第一节 充血性心力衰竭
充血性心力衰竭(congestive heart failure)也称慢性心力衰竭,是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高,临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。心功能不全(car-diac insufficiency)一词目前在临床上用于未出现临床症状,但功能检查提示有舒张期或收缩期功能障碍的状况。
一、病因
心力衰竭的病因包括基本病因及诱发因素两类。
(一)基本病因 心力衰竭是心脏疾病的终末阶段,几乎所有的心脏疾病均可引起心力衰竭。
1.原发性心肌损害 包括缺血性心肌损害。冠心病心肌缺血或梗死是最常见的原因；心肌炎症、变性或坏死、心肌病；心肌代谢障碍性疾病如糖尿病心肌病、维生素B1缺乏。
2.心脏负荷过重 包括压力负荷过重和容量负荷过重。压力负荷(后负荷)过重见于肺及体循环高压,左、右心室流出道狭窄,主动脉或肺动脉瓣狭窄等。容量负荷(前负荷)过重见于瓣膜关闭不全,心内或大血管间左向右分流等,高动力循环状态如贫血、甲状腺功能亢进等也可引起容量负荷增加。
(二)诱因 有基础心脏疾病的患者,心力衰竭的出现往往由增加心脏负荷的因素诱发。以下为心力衰竭的常见诱因。
1.感染 儿童与老人以呼吸道感染最为常见,其次有亚急性感染性心肌膜炎、风湿热、泌尿系感染等。
2.心律失常 快速性心律失常如快速型的心房颤动、阵发性室性心动过速等。
3.过度劳累与情绪激动。
4.钠盐过多 包括食入过多或静脉输入过多/过快。
5.治疗不当 使用抑制心肌收缩力的药物(β受体阻断剂、钙通道阻滞剂)和某些抗心律失常的药物；洋地黄使用过量或不足。
6.其他 如妊娠或分娩、出血或贫血、肺栓塞、室壁瘤、乳头肌功能不全等。
二、发病机制
当心脏病变致使心脏排出量降低时,机体可通过心、血管和神经体液的调节,动员储备力使心排出量恢复正常或接近正常,以维持机体需要,此即心功能的代偿期。若心排出量下降超过代偿的限度时,临床上即出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血的症状、体征,此即为心功能失代偿期。
(一)代偿期 正常心脏有丰富的储备能力,能适应机体代谢的需要而改变心排出量。当各种原因造成心输出量下降时,心脏可通过①交感神经兴奋,肾上腺素能活性增加,使心率增快,心肌收缩力增强。②心肌肥厚,心肌纤维增大增粗,肌纤维数量增多。③心腔扩大,使心室舒张末期容量和充盈压增加。④水钠潴留使循环血量增加等途径进行代偿,使降低的心排出量得以恢复而不产生静脉淤血的症状。
(二)失代偿 当心脏病变和负荷不断加重,即使通过充分的代偿调节亦不能维持足够的心搏量和心排出量,此时产生体循环和肺循环静脉的淤血和周围组织灌注不足的症状。
近年来研究表明当心房淤血时其内压增高而被牵张,可释放心钠素(心房肽),它具有抗血管紧张素Ⅱ的作用,能利尿排钠和扩张血管。但当心衰严重时,心钠素的增加,不能克服血管紧张素Ⅱ所致的血管收缩和水钠潴留的作用,从而出现明显的充血性心力衰竭。
三、临床表现
慢性心衰的主要临床表现是各脏器的淤血和周围组织灌注不足,以前者为明显。临床上常根据心衰开始发生的部位与淤血的部位,分为左侧心衰、右侧心衰和双侧心衰(即全心衰)。以左侧心衰开始较多见,以后继发肺动脉高压,导致右侧心衰。单独的右心衰较为少见。
(一)左侧心力衰竭 主要是由于左心排血量降低,使肺淤血及重要脏器供血不足引起。
1.症状
(1)呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难,休息后很快消失,故称为劳力性呼吸困难。随病情的进展,轻度体力活动即感呼吸困难,严重者休息时也感呼吸困难,以致被迫采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的最早表现之一,患者常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟症状即告消失,重者发作时可出现发绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音,称心源性哮喘。严重时可发展成肺水肿,咳大量泡沫状血痰,两肺满布湿啰音,血压可下降,甚至休克,是左心衰竭最严重阶段,危及生命。
(2)体力下降：体力下降是每个心力衰竭病人共有表现,可出现倦怠、乏力、运动耐力下降,其原因可能为心排血量下降,骨骼肌血供不足。
(3)咳嗽、咳痰、咯血：多为干咳,咳泡沫样痰,有时痰中带血,常因体力活动、夜间平卧时加重。由于淤血及支气管黏膜水肿而引起,急性肺水肿时可咯粉红色或鲜红色泡沫样痰。当二尖瓣狭窄左心房增大,压迫支气管时亦可引起刺激性咳嗽。
2.体征
(1)心脏体征：除原有心脏病的体征外,另见左心室扩大、心率增快、心尖部舒张早期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进。
(2)肺部体征：因肺循环的压力增高,肺间质水肿,可出现湿性啰音,随病情由轻到重,肺部啰音由肺底上升直到全肺。
(3)其他：脉压差减小、脉搏加速,可出现交替脉；约1/4的患者可见胸水。
(二)右侧心力衰竭 主要为体循环静脉回流受阻和静脉压增高,引起脏器淤血及缺氧所致。
1.症状
(1)浮肿：多由下肢开始,如踝部、胫骨前、卧位时骶部显著等。因水肿最早出现在身体的下垂部位,故又称下垂性浮肿。多在白天活动后于傍晚加重,经休息一夜后可消退或减轻。随着病情发展可发生全身性浮肿,甚至出现胸水或腹水。
(2)颈静脉充盈：右心衰竭的早期表现,是静脉压增高的表示。当静脉压显著升高时,身体其他部位的表浅静脉也充盈,并可见颈静脉搏动,肝颈静脉回流征阳性。
(3)内脏淤血：①肝淤血：肝肿大,质较硬,有压痛,随心力衰竭的好转或恶化,肝脏可在短时期内增大或缩小。当右心衰竭突然加重时,肝脏急性充血,肝小叶中央细胞坏死,引起肝急剧肿大,明显压痛,并有黄疸、肝功能障碍等。一旦心力衰竭改善,上述情况恢复正常。长期慢性肝淤血,可引起肝细胞萎缩、结缔组织增生,形成心源性肝硬化。②肾淤血：肾小球滤过减少,通透性增大,以致尿量减少,尿中有少量蛋白、红细胞及管型等。肾功能可有不同程度障碍。③胃肠道淤血：有腹胀、食欲不振、恶心呕吐、腹泻等。
(4)发绀：是静脉血氧低下所致。首先出现于循环末端,如指端、口唇、耳郭等部位。右心衰竭比单一左心衰竭时发绀更重。
2.体征
(1)心脏扩大：右心衰竭时,右心室肥厚,在胸骨左缘或剑突下心脏搏动增强。如右心衰竭继发于左心衰竭,则见全心明显增大。心力衰竭加重时,扩大的心腔可以回缩变小。右心衰竭时,心率增快,部分病人可在胸骨左缘相当于右心室表面听到舒张期奔马律,右心室明显扩大,形成功能性三尖瓣关闭不全,产生三尖瓣区收缩期杂音,吸气时杂音增强。
(2)颈静脉怒张：病人半卧位时,可见膨胀的颈外静脉超出胸骨柄水平。当按压肿大的肝脏时,可引起颈静脉充盈加剧,称肝—颈回流征阳性。如舌下静脉亦有明显怒张,则表示有明显静脉压升高,是右心衰竭比较早的表现。
(3)肝肿大和压痛：充血性肝肿大,触诊时常在剑突下明显触及,边缘钝圆,有弹性、膨胀感及明显压痛。随着心衰好转或恶化,肝肿大可短期内减轻或加剧。长期慢性右心衰竭可引起心源性肝硬化,肝脏扪诊质地较硬,压痛可不明显,常伴有黄疸、脾肿大、腹水及慢性肝功能损害。
(4)水肿：是右心衰竭较晚的表现,常表示钠水潴留在4～5kg以上。水肿从低垂部位开始,因为起初病人尚能自由活动。夜晚时,两下肢出现水肿,逐渐上升。待被迫卧位时,水肿以骶尾部明显,严重者可全身水肿及胸、腹水。
(5)胸水和腹水：胸水多见于右侧,也可为双侧胸水。腹水常发生在疾病的晚期。
(四)全心衰竭 左、右心衰的临床表现并存,右心衰时因排血量减少,可使左心衰的肺淤血临床表现减轻或不明显。
四、并发症
常见的并发症有：①呼吸道感染；②下肢静脉血栓形成；③肺栓塞或脑、肾、肠系膜动脉栓塞；④心源性肝硬化；⑤电解质平衡失调。
五、实验室及其他检查
(一)X线检查 胸部X线检查可了解心影大小及外形,观察肺淤血、肺水肿及有无胸水,是心衰初始诊断病情资料的重要组成部分,不仅对诊断有帮助,还可除外肺部疾病引起的呼吸困难。慢性心力衰竭患者的心胸比例大于0.5,肺门血管影增强,上肺血管影增多和下肺纹理相仿。右下肺动脉增宽,可出现KerleyB线,提示肺小叶间隔内积液。
急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状阴影,肺野可见大片融合的阴影。
(二)超声心动图 超声心动图是无创检测心脏功能的良好方法,比X线更准确地提供心脏各腔室的大小变化、心脏瓣膜结构和功能情况。以收缩末与舒张末的容量差计算射血分数(EF值)是心脏收缩功能的指标。正常LVEF值> 50%。还可使用超声心动图判断舒张功能。心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期左室充盈最大值为A峰,舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。
(三)放射性核素检查 放射性核素心血池显像可较准确测量心室腔大小和左室射血分数(EF值),也可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。
(四)心电图 左心功能不全时,在心电图上V1导联的P波终末负电势(PtfV1)增大,其值≤-0.03mm•s。
(五)心-肺吸氧运动试验 在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。进行心-肺吸氧运动试验时主要求得两个数据,即最大耗氧量和无氧阈值。最大耗氧量〔VO2max,单位：1ml/(min.kg)〕,心功能正常时,此值应> 20,轻、中度心功能受损时为16～20,中至重度损害时为10～15,极重损害时则<10。无氧阈值,心功能正常时,此值> 14ml/(min.kg)。
(六)核磁共振成像(MRI)检查 MRI三维成像技术,可克服心室几何形态对体积计算的影响,故能更精确计算收缩末期心室容积,据此计算EF、SV,MRI对右室分辨率亦较好,可提供右室上述参数。此外,MRI可清晰分辨心内膜和心外膜边缘,故还可测定左室重量。
(七)创伤性血流动力学检查 常用漂浮导管(Swan-Ganz导管)床旁测定的方法,此外亦可通过左心导管,左室造影的方法。漂浮导管可测量心排血量(CO)、心脏指数(CI)、肺毛细血管嵌压(PCWP)、肺动脉压,右室压,右房压及各压力曲线。左心导管可测左室压和主动脉压及其压力曲线；左室造影可测量左室舒张末期容积、左室收缩末容积以及据此计算出的EF、CO、CI、SV等。常用正常值：CI：2.6～4L(min.m2),当低于2.2L/(min.m2)即出现低排血量症状。PCWP：6～12mmHg,PCWP> 18mmHg出现轻度肺淤血；PCWP>30mmHg出现肺水肿。
六、诊断和鉴别诊断
原有心血管疾病或有发生心衰基础的患者,如出现肺循环或体循环淤血的症状和体征,则不难诊断为心力衰竭。X线检查、心电图、超声心动图和静脉压测定等,常可提供诊断依据。诊断时还应包括病因、病理解剖和病理生理诊断以及心功能。
(一)诊断标准 有以下两个主要条件或一个主要条件和两个次要条件者可予诊断。
1.主要条件 阵发性夜间呼吸困难或呈端坐呼吸；颈静脉怒张；肺部啰音；心脏扩大；急性肺水肿；奔马律；静脉压升高；肝颈返流征阳性。
2.次要条件 踝部水肿；夜间咳嗽；劳累性呼吸困难；肝淤血肿大；胸腔积液；HR> 120次/min；潮气量减少到最大量的1/3。
3.心功能状态分级 美国心脏病协会(AHA)1994年增加了客观评定的标准,根据心电图、运动试验、X线和超声心动图等客观检查作出分级。目前,临床上一般将心功能分4级,心力衰竭分3度。
(1)心功能1级(心力衰竭代偿期)：日常体力活动不受限制,一般活动不引起心功能不全征象。
(2)心功能2级(心力衰竭Ⅰ度)：体力活动轻度受限制,一般活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。
(3)心功能3级(心力衰竭Ⅱ度)：体力活动明显受限制,轻度活动即引起上述征象。
(4)心功能4级(心力衰竭Ⅲ度)：体力活动重度受限制,任何活动皆引起心功能不全征象,甚而休息时也有心悸、呼吸困难等症状。
心衰的程度并非固定不变,可从某一度转变为更高或更低程度。有些可逆性心血管疾病,经有效治疗后,心功能可完全恢复正常。
(二)鉴别诊断 充血性心力衰竭应注意以下两种情况的鉴别。
1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿啰音,强心剂有效；而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄碱、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。
2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别 三者均可出现肝脏肿大、腹水,但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿；心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。
七、处理
心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心力衰竭的住院率和总死亡率。
心力衰竭的治疗已从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。其防治措施包括病因治疗、一般治疗和药物治疗。
(一)病因治疗 心力衰竭发生后,如能应用药物和手术治疗基本病因,则心力衰竭可获改善。例如贫血性心脏病的纠正贫血,高血压心脏病的降压治疗,甲状腺功能亢进性心脏病的调整甲状腺功能,心脏瓣膜病及先天性心脏病的外科手术矫治等。积极而有效地避免或控制心力衰竭的诱发因素,如急性感染风湿活动、心律失常、疲劳过度,常可减少或防止心力衰竭的发生。
(二)减轻心脏负荷
1.休息和运动 适当休息,避免进行可诱发或加重心力衰竭的剧烈运动或精神刺激。适量的有氧运动对心功能的恢复有益。
2.改善生活方式 降低心血管疾病的危险因素如戒烟、戒酒、超重或肥胖者降低体重,低盐低脂饮食。对于没有心力衰竭水肿者,食盐可限制在每天3～6g之间,中、重度心力衰竭患者每天食盐量要控制在2g以内。重度心力衰竭患者还需限制水的摄入,每天称体重以早期发现液体潴留。
治疗期间,还需密切观察病情演变,并定期随访。
3.吸氧 对一般心功能不全患者不必给氧,但当动脉氧饱和度低于10%时则应用鼻导管给氧(4～6L/min),对肺心病患者可采用持续低流量(1～2L/min)给氧法。
4.利尿剂应用 可减轻浮肿及过多血容量,改善心功能。
(1)噻嗪类：如双氢克尿塞25mg,每日2～3次。环戊甲噻嗪0.25～0.5mg,每日2～3次。和噻嗪类作用相似的氯噻酮0.1g,每日1次。上述药物常和潴钾利尿剂交替使用,糖尿病和痛风患者忌用。
(2)袢利尿剂：速尿20～40mg,每日1～2次,或肌肉、静脉注射20～40mg,每日1～2次。利尿酸25～50mg,每日1～2次,或利尿酸钠25～50mg,肌肉或静脉注射,每日1次。由于副作用较多而日趋少用。丁苯氧酸(丁尿胺)0.5～1mg口服或静脉注射,每日1～2次。
(3)留钾利尿剂：安体舒通20～40mg,每日3～4次。氨苯喋啶50～100mg,每日2～3次。氨氯吡咪5～10mg,每日两次口服。上述药物常与排钾利尿剂联合使用,肾功能不全时慎用。
应用利尿剂时应注意：
(1)观察体重,推测疗效,每日体重减轻程度宜<2磅。
(2)观察体位改变对心率和血压的影响,当由卧位改坐位或立位时,如心率增快、收缩压下降,为患者循环稳定性受容量改变的一种信号,应注意减量或停药。
(3)定期观察电解质及肾功能,必要时复查血糖及尿酸。
(4)宜间断给药,从小剂量开始,宜于清晨和休息时服用,不宜合用干扰性药物,如丙磺舒、消炎痛等。
(5)由左室舒张功能受损所致的心功能不全伴低血容量与左室充盈压(LVFP)偏低的患者,利尿剂可能使病情恶化；对伴LVFP增高的心源性休克患者,利尿剂的效果不如β受体激动剂与血管扩张剂联合应用或辅助循环治疗。
5.血管扩张剂 其基本原理是通过扩张动脉和(或)静脉,减轻心脏的前后负荷,减少心脏做功,从而降低心肌耗氧。血管扩张药物近年来发展很快,有很多新药问世,按其作用机制可分为：直接作用于血管平滑肌,如硝酸酯、硝普钠、肼苯哒嗪、敏乐定,新药有恩哒嗪、羟胺肼哒嗪、垂匹地尔、潘钠西地尔；交感神经系统阻滞剂,如哌唑嗪、酚妥拉明、妥拉苏林、苯苄胺、双苄胺,新药有三甲唑嗪、多塞唑嗪、吲哚拉明、乌拉哌地尔；血管紧张素转换酶抑制剂,如巯甲丙脯酸(卡托普利)、苯脂丙脯酸、MK-521、RCH-3659；钙通道阻滞剂,如硝苯吡啶。按其作用部位分为：主要扩张动脉的药,如硝苯吡啶、肼苯哒嗪、敏尔定；主要扩张静脉的药,如硝酸酯；均衡扩张动脉和静脉的药,如硝普钠、哌唑嗪、三甲唑嗪、巯甲丙脯酸和苯酯丙脯酸。适应证：最主要的适应证是急性左心衰竭,尤其是急性心肌梗死并发的泵衰竭；其次是经利尿剂、洋地黄治疗无效的慢性病例如慢性顽固性左心衰竭或全心衰竭、高血压心脏病、扩张性心脏病以及关闭不全为主的瓣膜病。常用的血管扩张剂有：
(1)硝酸酯类：以扩张静脉、减轻前负荷为主,多用于肺淤血、肺水肿。硝酸甘油：舌下含化,0.6mg,每5～10分钟1次,连服2～3次。静脉宜从小量每分钟5μg开始,渐加量,可每分钟20～50μg维持,病情稳定后改用消心痛口服维持。
(2)酚妥拉明：扩张小动脉为主,且具有正性肌力作用。用量每分钟0.1～0.5mg,小量开始,逐渐加量。
(3)硝普钠：同时扩张动、静脉,减轻心脏前后负荷,作用迅速,疗效可靠,为急性心力衰竭首选药。从小量开始(每分钟10～15μg),每5～20分钟增加每分钟5～10μg,维持每分钟25～150μg。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂：同时扩张动静脉,作用较硝普钠缓和,用于慢性心力衰竭病人,可使临床症状与运动耐力明显改善,长期应用可使肥厚的心肌恢复正常。
1)卡托普利(开博通)：是第一个被广泛使用的ACE抑制药。它本身无活性,从胃肠道吸收后,经肝脏代谢转化成有活性的代谢产物,通过巯基与ACE锌结合部相结合,产生ACE抑制作用。药物经肾脏排泄,清除半衰期为4～6h,可用于治疗原发性高血压、心力衰竭、心肌梗死后左室功能异常、糖尿病肾病等。
充血性心力衰竭时常用维持剂量为37.5～150mg/d,分3次服用,每日2次的方法也是可行的。对于可能发生低血压情况的患者,可先试用6.25mg,3/d,如无不良反应,可用12.5mg,3/d,之后根据患者情况逐渐增量至目标剂量50mg,3/d,或者达到患者最大耐受剂量。伴有肾病但无禁忌证者,可减量服用。对于心肌梗死后左室功能异常(LVEF< 40%),卡托普利有预防严重心力衰竭的作用,此外还有预防再梗死和降低冠状动脉血管重建术的比例。
除上述ACE共有的不良反应外,卡托普利在使用剂量较大时。可能出现味觉异常(2%～7%)、皮疹(4%～10%)、中性粒细胞减少(少见)。在肾功能不全、伴有胶原性疾病者容易产生中性粒细胞减少,停药后能恢复正常或好转。在少数患者(1%)当使用剂量较大时可出现蛋白尿。极少数患者有肝功能损害出现。
2)依那普利(悦宁定)：用于心力衰竭治疗的效果已经得到多个临床试验的验证。它是个前体药物,口服后60%被吸收,不受食物影响,在肝脏和肾脏内代谢为有活性产物依那普利酸。服药后2h达到血药峰浓度,而依那普利酸的达峰时间为5h,心力衰竭时达峰时间延长。95%药物及代谢产物经肾脏排泄,因此肾功能不全时应适当减量。而肝功能不好时应适当加大剂量,因为肝脏将依那普利代谢为依那普利酸的能力下降。依那普利酸的清除半衰期在心力衰竭时为7～8h。多次服药后达11h。心力衰竭患者一次口服依那普利10mg,可有效抑制ACE活性达19h。
心力衰竭时先从2.5mg,2/d开始,加量至10mg,2/d。用于心肌梗死后早期应在24h内使用,首先从1.25mg,1/2h,共3次,之后改为5mg,3/d,效果较好。依那普利静脉制剂用于高血压的治疗。未见慢性心力衰竭静脉用药资料。在心肌梗死早期静脉使用依那普利(CONSENSUS-Ⅱ试验)因低血压发生率明显增高而终止。
不良反应：与ACE抑制药共有副作用相同,其中咳嗽较常见。使用依那普利最主要的危险是低血压,在用药前评价肾功能和引起低血压的危险因素,包括患者已经使用的药物对血压的影响。
3)福辛普利(蒙诺)：是个前体药物。特点是该药通过亚磷酸基团与ACE结合,而不像其他第二代ACE抑制药那样通过羟基结合ACE。另外它经过肝脏和肾脏双通道排泄,对于有肾功能不全者药物可经胆汗排泄,不需要调整剂量；而肝功能不全者则可大部分从肾脏排泄,因而不容易产生体内蓄积。
心力衰竭时先从10mg,1/d开始,逐渐增量至20～40mg/d,1/d的目标剂量或最大耐受剂量。不良反应与ACE共有不良反应相同。有些研究表明其咳嗽的发生率较低。
4)苯那普利(洛丁新)：组织结合率高,血浆半衰期为21～22h,主要经肾脏排泄。每日给药1次,其始剂量2.5mg,1/d,维持剂量5～10mg,1/d。
5)奎那普利：血浆半衰期短,但与ACE结合紧密,因此仍可每日用药1～2次。与卡托普利、依那普利相比,较少发生低血压。用于治疗心力衰竭时以2mg,2/d开始,维持量为5～40mg,1/d。
6)培哚普利(雅施达)：血浆半衰期为27～60h,经肾脏排泄。起始剂量为2mg,1/d,维持剂量为4mg,1/d。
7)雷米普利：血浆半衰期为34～133h,主要经肾脏排泄,属组织特异性的ACE抑制药。起始剂量1.25mg,2/d,维持剂量为2.5～5mg,2/d。
8)赖诺普利：血浆半衰期为7h或更长,经肾脏排泄。此药为水溶性药物,直接具有药物活性,在体内不代谢。起始剂量为2.5mg,1/d,维持剂量为5～20mg,1/d。
9)西拉普利：血浆半衰期为8～24h,经肾脏排泄。起始剂量为0.5mg,1/d,维持剂量1～2.5mg,1/d。
(5)钙拮抗剂：以扩张小动脉为主。多应用于高血压病并心力衰竭。用法：硝苯啶(心痛定)舌下或吞服10～20mg,每日3～4次。
部分新型扩血管药物：
1)心钠素(ANF)：为心房肌细胞分泌的一种多肽激素,其排钠利尿作用胜过噻嗪类和速尿,拮抗醛固酮作用与安体舒通类似,抑制肾素和血管紧张素作用可与巯甲丙脯酸媲美,扩血管作用与硝普钠等雷同。
2)OP-41483：是一种稳定的前列环素类似物,其心血管效应类似于硝普钠。在治疗充血性心力衰竭方面,尤其是由冠心病引起者,OP-41483是一种有效的药物。
3)抗利尿激素血管受体阻滞剂：对抗利尿激素水平高的充血性心力衰竭患者,该阻滞剂有明显的血管扩张效应。
4)第二代二氢吡啶类药物：具有较强的扩血管效应,而负性肌力作用弱且心脏特异性较高。如尼卡地平、尼索地平、尼群地平等可降低休息和运动时周围血管阻力、肺毛嵌压,增加心指数和休息时冠状窦血流量,但对显示心率、心室充盈压和症状积分无明显影响,长期使用可致液体潴留,而尼索地平可激活去甲肾上腺素和血管紧张素活性使心衰恶化。应用血管扩张剂要注意：合并低血压的心衰病人慎用；用药中注意血压、心率的监测；停药时逐渐减量,避免突然终止治疗引起反跳。
(6)β受体阻滞剂：从传统的观察来看β受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。但现代的观点认为心力衰竭时心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏排血功能,但在长期的发展过程中将对心肌产生有害的影响,加速患者的死亡。代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要的组成部分,而β受体阻滞剂可对抗这一效应。为此20世纪80年代以来不少学者在严密观察下审慎地进行了β受体阻滞剂治疗心衰的临床验证,其中一项较大规模的临床试验(MERIT-HF)应用美托洛尔(metaprolol)治疗缺血性或非缺血性心肌病心衰,与对照组相比其结果证实患者不仅可以耐受用药,还可明显提高运动耐量降低死亡率。其他相关试验也有类似结果。
1)美托洛尔：是迄今为止治疗心力衰竭临床研究中使用最多的一个β受体阻滞药,与安慰药相比,能降低死亡危险性39%,猝死发生率降低45%(MERIT-HF研究结果)。起始剂量为6.25mg,1～2/d,或美托洛尔缓释片12.5mg,1/d。有些人剂量可逐渐增加达200mg/d。治疗应当个体化,根据患者临床表现决定治疗剂量。国人对β受体阻滞药的敏感性比白种人高,所以无论起始剂量还是最大耐受剂量可能比白种人低。主要不良反应为心动过缓、房室传导阻滞,心力衰竭加重、低血压等。
2)比索洛尔：能降低中、重度心力衰竭患者总病死率34%,总的住院率降低20%,因心力衰竭恶化住院率降低36%,猝死降低45%(CIBISⅡ研究结果)。起始剂量为1.25mg,1/d。不良反应同美托洛尔。
3)卡维地洛：是新一代的β受体阻滞药,伴有α1受体阻滞作用及扩血管作用,还有研究认为它有抗氧自由基的作用。US卡维地洛试验结果显示,它能降低死亡危险性65%；在COPERNICUS试验中降低死亡危险性35%。两个试验均因卡维地洛明显降低心力衰竭死亡危险性而提前结束。起始剂量为3.125mg,1/d。目标剂量为25mg,2/d。不良反应与美托洛尔相似,但发生率较低。
4)布新洛尔：与卡维地洛药理作用相似,但在BEST临床试验中只是降低心血管病病死率14%(p= 0.04),心力衰竭住院率降低22%,未能降低总的病死率。
由于β受体阻滞剂确实具有负性肌力作用,临床应用仍应十分慎重。应待心衰情况稳定后,首先从小量开始,逐渐增加剂量,适量长期维持。症状改善常在用药后2～3个月才出现。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病,心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。
(三)加强心肌收缩力
1.洋地黄类正性肌力药物
(1)适应证：适用于各种类型充血性心力衰竭,对伴有快速室率的心房颤动的心力衰竭效果特别显著。在心脏病伴心房扩大者面临手术或分娩等应激时也可起预防作用,对室上性快速心律失常如室上性心动过速、心房颤动或扑动也有较好疗效。
(2)禁忌证：预激综合征伴心房颤动或扑动；Ⅱ度或高度房室传导阻滞；肥厚梗阻型心肌病而无明显心房颤动或心力衰竭者；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
(3)洋地黄制剂的选择：常用的洋地黄制剂为地高辛(digoxin)、洋地黄毒苷(digitox-in)及毛花苷丙(lanatoside C,西地兰)、毒毛花苷K(strophanthin K)等。
1)地高辛：口服片剂每片0.25mg,口服后经小肠吸收2～3小时血浓度达高峰。4～8小时获最大效应。地高辛85%由肾脏排出,10%～15%由肝胆系统排至肠道。本药的半衰期为1.6天,连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达稳态,纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。目前所采用的自开始即使用维持量的给药方法称之为维持量法。免除负荷量用药大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗,每日一次0.25mg。
2)洋地黄毒苷：口服片剂每片0.1mg,因半衰期长达5天,在开始使用时必应用负荷量,否则需连续服药3～4周血浆浓度才能达稳态,故临床上已少用。
3)毛花苷丙：为静脉注射用制剂,注射后10分钟起效,1～2小时达高峰,每次0.2～0.4mg稀释后静注,24小时总量0.8～1.2mg,适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时,特别适用于心衰伴快速心房颤动者。
4)毒毛花苷K：亦为快速作用类,静脉注射后5分钟起作用,0.5～1小时达高峰,每次静脉用量为0.25mg,24小时总量0.5～0.75mg,用于急性心力衰竭时。
5)洋地黄中毒及其处理：洋地黄的应用应个体化。因其中毒量与治疗量接近,易出现中毒反应,故用药中要注意观察中毒征象,一旦发生,立即停药治疗中毒。
影响洋地黄中毒的因素：洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍,这本身就表明洋地黄用药安全窗很小。心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。水、电解质紊乱特别是低血钾,是常见的引起洋地黄中毒的原因；肾功能不全以及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米(异搏定)及阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率而招致中毒。在住院病人中洋地黄中毒的发生率约为10%～20%。
洋地黄中毒的表现主要有：①心外征象,主要包括：消化道症状,如恶心、呕吐、食欲减退,是强心苷中毒最常见的症状,应与心功能不全或其他药物所引起的偶有腹泻、腹痛相鉴别。神经症状,如头痛、头晕、失眠、忧郁、乏力,严重者可有谵妄、精神错乱及惊厥等。视觉症状,常见者为色视异常,如绿视或黄视、视力模糊、盲点等。②心脏征象,包括心肌收缩力受抑制而使心衰症状加重和发生各种心律失常,这是应用强心苷时中毒致死的主要原因。常见的心律失常有：室性早搏,常呈二联、三联律或多形性者,为常见的中毒表现；室性心动过速或双向性心动过速、房性阵发性心动过速伴房室传导阻滞、非阵发性交界性心动过速、心房颤动伴高度房室传导阻滞等亦为多见,且具特征性；也有缓慢性心律失常者,如房室传导阻滞、窦房阻滞、窦性停搏、窦性心动过缓等；心房颤动的病人,用药后心室律变为规则时,除转复为窦性心律者外,无论心室率是快是慢,均提示强心苷中毒。
洋地黄中毒的处理：立即停药,有室性早搏、室上性心动过速或合并低钾者,可用钾盐和苯妥英钠治疗；出现缓慢性心律失常时,阿托品常能显效,个别严重者,常需安装临时起搏器。近年来发现,镁离子不但可以兴奋受洋地黄抑制的Na+-K+-ATP酶,还可改善心肌的代谢,防止钾的丢失,纠正严重的心律失常以及降低心脏前后负荷等作用。这样既能防治洋地黄中毒,又可治疗心衰。一般剂量为25%硫酸镁10ml入液静脉滴注,每日1次,连用3～5天多能显效,低血钾严重者可同时补充钾盐。
2.非洋地黄类正性肌力药物 可用于洋地黄治疗无效或不能耐受洋地黄的病人。现试用于临床的有：
(1)β受体激动剂
1)多巴胺：在难治性心力衰竭、心力衰竭伴低血压者,从小剂量开始逐渐增加多巴胺剂量,同时与扩血管的硝普钠和硝酸甘油合用可起到更好的疗效。多巴胺的药理作用与其剂量密切相关,1～4μg/(ke•min)时,激动多巴胺受体,扩张肾动脉和肠系膜动脉,增加肾和肠系膜血流和Na+的排泄；5～10μg/(kg•min)时,激动心肌β受体,增加心肌收缩和心排血量,周围血管总阻力不变或减少；当> 10μg/(kg•min)时,激动α受体,提高周围血管阻力、动脉压和心率,肾血流量降低。
2)多巴酚丁胺：持续滴注多巴酚丁胺2.5～10μg/(ks•min)对不伴低血压的心力衰竭患者有用。对短期(7天)内治疗可逆性心脏受抑制(如心脏手术前后)特别有用。
(2)磷酸二酯酶抑制剂：这类药物是近年来新开发出来的一组正性药物,其正性肌力效应是通过心肌磷酸二酯酶活性的抑制,减少cAMP水解,使进入细胞内Ca2+增加所致。其扩血管效应也与平滑肌内cAMP浓度增加相关。
1)氨利酮(氨联吡啶酮)：优点是正性肌力作用明显增强而心肌耗氧量则显著降低(-30%),但对心肌有急性缺血性损害而非衰竭心肌,用药后心外膜心电图示ST段抬高,因而不宜应用。伴有心力衰竭时则不加重心脏缺血,其作用优于洋地黄及多巴酚丁胺。剂量：25～150mg,每6小时1次口服；静注每分钟6～10μg/kg；静滴每次0.75～0.76mg/kg。副作用少。
2)米利酮(二联吡啶酮)：其正性肌力作用为氨利酮的10～15倍,副作用小,耐受性好。是目前此类药物中最有希望的药物。适用于急、慢性、顽固性充血性心力衰竭。剂量：2.5～7.5mg口服,每日1次；静注按1.0mg/kg给药。与卡托普利、硝普钠合用疗效更佳,亦可联用洋地黄、多巴酚丁胺等。
3)依诺昔酮：系咪唑衍生物,静注速度为每分钟1.25mg,首次量为0.5mg/kg,每15～20分钟1次,每次递增0.5mg/kg直至1.5～3.0mg/kg,作用持续4.5～14(平均10.8)小时。但本药并不降低病死率,且有一定副作用。
4)CI-930：系双氧吡哒嗪酮衍生物。Jafri等报道经常规治疗无效的中、重度充血性心力衰竭10例,在停用血管扩张剂继用洋地黄的情况下,静脉用本品由0.5mg开始,最多用至3mg,心指数由2增至2.7L/min/m2(P<0.002),肺毛嵌压由26降至2.2kPa(P<0. 001),周围血管阻力从1999降至1.74dyn-s-cm-5(P<0.05),心率、血压无变化。口服也见到同样变化。
(3)具有多种作用机制的正性肌力药物：这类药物通过两种或多种生化途径增强心肌收缩力。氟司喹南(flosequinan)、匹莫苯(pimobendan)和维司力农(vesnarinone)是临床研究较集中的具代表性的药物。
1)氟司喹南：具有平衡扩张动脉阻力血管与静脉容量血管的作用。大剂量还有非反射性和非cAMP依赖的正性肌力和正性变时作用,可能通过促进Na+-Ca2+交换而发挥正性肌力作用。大剂量(150mg/d)治疗心力衰竭的血流动力作用较小剂量(75～100mg/d)显著,但改善运动耐量的效果反不如小剂量,且死亡率高,其原因不明。
2)匹莫苯：有轻度磷酸二酯酶抑制作用。临床研究结果表明匹莫苯可迅速改善缺血性心肌病伴心力衰竭患者的心肌收缩力,而对心肌舒张并无负性作用,小剂量(5mg/d)对心功能Ⅱ～Ⅲ级、应用地高辛和利尿剂治疗患者的运动耐量、氧耗峰值以及生活质量的改善较大剂量更明显,治疗6月无耐药性。
3)维司力农：除具轻度磷酸二酯酶抑制作用使Ca2+内流增加外,还减少滞后的外向和内向调整K+离子流,并延长钠通道开放增加细胞内Na+。多中心随机对照长期临床治疗试验结果表明,小剂量(60mg/d)使心功能Ⅲ级的有症状心力衰竭患者的病死率和致残率降低,生活质量改善,而大剂量(120mg/d)却明显增高病死率。其他副作用为可逆性颗粒性白细胞减少(发生率2.5%)。
(四)血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 阻断心力衰竭患者AT2作用的另一种方法是使用AT2受体拮抗剂(ARB)。这类药物可以干扰肾素-血管紧张-醛固酮(RAAS)系统而对激肽酶无抑制作用,从而发挥ACEI的主要益处而尽可能减小了其不良反应的危险。与ACEI不同,ARB可阻断ACE和非ACE途径产生的AT2和AT1受体结合。因此理论上此类药物对AT2不良作用的阻断比ACEI更直接、更安全。应用ARB后血清AT2水平上升与AT2受体结合加强,可能发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响,因此不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用,但也不会产生可能与之有关的咳不良反应。应用ARB治疗心力衰竭希望疗效至少应等同于ACEI,而不良反应更少。
目前大规模临床试验观察对慢性收缩性心力衰竭长期作用的ARB类药物不多,有氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)和坎地沙坦(candesartan),而且由于已建立ACEI在心力衰竭的治疗上的地位,一些试验的观察只能在ACEI应用基础上加用ARB。
1.氯沙坦(科素亚) 是第一个用于临床的ARB制剂,在高血压治疗研究中已经有大量的资料积累,但在心力衰竭治疗方面的资料有限。目前,有一个大规模临床试验正在进行中(HEEAL研究),预计2006年发表结果。此药血浆半衰期为1.5～2.5h,但其活性产物EXP-3147的半衰期为6h。1/2经肾脏排泄,其余经肝脏排泄,肾功能不全时肝脏排泄增加,一般不需调整剂量。治疗心力衰竭参考起始剂量为50mg,1/d。目标剂量为150mg,1/d。不良反应发生率很少,患者服药顺应性较好。主要不良反应包括：低血压、高血钾、肾小球滤过率下降致肾功能不全、神经血管性水肿、头昏等。禁用于高血钾、双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女。
2.缬沙坦(代文) 组织特异性较高,血浆半衰期为2(6～9)h,经肾脏排泄。治疗心力衰竭参考起始剂量为80mg,维持剂量80～320mg。不良反应与氯沙坦相似。
(五)其他治疗 对于难治性心力衰竭者,使用药物治疗效果不佳,可考虑其他非药物治疗方式,包括：外科手术治疗、起搏器、心脏替代治疗和超滤。
1.外科手术 包括血运重建、二尖瓣手术与心室成形。如患者有心衰的临床症状,有外科可纠正的病理基础,应进行外科治疗。
2.起搏器 双室起搏的再同步化治疗建议用于EF降低、心室收缩不同步(QRS≥120ms)、标准药物治疗后仍有症状(NYHAⅢ～Ⅳ级)的患者,目的是改善患者的症状、住院率与死亡率。双室起搏可改善患者的症状,运动能力及减少住院率。近来的研究显示了它对长期死亡率或所有原因住院联合终点的益处,及显著降低死亡率。
3.心脏替代治疗 包括心脏移植、心室辅助装置与人工心脏,心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。对于特定条件的患者而言,与传统治疗相比,它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量,使患者恢复工作。
4.超滤 超滤可解决对药物治疗效果不佳的顽固性水肿；可用于利尿剂效果不好的肺水肿或外周水肿和(或)重度心衰的患者,但超滤只能暂时使用。
八、预后
取决于心功能不全的严重程度,对治疗的反应及原有心脏病的性质。
九、预防
积极治疗各种心脏病,有手术指征者,应及早进行手术治疗。控制诱因如感染、心律失常等,保持大便通畅,限制过量食盐的摄入,避免过劳及情绪激动等。一旦发生心力衰竭,应积极处理。
(张少利)
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