第三节 急性肺栓塞
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支,使其所支配的肺组织供血中断,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),脂肪栓塞,羊水栓塞,空气栓塞等。
肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种类型,其栓子主要来源于深静脉血栓(deep venous-thrombosis,DVT),是引起肺栓塞的常见原因。
愈来愈多的资料表明,肺栓塞不仅在西方,在我国也是一种比较常见的疾病,且误诊率高,病死率居高不下。美国每年有63万～70万人患病,死亡约10万人,为死亡原因第三位。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料,且检出率偏低,存在漏诊和误诊的现象,应当给予充分的重视。
一、病因和发病机制
(一)血栓来源 肺栓塞常由下肢深部静脉系统血栓迁徙所致。也可源于盆腔静脉、肾静脉、肝静脉,以及锁骨下静脉或上腔静脉长期留置导管处的血栓。有时非血栓物质如脂肪颗粒、羊水、空气、瘤细胞团等亦可引起。据国内报道,有30%左右的栓子来自右心室,特别是心脏病病人合并心肌梗死、心房纤颤、心功能不全时,易发生附壁血栓引起的肺栓塞和肺梗死(肺栓塞后肺组织缺血、坏死)。
(二)基础疾病 肺栓塞常发生在有基础疾病的病人。我国有学者报告以心脏病最多(40%),恶性肿瘤(包括白血病)次之(35%),血栓性静脉炎占13%,感染性疾病15%,妊娠4%,骨折2%,肝硬化1%。其他基础疾病和病因有烧伤、肾移植、人工气腹、体外循环及镰状细胞贫血等。
(三)诱发因素 血液淤滞、静脉损伤、高凝状态是促进DVT的三要素。
1.血液淤滞 长期卧床、肥胖、心功能不全、静脉曲张和妊娠等情况易发生血液淤滞。
2.静脉损伤 外科手术、创伤及烧伤后常易引起静脉损伤。尤其以盆腔和腹部的恶性肿瘤切除等大手术及下肢较大的矫形手术后更易引起下肢静脉血栓形成和肺栓塞。
3.高凝状态 某些凝血和纤溶系统异常,易引起静脉血栓和肺栓塞。如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S及纤溶系统中某些成分缺乏等。
二、病理生理
(一)血流动力学改变 肺栓塞的血流动力学改变主要取决于栓塞肺血管床的横截面积,栓塞的部位和栓子的性质以及肺栓塞的继发作用和心肺基础功能。栓子堵塞肺血管后,受机械、反射或体液因素的影响,肺循环阻力增加,肺动脉压升高。其血流受损的程度与栓塞的大小成比例。肺血管床面积堵塞50%～70%,可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。MPAP大于30～40mmHg的重症患者可发生右心功能不全,右房压增加,颈静脉充盈,右心排血量下降(也可正常或增加),继发引起左心排血量减少,血压下降。急性肺栓塞后释放的血管活性物质,如5—羟色胺、血小板生长因子、血栓素A2等会促进肺动脉高压的发生。
(二)呼吸功能改变
1.较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛,同时肺内组胺和5-HT等介质释放,激发支气管痉挛、肺不张及肺顺应性下降,增加气道阻力,使通气减少,引起呼吸困难。
2.肺泡无效腔增加,栓塞区域无灌注的肺泡不能进行气体交换。
3.未栓塞部分的肺血流相对增加,肺不张及肺浸润或肺血管收缩也都可引起肺内分流,致肺通气/灌注比严重失衡。
4.栓塞后肺泡表面活性物质减少,因其不能维持肺泡张力,发生肺萎陷,肺顺应性下降；肺泡表面活性物质减少,又促进肺泡上皮通透性增加,引起局部或弥散性肺水肿,通气和弥散功能进一步下降。
由于上述原因致使通气阻力增加,肺泡含气量减少,无效腔通气和肺内分流增多,发生不同程度的低氧血症。
(三)其他 发生肺栓塞后右心腔内压力增高会影响冠状动脉小血管的血流量,加剧心肌缺血、缺氧,促发严重心律失常。细小支气管痉挛致使肺泡通气减少,加重缺氧；缺氧进一步引起细小支气管痉挛,形成恶性循环。大块肺栓塞引起的右室壁张力的增加和右室心肌氧耗的增多,可导致心肌缺血和心源性休克,甚至死亡。
三、临床表现
(一)症状
1.呼吸困难及气促 为肺血栓栓塞症最常见的症状。常于活动后出现或加重,静息时可缓解或减轻。患者有时诉大便后、上楼梯时出现胸部“憋闷”,很容易与劳力性“心绞痛”相混淆,尤须注意鉴别。特别要重视仅表现轻度呼吸困难的患者。
2.胸痛 70%～88%的患者出现胸痛,突然发生,多与呼吸有关,咳嗽时加重,绝大多数为胸膜性疼痛,与并发急性纤维素性或出血性胸膜炎有关,通常为位于周边的较小栓子,累及胸膜。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛,位于胸骨后,向肩和胸部放射,酷似心绞痛发作,可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。
3.咯血 常为少量咯血,鲜红色,数日后可变成暗红色,发生率约占30%,大咯血少见。
4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感 见于约半数患者,发生机制不明,可能与胸痛或低氧血症有关。
5.咳嗽 见于约1/3的患者,多为干咳,或有少量白痰。
6.晕厥 可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状,其主要原因是大块肺血栓栓塞阻塞50%以上的肺血管,使心排血量明显减少,引起脑供血不足。
7.腹痛 肺血栓栓塞症患者有时诉腹痛,可能与膈肌受刺激或肠出血有关。偶见诉腰痛者。
各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于不足30%的患者。
(二)体征
1.一般体征 大约半数患者有不同程度的发烧,呼吸急促,急慢性肺栓塞常伴有心力衰竭而出现发绀,这是右向左分流和周围循环不良所致,此时动脉血氧分压(PaO2)降低。
2.心脏体征 急性肺栓塞时常见肺动脉压升高所致的肺动脉第二音亢进,时有窦性心动过速或呈现早搏。慢性栓塞亦可由于肺动脉压升高而导致肺动脉第二音亢进。
3.肺部体征 慢性肺动脉栓塞在肺部可听到干湿啰音,少数患者可有胸膜摩擦音及胸腔积液。
4.腹部体征 慢性肺栓塞,由于常并发右心衰竭而肝脾肿大。
5.四肢体征 慢性肺栓塞可见由于右心衰竭而致的四肢水肿或下肢静脉曲张。
肺栓塞临床表现极不一致,微小的肺栓塞可以无任何体征。慢性肺栓塞患者除有慢性右心衰竭外,多数患者并无明显心肺疾患体征。急性肺栓塞者,初期无症状及体征,一旦大的静脉血栓栓塞时,可引起窦性心动过速、室性心动过速、心室纤颤而突然死亡。
四、实验室及其他检查
(一)实验室检查 血白细胞、血清乳酸脱氢酶、血清纤维蛋白降解产物可轻度升高。血气分析常提示急性呼吸性碱中毒和过度通气。
(二)胸部平片
1.肺血管纹理稀疏、纤细 当较大的肺叶、段肺动脉栓塞时,显示阻塞区域纹理减少及局限性肺野透亮度增高,多发小的肺动脉栓塞,显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度增高。病变分布范围一般有规律,呈肺段、肺叶分布,甚至一侧肺野分布。而动脉未被栓塞的肺叶、段可出现代偿性的肺血增多。
2.肺动脉高压征象 肺门动脉增粗是肺栓塞的一个主要征象。当较大肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时,由于栓塞造成血管近端扩张,表现为肺动脉段突出、右下肺动脉干横径大于1.5cm和肺门影增大。而外周肺纹理突然变纤细,呈“残根”样改变,相应的肺叶、段内肺血减少,肺野透亮度增高。
3.肺梗死征象 一般于栓塞后12小时至1周出现楔状或截断的圆锥形阴影,位于肺的外周,底部与胸膜相连,顶部指向肺门,以下肺肋膈角区多见。常见呈团块状或片状,大小不一,多发,可不同时发生,少数可形成空洞。病灶消退缓慢,并残留纤维索条影。肺梗死主要是由于肺组织坏死、出血、水肿造成。与肺内炎性病变鉴别的关键在于梗死的实变影内无支气管气象。
4.肺内继发改变 这些表现无特异性。由于肺出血、水肿以及肺泡表面活性物质因动脉栓塞少血或缺血而减少,造成肺泡塌陷。肺实质影像表现：肺炎样片状浸润阴影、局部斑点状阴影、纤维索条影以及盘状肺不张,多分布两肺下叶,以右侧多见,一般数天内消失。有的在治疗后肺周出现少量纤维化改变,可能是病灶残余的转归灶。可出现患侧膈肌抬高。
5.胸膜病变 表现为少量胸腔积液,胸膜肥厚。胸膜病变通常与栓塞的严重程度有关。经治疗复查,胸腔积液吸收较迅速,胸膜肥厚亦能恢复。
6.心脏改变 一般少见,广泛肺小动脉栓塞时,才见心影扩大伴上腔静脉及奇静脉增宽,心脏增大主要以有心室肥大为主。
7.胸部X线平片 无阳性表现,可能与栓塞范围小及肺组织重叠所致有关,或与微小栓子裂解、血管再通有关。
(三)肺动脉造影 是临床诊断肺栓塞唯一可靠的方法。阳性率达85%～90%。最有价值的征象是：①动脉内充盈缺损；②肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；③肺野无血流灌注；④肺动脉分支充盈和排空延迟。有一定并发症,如热原反应、心律失常、心脏穿孔、支气管痉挛、血肿、过敏反应等。有0.01%～0.5%死亡。
(四)动脉血气分析及肺功能
1.血气分析 肺栓塞后常有低氧血症。PaO2平均为8.3kPa(62mmHg),仅有9%肺栓塞患者显示PaO2大于10.7kPa(80mmHg)。原有心肺疾病的肺栓塞患者PaO2更低。但是PaO2无特异性,如果无低氧血症也不能排除肺栓塞。
2.肺泡氧分压与动脉血氧分压差 即P(A-a)O2梯度的测定较PaO2更有意义,因肺栓塞后,常有过度通气,因此PaCO2降低,而肺泡气的氧分压(PaO2)增高,P(A-a)O2梯度应明显增高,当P(A-a)O2梯度和PaCO2正常,可作为除外肺栓塞的依据。
3.生理死腔增大 即死腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时增高。当患者无限制性或阻塞性通气障碍时,VD/VT>40%,提示肺栓塞可能。VD/VT<40%,又无临床肺栓塞的表现,可排除肺栓塞。
(五)数字减影血管造影(DSA) 是一新的以电子计算机为辅助的X线成像技术。静脉法DSA有周围静脉法(穿刺肘窝或股静脉注入造影剂)及中心法(通过短导管自腔静脉入口或右房内注入造影剂)。不需高浓度的造影剂,从而减少造影剂副作用。由于DSA空间分辨率低,段以下肺动脉分支的显影远不如CPA的显影。然而DSA在肺栓塞的诊断中仍有假阳性及假阴性,特别周围静脉法的准确性受到一定限制,因此个别病例还要做CPA。
(六)血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度增高,在急性PTE或DVT可增高大于500μg/L,采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定血浆D-聚体敏感性和准确性较高。在急性DVT时,敏感性可达99%,但特异性仅39%。正常D-聚体(ELISA)阴性预测值92%～97%,与正常的DVUS联合阴性预测值99.9%。
(七)心电图检查 主要表现由急性右心室扩张和肺动脉高压引起QRS电轴右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞等,20%的病人有典型的SIOⅢTⅢ波型(Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置),右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置或低平以及ST段下降。
(八)超声心动图检查 可动态测定心脏左右房室、肺动脉内径、肺动脉压和有否心包积液,直接显示肺动脉主干及分支的栓塞。肺栓塞可能引起的肺动脉高压和右心功能不全时的征象是：右心室扩张、右室壁运动减弱、室间隔左移并活动异常、三尖瓣反流、肺动脉扩张、下腔静脉扩张并吸气时塌陷现象消失。偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定PTE诊断。
(九)深静脉血栓检查 肺栓塞的栓子约有75%～90%来自下肢深静脉。有下肢深静脉血栓形成的患者约有51%发生肺栓塞,因此,DVT的检测有助于肺栓塞的诊断。常用方法：①静脉造影：不良反应多见,目前已少用；②放射性核素静脉造影：常用99m Tc标志白蛋白的方法检查,与静脉造影符合率达90%；③血管超声多普勒检查：根据多普勒原理,超声频谱的改变能反映血流受限的情况,准确率93%；④肢体阻抗血流图：利用血压带捆绑大腿,使小腿充血,观察放气前后的电阻抗下降速度,以判断有无下肢深静脉血栓形成。本法与静脉造影的符合率为95%,诊断的敏感率为86%,特异性为97%。后两种检查方法简单易行、无创伤性,因此,应用最广泛。
五、诊断
肺栓塞临床表现多样,缺乏特异性,关键要提高诊断的意识,早期发现显得十分重要。当患者出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：①下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢水肿和血栓性静脉炎；②原有疾病发生突然变化,呼吸困难加重或创伤后呼吸困难、胸痛、咯血；③晕厥发作；④原因不明的呼吸困难；⑤不能解释的休克；⑥低热、血沉增快、黄疸、发绀等；⑦心力衰竭对洋地黄制剂反应差；⑧X线胸片肺野有圆形或楔形阴影；⑨肺扫描有血流灌注缺损；⑩“原因不明的肺动脉高压”及右室肥大等。
肺栓塞的诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
疑诊包括：临床特征、血浆D-二聚体检查、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。
确诊检查包括：螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振显像(MRl)、肺动脉造影。
求因：首先明确有无DVT,再进一步寻找发生DVT和PTE的诱发因素。
六、鉴别诊断
肺栓塞的临床表现不典型,容易漏诊,因此对临床已发现的可疑患者必须作进一步的鉴别诊断。
(一)冠状动脉供血不足 约19%的肺栓塞可发生心绞痛,原因有：
1.巨大栓塞时,心输出量明显下降,造成冠状动脉供血不足,心肌缺血。
2.右心室的压力升高,冠状动脉中可形成反常栓塞(或矛盾栓塞)。所以诊断冠状动脉供血不足时,如发现患者有肺栓塞的易发因素时,则需考虑肺栓塞的可能性。
(二)细菌性肺炎 可有与肺梗塞相似的症状和体征,如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、发绀、低血压,X线表现也可相似,但肺炎有寒战、脓痰、菌血症等。
(三)胸膜炎 约1/3的肺栓塞患者可发生胸腔积液,易被诊断为结核性胸膜炎。但是并发胸腔积液的肺栓塞患者缺少结核病的全身中毒症状,胸腔积液常为血性、量少,消失也快。
(四)急性心肌梗死 二者的临床表现可以非常相似,均可表现为(剧烈)胸痛或伴有休克症状甚至发生猝死,而且PTE常可出现类似急性非Q波性心肌梗死的心电图图形,含服硝酸甘油症状不能缓解,急性期二者均有CK、CK-MB升高,部分急性PTE患者血浆肌钙蛋白也升高,所以PTE极易被误诊为急性非Q波性心肌梗死而予抗凝治疗,失去溶栓治疗机会。但心肌梗死多在原有冠心病或高血压病的基础上发生,患者年龄一般较大,心电图呈特征性动态演变过程,即面向梗死区导联出现异常Q波、ST段抬高、T波倒置,呼吸困难不一定明显；而PTE患者往往存在一种或多种静脉血栓形成危险因素,如下肢深静脉血栓形成、手术后卧床、肿瘤等。出现血流动力学障碍的患者往往为大面积PTE,呼吸困难明显,呼吸频率增快,甚至咳嗽、咯血,血气分析呈现低氧血症,心电图和心脏超声均显示右心负荷增重表现。所以对临床怀疑急性非Q波心肌梗死而同时有气短症状、有静脉血栓栓塞危险因素的患者,应注意排除PTE的可能。二者的鉴别有时比较困难,必要时应行冠脉造影及核素肺灌注显像确诊。
(五)慢性支气管炎及肺心病 有时会与慢性栓塞性肺动脉高压相混淆,均可表现为慢性咳嗽、气短等症状,但仔细询问病史、进行肺功能及血气检测二者不难鉴别。如肺动脉高压患者存在过度通气及严重低氧血症,而PaCO2不随之上升甚至下降,肺通气功能及肺容量基本正常时,应警惕慢性栓塞性肺动脉高压。必要时行下肢深静脉检查、肺通气/灌注显像或肺动脉造影等检查。
(六)原发性肺动脉高压 与慢性栓塞性肺动脉高压有相似之处,均可表现为劳力性呼吸困难、乏力、咳嗽甚至咯血、慢性右心功能不全。不同点是原发性肺动脉高压患者年龄较轻,女性多见,无慢性心肺疾患病史,症状呈进行性加重,肺灌注显像无段性缺损,肺动脉造影无“剪枝”样改变；而PTE无性别差异,多发生于原有下肢深静脉血栓形成或慢性心肺疾病的患者,肺灌注显像呈节段性缺损,必要时需开胸活检鉴别。
(七)大动脉炎 累及肺动脉的大动脉炎可出现慢性PTE的临床表现,如慢性气短、胸闷、胸痛、咯血甚至晕厥等,血气分析呈低氧血症,核素肺灌注显像呈节段性缺损,甚至肺动脉造影可出现类似PTE的灌注缺损,极易被误诊为慢性栓塞性肺动脉高压。仔细询问病史及体检有助于诊断,必要时应行开胸肺活检明确诊断。
(八)主动脉夹层动脉瘤 急性PTE患者剧烈胸痛、上纵隔阴影增宽(上腔静脉扩张引起),伴休克、胸腔积液时要与主动脉夹层动脉瘤相鉴别,后者多有高血压病史,起病急骤,疼痛呈刀割样或撕裂样,部位广泛,与呼吸无关,发绀不明显,患者因剧烈疼痛而焦虑不安,大汗淋漓,面色苍白,心率加快,多数患者血压同时升高。有些患者临床上有休克表现,但血压下降情况与病情轻重不平行,同时可出现夹层血肿的压迫症状和体征。病变部位有血管性杂音和震颤,周围动脉搏动消失或两侧脉搏强弱不等；如主动脉夹层累及主动脉瓣,可引起急性主动脉瓣关闭不全的症状和体征。超声心动图可进行鉴别。
(九)其他 急性左心衰竭、食管破裂、气胸、纵隔气肿等也可表现为剧烈的前胸痛,亦应与肺栓塞仔细鉴别。
七、处理
(一)一般处理
1.休息 发生肺栓塞后,应立即卧床休息,采取仰卧位,使静脉回流不受障碍。如血栓来自下肢,应抬高下肢,减少活动。
2.吸氧 一般给予持续鼻导管吸氧。如果缺氧明显,且伴有低碳酸血症者,则用面罩给氧,必要时用人工呼吸机或高频通气。
3.止痛 剧烈胸痛可皮下注射吗啡5～10mg(昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用),也可用哌替啶50～100mg肌注或罂粟碱30～60mg肌注。
4.抗休克 严重低血压是肺血流大部被阻断或急性右心衰竭的表现,一般提示预后不良。用多巴胺20～40mg或(和)阿拉明20～40mg加入100～200ml 5%葡萄糖液中静滴,根据血压调整升压药物的浓度和滴注速度,使收缩压保持在12kPa左右。
5.治疗心力衰竭 可用毒毛旋花子甙K 0.25mg或毛花甙丙(西地兰)0.4～0.8mg加入50%葡萄糖20～40ml内缓慢静注。
6.缓解支气管平滑肌和肺血管痉挛 皮下或静脉注射阿托品0.5～1mg,以减低迷走神经张力,防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可每1～4小时注射1次。阿托品还可缓解支气管平滑肌痉挛,并减少支气管黏膜腺体分泌。对支气管平滑肌痉挛明显者给予氨茶碱0.25g加入50%葡萄糖40ml内缓慢静注,必要时可加用地塞米松10～20mg静注。
7.防治继发感染 肺栓塞可从含菌栓子或支气管引入感染,故宜投以有效抗生素。可选用青霉素、氨苄青霉素或头孢类、丁胺卡那霉素等抗菌药物。
8.心脏复苏 对于心脏停搏者,应立即复苏,体外心脏按摩能使近心脏区肺动脉栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能。
抗凝治疗可有效地防止血栓复发和再形成,是血流动力学稳定肺栓塞患者的基本治疗方法。临床常用的抗凝药物主要为普通肝素、低分子肝素和华法林。
1.肝素和低分子肝素 肝素以3000～5000IU或80IU/kg,静脉注射,继而18IU/(kg•h)持续静脉输注。低分子肝素有较大的生物利用度,较长的牛衰期,可较好的预测剂量反应,理论上优于普通肝素。用普通肝素治疗需要监测APTT,至少要大于对照值的1. 5倍(通常是1.5～2.5倍),在有效抗凝范围内给予最小肝素治疗剂量。应用肝素可引起血小板减少症,在使用肝素时应复查血小板计数。如果血小板迅速或持续降低达30%以上,或血小板计数小于100×109/L,应停用肝素。通常停用肝素后10天内血小板会逐渐恢复。用药期限以急性过程平息、临床情况好转、血栓明显溶解为止,通常7～10天。肝素最主要的副作用是出血,当出现致命性出血时应及时停用肝素,可用鱼精蛋白对抗。
2.华法林 华法林为口服抗凝剂,可用于长期抗凝治疗。因需数天才能发挥全部作用,所以至少需与肝素重叠应用4～5天。根据国际标准化比率(INR)调整华法林剂量。华法林的主要并发症为出血,可用维生素K拮抗。
(三)溶栓治疗 链激酶与尿激酶能渗透到血栓内部激活纤溶酶原,使其转变为纤溶酶,因而可使血栓加速溶解。目前溶栓治疗主要应用在大块型肺动脉栓塞病人或肺栓塞阻塞肺血管床50%以上,或伴有低血压病人。禁忌证为大手术、分娩、大创伤后不满10日者、急性内出血、严重高血压、凝血因子缺乏或有出血倾向者,2个月内有过脑出血或颅内手术史者。用药时机：起病6～9小时内用药可直接溶解血栓,也有人指出开始治疗的时间可推迟到48小时以内,但最迟不能超过5日。具体用药方法：链激酶具有抗原性和致热原性,故给药前应先作皮试。如皮试阴性,先给予异丙嗪25mg肌注,半小时后静脉注射25万U,30分钟内注射完,继以每小时10～15万U持续静脉滴入24～72小时,与少量地塞米松(2.5～5mg)同时静滴,可防止链激酶引起寒战、发热副作用。尿激酶首次10分钟内注入20万U,继以每小时20万U持续静滴入24～72小时,链激酶和尿激酶均无选择地激活全身纤溶系统,导致全身纤溶状态和出血倾向。目前应用日益广泛的人组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)为一种新型的溶栓剂,对纤维蛋白有较高的亲和力,能选择性的与血栓表面的纤维蛋白结合,所形成的复合物对纤溶酶原有很高的亲和力,在局部有效地激活纤溶酶原转变成纤溶酶,使血栓溶解而不产生全身纤溶状态。此类药物的用法是,以基因重组术组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg静滴2小时,必要时再追加40mg静滴4小时,用药后肺栓塞的血栓可在2～6小时内溶解,其有效率为94%。也可用生物活性组织型纤溶酶原激活剂(mt-PA)治疗。也可以t-PA和链激酶合用, t-PA90～120mg溶于150ml生理盐水内静滴4～6小时,接着用链激酶60万U溶于50ml生理盐水内静滴30分钟,每日1次,共5日。除以上溶栓药物外,还可根据情况选用纤维蛋白溶酶、去纤维蛋白制剂——安克络酶等。通常溶栓治疗仅进行24～72小时,以治疗结束后要等2～4小时使纤维蛋白溶酶作用消失后再继续再用肝素治疗7～14日,但应注意诱发出血等副作用。
(四)肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准：①大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)；②有溶栓禁忌证者；③经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
(五)经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型,同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积FTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌,经溶栓或积极的内科治疗无效,缺乏手术条件。
(六)静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可于下腔静脉安装滤器。适用于：下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成。
(七)非血栓性肺栓塞的治疗
1.肺空气栓塞 立即采用头低脚高位,使空气栓子由低位浮向高位的肢体,从而解除肺栓塞。同时及时采取肝素抗凝,有效的氧疗及抗休克治疗等。
2.肺脂肪栓塞 及时处理原发病,以切断脂肪栓子的来源为主。同时采用正压面罩给氧,以60%氧浓度,0.49kPa(5cmH2 O)压力给氧,可改善肺泡水肿,纠正低氧。亦可用高频通气机给氧,可起到持续气道加压作用。
3.羊水栓塞 本病一旦确诊,应及时采用有效的氧疗,酌情补充血容量,应用硝苯比平10mg,每日3次,氨茶碱250mg稀释后缓慢静注以降低肺动脉压,减轻心脏负荷,改善心肺功能,同时采用皮质激素抗过敏及肝素抗凝血治疗。待病情平稳后,及时结束产程。
八、预后
在美国,肺栓塞每年发病约630000～700000例,其中11%死于发病1小时以内。但多数患者(71%)未被诊断,得到诊治的仅占29%,治疗的患者中92%可存活,8%死亡。治疗后肺栓塞总的转归是再溶解80%,肺梗死10%,肺动脉高压5%,死亡5%。
九、预防
肺栓塞最多来自下肢深静脉,因此,肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。鼓励手术后及产期卧床患者主动或被动增加下肢活动,抬高下肢,约使2/3患者避免血栓发生。一旦发生急性血栓性静脉炎,应卧床休息,下肢减少活动,同时应用抗生素和抗凝剂。发现血栓可用抗凝药物使血栓溶解,或阻止血栓形成,对多次复发性肺栓塞患者,可应用下腔静脉滤器。
(张志友)
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