肺原发或转移瘤的细胞均可通过肺循环入左心，再进入颅内，散布于脑内。故脑转移瘤常为多发。Batson曾提出腹内的肿瘤细胞亦可经腹静脉进入椎静脉，逆流进入颅内，但未得到临床充分证实。
(2）经淋巴瘤细胞亦可经淋巴系统沿脊神经或颅神经周围的淋巴间隙，侵入椎管内或颅内，进入脑脊液循环，散布于颅内。
(3）直接侵入邻近部位的恶性肿瘤如鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、耳癌、颅骨肉瘤等，均可直接侵入颅内，亦称侵入瘤。
转移途径和转移部位与原发瘤的部位有关。如肺癌、乳腺癌、皮肤癌等主要经血流转移，易在脑内形成多发转移癌。消化道癌瘤较易经淋巴系统转移，而播散于脑膜。
二、病理
(一)原发瘤的部位
以肺癌为最多见，根据国内外资料，在所有颅内转移瘤中占15.8%～65%，在原发瘤明确的病例中约占60%。国外女患者乳腺癌脑转移多见，在国内则较少。消化道癌瘤、绒毛膜上皮癌、黑色素瘤转移至颅内者均较常见，国内华南地区鼻咽癌侵入颅内者亦不少。其他可来自泌尿系、甲状腺、肾上腺、腮腺、肌肉、骨骼以及淋巴系统等。
(二)转移瘤的部位
大多数位于脑组织内，转移至脑膜或颅骨者少见。多发生在颈内动脉的自然延续、口径较粗、供血较多的大脑中动脉供应区。肿瘤大多位于幕上，位于幕下者仅占6%～15%。幕上者大多在大脑半球，位于大脑中动脉供应区者约占70%。最多见于额叶，依次为顶叶、颞叶及枕叶，亦常累及两个脑叶。亦可位于中颅窝、前颅窝、丘脑等处。后颅窝者大多见于小脑半球。
(三)转移瘤的病理特点及类型
脑转移瘤大多为多发。Haar等报告尸检材料多发者占75%。但在临床上所见多发者仅占9%～15%。主要由于根据临床体征及造影检查等，较小的肿瘤难以发现。近年来应用CT扫描则有较多的多发转移瘤得以发现，但很小的肿瘤仍可能显示不出来。
肿瘤大小不一，大的直径可在10厘米以上。多发者如大小相差悬殊，系瘤细胞不止一次侵入颅内。肿瘤多呈类球形或结节状，多为紫红色，亦可为灰黄色或灰红色，质地软硬不等。血运多不丰富。周围脑组织常有明显水肿，甚至软化坏死。肿瘤大的中心常有坏死液化，少数可发生出血，特别多见于绒毛膜上皮癌及黑色素瘤脑转移。囊腔内含有黄色、淡红色或咖啡色混浊液体，个别的呈脓性，类似脑脓肿。
脑膜转移常沿蛛网膜下腔广泛播散，呈弥漫性或结节性。软膜常增厚，肿瘤可沿血管侵入皮层，在硬膜上常形成散在的小结节。
未分化癌有易于转移的倾向，能进行病理分类的以腺癌为最多见。例如北京市神外研究所71例肺癌脑转移者，未分化癌占53.6%，腺癌占23.9%，鳞状细胞癌占22.5%。
三、性别及年龄
男性多于女性，男女比例约为1.5：1。根据我院资料年龄最小6岁，最大74岁，但大多数见于31～60岁，最多见于40～50岁之间。
四、临床表现
由于肿瘤生长快，加之脑组织反应严重，病程一般均相当短。如肿瘤有出血，则症状迅速进展。自出现症状至就诊时间，最短的仅一两天，呈卒中样发病。如有瘤内坏死，形成囊肿，症状发展亦快。多发性肿瘤症状较重，病程亦短。70%～90%病程在半年以内，很少超过1年，个别的可达2～3年，平均3.5～4月。
转移瘤与原发瘤发现的时间前后不同。大多数患者先出现脑症状，转移瘤确诊后而原发瘤不能明确。多数在其后几个月能找到原发瘤，个别的在2～3年后才能发现。少数于住院期间能查到原发瘤，原发瘤常无症状，但亦可能有症状。约15%患者在原发瘤确诊治疗后出现脑症状，多数在1年以内，个别的如乳腺癌、膀胱瘤可长达10年以上才出现脑转移症状表现主要包括颅内压增高及一般症状和局部症状两方面。
(一)颅内压增高及一般症状
由于肿瘤生长迅速及周围脑水肿严重，颅内压增高症状出现较早而显著。90%左右患者有头痛，70%左右有恶心呕吐，70%以上有视乳头水肿，30%～40%并有眼底出血，致视力减退者约占20%，约15%有外展神经麻痹。晚期约15%的患者有不同程度的意识障碍，并可有脑疝症状。
患者一般状况多较差，有的明显消瘦。20%左右患者有癫痫发作，多数为局限性发作，亦可为大发作。由于肿瘤多累及额颞叶且脑水肿范围较广泛，亦常有精神症状，约占15%。常见的表现为反应迟钝、表情淡漠等。约10%有脑膜刺激征。脑膜转移主要表现为颅内压增高和脑膜刺激征，局限体征少见。
(二)局部症状
由于肿瘤对脑的损害较重，并且常为多发，局部症状多显著，且累及范围较广。依肿瘤所在部位产生相应的体征。40%以上患者有偏瘫，约15%有偏侧感觉障碍，约10%有失语，5%左右有偏盲。位于小脑者则有眼球震颤、共济失调等，亦可有后组颅神经症状。
五、辅助检查
(一)血液检查
一半以上患者血沉加快。周围血像白细胞常增多，红细胞及血红蛋白减少。
(二)脑脊液检查
大多数压力增高。蛋白含量常增多，多数在200毫克%以下，个别的达550毫克%。少数白细胞增多，一般在100/立方毫米以下，个别的可达数百，大多数单核细胞增多。个别的可查到癌细胞。乳酸脱氢酶可增多。
(三)超声波检查
肿瘤位于大脑半球者可见中线波向对侧移位，小脑者常见脑室波增宽。
(四)脑电图
多显示局限性慢波，少数为弥漫性异常，小脑肿瘤一般为弥漫性异常，多发者可为局限性亦可为弥漫性异常。
(五)同位素扫描
肿瘤部位显示放射浓集区。
(六)头颅平片
大多数表现有颅内压增高征，个别的可见松果体钙化移位。
(七)脑室造影
显示占位病变表现，脑室受压移位，或并有充盈缺损，小脑肿瘤常见第三脑室以上对称扩大，但在多发性肿瘤，其较小的常不易显示出来。
(八)脑血管造影
显示脑血管移位，呈占位病变表现。少数可见肿瘤血管影像，多为密集的细小血管，分布均匀或不均匀，个别的可见多发肿瘤影像，故诊断价值较高。
(九)CT扫描
不但可定位，并可显示肿瘤的大小、形状及脑组织、脑室的改变，特别易于发现多发性肿瘤。肿瘤类圆形或形状不规则，呈高密度或混杂密度影像。混杂密度者常为肿瘤内有坏死囊变，则显示有低密度区。强化后大多有明显的块状或环状影像增强。肿瘤周围常有低密度脑水肿带，可见脑室受压变形移位，小脑肿瘤可见第三脑室以上对称扩大。多发肿瘤一般均能显示出来，根据有关资料，约一半为多发，部位可在一侧或两侧大脑半球，或分别位于大脑及小脑。肿瘤大小形态常不相同。
六、诊断和鉴别诊断
患者年龄超过40岁，病情发展较快，病程较短，颅内压增高症状明显，局限体征较重，一般情况较差者，应首先考虑本病。由于脑转移来自肺者多见，应照肺像。如肺像发现肿瘤，或有其他部位恶性肿瘤史者，诊断一般可以确立。
进一步确诊需作特殊检查。CT扫描对定位定性以及发现多发肿瘤，诊断价值最高。脑血管造影有时亦能定性并发现多发肿瘤。脑室造影只能定位，同位素扫描亦可发现多发肿瘤，如脑脊液发现癌瘤细胞，亦可帮助确诊。
临床上需要与以下疾病相鉴别。
(一)多形性胶质母细胞瘤
年龄较大，病程较短，体征较重。但肿瘤一般均为单发，无其他部位恶性肿瘤史。CT扫描、脑血管造影及同位素扫描等可帮助鉴别。
(二)脑血管意外转移瘤
如有出血，病情突然发展迅速，表现如脑出血。但高血压脑出血均有高血压，发病前无神经功能缺失及颅内压增高表现。经治疗稳定后，体征逐渐好转。转移瘤则在突然恶化前多已有神经系体征及颅内压增高症状，神经功能障碍在不断进展。CT扫描易于鉴别。
(三)脑脓肿
有的转移瘤在瘤腔内抽出脓样液体，可误为脑脓肿。但其脓样液体无臭味，培养无细菌生长。脑脓肿一般均有炎症过程及原发感染灶。CT扫描有助于鉴别。
(四)脑膜炎
个别转移瘤，特别是脑膜转移，脑脊液中白细胞及蛋白增多，可误诊为脑膜炎。但转移瘤炎症表现不明显，而颅内压增症状明显，对抗炎治疗无效。脑脊液细菌检查及细胞学检查有助于诊断。
七、治疗和预后
对颅内转移瘤治疗困难，不易治愈。多主张综合治疗，以手术治疗为主，辅以放射治疗、化学治疗等，可缓解患者症状，延长生命。
手术治疗包括肿瘤切除术及姑息性或减症手术。脑单发转移瘤，一般情况较好，原发瘤已切除，未发现其他部位转移者，可作肿瘤切除术。如原发肿瘤虽未切除但能切除，而脑部症状特别是颅内压增高症状显著者，可先作脑瘤切除术。待颅内压增高缓解后，再作原发瘤切除术。切除肿瘤时，一般与脑组织易于分离，切除范围应较广泛，争取做到全部切除。肿瘤部位深在或多发性肿瘤，以及脑膜转移，可作减压术，以减轻症状。
至于原发肿瘤不能切除，有身体多处转移，一般情况很差者，则不宜手术。可给予激素、脱水药物及对症治疗，可短时期缓解症状。
手术后一般情况较好，血像正常者，可给予放射治疗。不能切除的肿瘤无多处转移者，亦可行放射治疗。鼻咽癌等不宜手术的侵入瘤，宜给予放射治疗。
一般情况较好，血象及肝肾功能正常者，亦可予化学治疗。可予卡氮芥环、己亚硝脲及根据原发肿瘤类型选用抗癌药物。
脑转移瘤的预后不良。50%～70%在手术后半年内死亡。存活1年以上的不过15%，有的报告达34%，个别的可存活10年以上。但经手术治疗者较未行手术者存活期为长，故对多数适于手术的患者，手术治疗仍有一定的价值，而宜采取积极的态度。
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