慢性肾功能衰竭

第二节　慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF),简称慢性肾衰,是指各种慢性肾脏病(chronic kidney dis-ease,CKD)进行性进展,引起肾单位和肾功能不可逆的丧失,导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征,常进展为终末期肾衰竭。慢CRF晚期称为尿毒症。我国近年的统计资料显示,慢性肾脏疾病的年发病率约为2‰～3‰,尿毒症的年发病率约为100～130/百万人口,且有逐年增多的趋势。在我国这样一个人口众多的发展中国家,透析与移植治疗目前尚不普及,早期预防和延缓CRF病程进展,防止尿毒症的发生,具有重要的社会效益。

一、病因

近年来,CRF的病因构成有所变化,在西方国家继发性因素已占主要原因,其中糖尿病和高血压是CRF的两大首位因素,约占50%。我国仍以慢性肾小球肾炎为主,约占50%～60%；但继发性因素引起的CRF逐年增多,依次为高血压、糖尿病和狼疮性肾炎。近年乙肝相关性肾炎导致的CRF也日益引起关注。在发生CRF之前,由于各种慢性肾脏疾病可分别引起以肾小球或肾小管损害为主的病变,故在临床上可出现不同的症状和体征。但是在各种慢性肾脏疾病的晚期,由于大量肾单位的破坏和功能的丧失却可出现相同的后果,即残存肾单位过少所致的肾衰竭。因此CRF是各种慢性肾脏疾病最后的共同结局。

二、发病机制

本病的发病机制未完全明了,有以下主要学说：

(一)“健存”肾单位学说 部分肾单位(包括肾小球及肾小管)损毁,丧失功能；而“健存”的肾单位往往发生代偿性肥大,如肾小球增大并增多滤过率,肾小管扩张并增加流经肾小管的原尿量,以便进行选择性再吸收。当“健存”肾单位尚有足够的数量,则肾功能得到代偿,病人可不出现临床症状。随着病情的发展,“健存”肾单位逐渐减少,肾功能不全的症状就会表现出来,最终发展成尿毒症。

(二)“矫枉失衡”学说 肾功能不全导致机体代谢失衡,可通过机体神经-体液调节,可使不平衡部分重新达到平衡,但这种调节本身却又可引起新的失衡。如当肾小球滤过率下降时,钠潴留使机体增加利钠激素的分泌,可使尿钠排出增加。但利钠激素却影响细胞膜的Na⁺,K+-ATP酶,使钠、钾交换障碍,影响细胞特别是中枢神经细胞的正常功能。这个学说,不仅补充、完整了尿毒症的发病机制,并且是指导防治尿毒症的重要理论根据。

二、病理

肉眼检查可见肾脏缩小、质硬。光镜下可见肾小球上皮细胞空泡形成,足突融合,系膜区扩大,肾小球毛细血管腔闭塞。

三、临床表现

慢肾衰的早期,除氮质血症外,往往无临床症状,而仅表现为基础疾病的症状,到了病情发展到残余单位不能调节适应机体最低要求时,尿毒症症状才会逐渐表现出来。

(一)水、电解质和酸碱平衡失调

1.脱水或水肿 正常人对水、盐摄入的多寡有很强的适应性。而尿毒症患者可因多尿、夜尿增多,加之呕吐、腹泻而致脱水。使患者乏力、口渴、皮肤弹性差、血压下降,甚至因血压过低影响肾脏灌注,加重肾功能损害。当每天尿量<600ml时,常提示CRF已至终末期。此时如饮水、输液过多,常会导致水肿,甚至引起高血压、心衰、肺水肿、脑水肿等严重症候。

2.电解质紊乱 ①低钠血症或钠潴留：尿毒症患者肾脏对钠的调解能力差,容易发生钠平衡失调。其病因及临床表现详见第六章第二节。②低钾血症和高钾血症：CRF患者钾平衡失调远不及急性肾衰严重和多见。但仍可出现钾平衡失调,严重时可危及生命。其病因和临床表现详见第六章第二节。③低钙血症和高磷血症：当肾小球滤过率(GFR)<70ml/min时,磷的滤过开始减少。开始由于甲状旁腺激素的调节尚能维持钙磷平衡。当GFR<20ml/min时,血磷开始升高,血钙降低且随CRF的病情加重更趋明显。终末期肾衰时,血清磷浓度可高出正常的数倍。低钙高磷可致体内转移性钙化。钙盐在关节及其周围组织、肺、心肌、血管、角膜等部位沉积。可致肾性骨营养不良。严重低钙血症,特别是补碱纠正代谢性酸中毒时,还可诱发低钙抽搐加重病情。

3.代谢性酸中毒 尿毒症患者均有不同程度的代谢性酸中毒。酸中毒患者疲乏无力、头疼、烦躁、食欲不振、恶心、呕吐、血压下降、呼吸深长。严重时可发生昏迷并导致呼吸中枢及血管运动中枢的麻痹。严重代谢性酸中毒也是尿毒症患者常见的致死原因。

(二)各系统症状

1.心血管系统症状

(1)高血压：既可以是原有高血压的持续进展,也可在肾功能衰竭过程中出现。主要原因为水钠潴留,还可与下列因素有关：肾素活性增高、血管张力增强、尿毒症毒素、前列腺素分泌减少。收缩压和舒张压均上升,程度轻重不等。

(2)纤维素性心包炎：发生率超过50%,但有明显症状者不多。患者可有胸痛,卧位及深呼吸时加重,心前区可闻及粗糙的心包摩擦音或扪及摩擦感,也可有不同程度的心包积液体征。其发生机制未完全阐明,主要的形成因素是代谢异常、废物或尿素积聚、尿酸沉积、容量负荷过度、感染、抗体形成、甲状旁腺素水平增高等。

(3)心力衰竭：容量性负荷过度是最主要的因素,同时与高血压、心肌病、心律失常、严重贫血有关。

2.胃肠道症状 此为患者最早出现和最突出的症状,且随肾衰进展而加剧,主要因尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激黏膜所引起,表现为口中有氨味、畏食、恶心呕吐、腹胀、呃逆,重症病人可有口腔黏膜溃烂、假性肠梗阻和消化道大量出血等。

3.精神、神经系统症状 早期表现为头昏、疲乏、记忆力减、注意力不集中、失眠、健忘等,渐出现情绪及性格改变,如表情淡漠无欲、沉默寡言、精神萎靡；晚期出现嗜睡、幻觉、谵语、大小便失禁直至昏迷。周围神经病变以感觉异常为多见,患者感肢体麻木、皮肤烧灼感,部分病人下肢酸痛难忍,被迫不停地活动下肢。上述症状的发生机理系尿毒症毒素,水、电解质酸碱平衡紊乱等综合性因素所致。

4.呼吸系统症状 因机体免疫功能低下,易合并肺部感染；间质性肺炎也较为常见；尿毒症肺是一种独特形式的肺部充血、水肿,X线特征性表现是肺门区呈中心性肺水肿,周围肺区正常,呈蝴蝶翼状分布；15%～20%的患者发生脑膜炎,单侧或双侧胸腔积液均可发生。转移性肺钙化也时有发生正引起临床重视。

5.皮肤表现 患者面色萎黄,色素沉着,皮肤干燥脱屑无光泽、弹性差,尿素随汗液排出沉积于皮肤；或因继发性甲旁亢钙沉积于皮肤,引起顽固性瘙痒。

6.造血系统症状 贫血是尿毒症病人必有的症状。贫血的原因：①肾脏产生红细胞生成因子不足；②潴留的代谢产物(如甲基胍、胍基琥珀酸等)抑制了红细胞的生长成熟；③血中存在毒性物质如红细胞生成素抑制因子；④食欲减退致缺铁、缺叶酸和蛋白质(特别是缺转铁蛋白)；⑤从尿中丢失蛋白质；⑥各种原因所致的失血(鼻衄、消化道出血等)。由于贫血是由多种原因造成的,故对各种抗贫血的治疗反应差。除贫血外尚有血小板功能障碍、集聚力低、容易破坏,加上尿毒症时多种凝血因子的活性增高,而且在酸中毒环境下,毛细血管的脆性增高,故患者有容易出血的倾向。

7.骨骼系统 由于钙磷代谢障碍,继发性甲状旁腺功能亢进,引起肾性骨病。可发生严重的全身骨痛或病理性骨折或畸形。临床表现为骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化症。

8.内分泌系统表现 男性可表现为性机能减退,男性乳房女性化,女性可表现为月经不调,少数病人可有甲状腺机能低下症状。

9.继发感染 尿毒症病人因体液免液和细胞免疫功能低下,极易继发感染。常见部位为肺、泌尿系及腹膜腔等,常可引起死亡。

10.代谢失调及其他

(1)体温过低：本病基础代谢率常下降,患者体温常低于正常人约1℃,故在估计患者的发热程度时,这点要估计在内。体温与氮质血症程度呈负相关,透析后体温可恢复正常。

(2)碳水化合物代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高。许多患者糖耐量减低,通常不需处理,可能是由于尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损,因而糖利用率下降。慢肾衰时原有的糖尿病需胰岛素量会减少,因为胰岛素平时在远端小管降解,慢肾衰时降解减少。

(3)高尿酸血症：尿酸主要由肾清除。当GRF<20ml/min时,则有持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。

(4)脂代谢异常：尿毒症患者常有高甘油三酯血症,高密度脂蛋白血浆水平降低,极低及低密度脂蛋白升高,而胆固醇水平正常。其原因仍未明,可能与尿毒症毒素、胰岛素的代谢异常等因素有关,透析不能纠正脂代谢异常,慢性透析患者过早地发生动脉硬化。

四、实验室及其他检查

(一)血液检查

1.常有明显的贫血,血红蛋白常在80g/L以下,多数40～60g/L,为正常红细胞贫血,感染时白细胞升高,血小板常减少。

2.血浆白蛋白下降,多低于30g/L。

3.血尿素氮、血肌酐升高。

4.酸中毒时,二氧化碳结合力下降。

5.血钙低、血磷高、血钾、血钠依病情而异。

(二)尿液检查 尿蛋白量为+～+++(随原发病和尿量多少而定),晚期因肾小球大部分已损坏,尿蛋白反而减少。尿沉渣检查,可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型；如能发现粗而短,均质性、边缘有裂口的蜡样管型有诊断意义。尿渗透压降低,晨尿在450mmol/L(450mOsm/kg)以下,尿相对密度降低为等张尿(固定在1.010左右)。

(三)肾功能检查 血尿素氮、肌酐早期可不高,晚期明显升高。内生肌酐清除率、尿浓缩稀释试验均明显减退。诊断时应按肾功能损害的程度进行临床分期：

1.肾功能不全代偿期 内生肌酐清除率降低至每分钟70～50ml,血尿素氮大于7. 1mmol/L、小于8.9mmol/L。血肌酐大于132.6μmol/L、小于176.0μmol/L,可无肾功能损害的临床症状。

2.肾功能不全失代偿期 内生肌酐清除率小于每分钟50ml、大于每分钟25ml,血尿素氮大于8.9mmol/L,血肌酐大于176.0μmol/L,可有轻度乏力、食欲减退和不同程度贫血症状。

3尿毒症期 内生肌酐清除率降至每分钟25ml以下,血尿素氮大于21.4mmol/L,血肌酐大于440μmol/L,已有较明显的尿毒症临床症状。依内生肌酐清除率可分为：尿毒症早期：每分钟10～20ml；尿毒症晚期：每分钟5～10ml；尿毒症末期：每分钟≤5ml。

(四)血生化检查 血浆蛋白降低,总蛋白<60g/L,白蛋白降低更显著,常可在30g/L以下。血钙偏低,而血磷高,血钾、血钠则随病情而定,可高、可低或正常。

(五)血液气体分析 提示代谢性酸中毒。

(六)其他检查 X线尿路平片和造影、同位素肾图、肾扫描、肾穿刺活组织检查等,对病因诊断常有重要意义。

五、诊断和鉴别诊断

(一)诊断 原有慢性肾脏病史,出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍等,应考虑肾功能衰竭。对临床出现原因不明的贫血、消化道出血、高血压、意识障碍等,乃至不明原因的腹痛、腹泻、酸中毒,在诊断时应警惕本病的可能性。因有的慢性肾脏病进展缓慢,症状隐匿,常在应激状态下病情迅速恶化时才出现肾衰尿毒症表现。

(二)鉴别诊断 鉴于慢性肾功能衰竭的临床表现与全身各系统器官的关系密切,故对于病史不明确,临床表现不典型者,应与下列疾病鉴别：如胃肠炎、溃疡病、贫血、出血性疾病、高血压、心脏病、糖尿病昏迷、癫痫等。在详细了解病史的同时,进行血生化、尿液及肾功能检查,常有助于确诊。

六、处理

慢性肾衰竭不同分期,治疗方法不完全一样。肾功能代偿期应积极治疗原发病,防止肾功能进一步恶化；肾功能失代偿期除治疗原发病外,应防止或去除加重肾衰的诱因,保护残存的肾功能；肾功能衰竭期应限制蛋白质摄入,纠正水、电解质酸碱失衡及对症处理；尿毒症为肾衰终末期,必须透析或肾移植治疗。

(一)一般治疗 肾功能代偿良好,肾衰表现轻微,可适当工作,但应避免过劳、受寒,预防感染,不使用肾毒性药物,并定期检查血压、肾功能和尿液常规,做好医疗监护。肾功能失代偿出现各种肾衰表现时应休息治疗。一些原发病经治疗可使肾功能得以根本改善,如狼疮性肾炎的激素与免疫抑制剂疗法、活动性肾盂肾炎的抗生素治疗、梗阻性肾病去除梗阻等。若存在肾功能衰竭加重的因素,应尽力去除。

(二)延缓慢性肾衰竭的发展 强调在慢肾衰的早期进行。

1.饮食治疗 饮食管理是治疗慢肾衰的重要措施,因为饮食控制可以缓解尿毒症症状,延缓肾单位的破坏速度。

(1)限制蛋白饮食：减少饮食中蛋白质含量能使血尿素氮(BUN)水平下降,尿毒症症状减轻。还有利于降低血磷和减轻酸中毒,因为摄入蛋白常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。每天给予0.6g/kg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要,而不致于发生蛋白质营养不良。蛋白质摄入量,宜根据GFR作适当调整,GFR为10～20ml/min者,每日用0. 6g/kg；大于20ml/min者,可加5g；小于5ml/min者,仅能每日用约20g。一般认为,GFR已降至50ml/min以下者,便必须进行适当的蛋白质限制。但其中60%以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质(即高生物价优质蛋白),如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等,尽可能少食富含植物蛋白的物质,如花生、黄豆及其制品等,因其含非必需氨基酸多。为了限制植物蛋白摄入,可部分采用麦淀粉(澄面)作主食,以代替大米、面粉。

(2)高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪,以供给人体足够的热量,这样就能减少蛋白质为提供热量而分解,故高热量饮食可使蛋白饮食的氮得到充分的利用,减少体内蛋白库的消耗。热量每日约需125.6J/kg(30kcl/kg),消瘦或肥胖者宜酌情予以加减。为了能摄入足够的热量,可多食用植物油和食糖。如觉饥饿,可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、淮山药粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。亦可给予片剂口服补充。

(3)其他：①钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外,一般不宜加以严格限制。因为在GFR<10ml/min前,患者通常能排出多余的钠,但在钠缺乏时,却不能相应地减少钠的排泄。②钾的摄入：只要尿量每日超过1L,一般无需限制饮食中的钾。③给予低磷饮食,每日不超过600mg。④饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者,应严格控制进水量。但对尿量> 1000ml而又无水肿者,则不宜限制水的摄入。

使用上述饮食治疗方案,大多数患者尿毒症症状可获得改善。对已开始透析的患者,应改为透析时的饮食疗法。

2.必需氨基酸疗法 慢性肾衰时,血浆必需氨基酸减少,而非必需氨基酸增多。必需氨基酸疗法配合低蛋白饮食,可利用非蛋白氮合成蛋白质,降低氮质血症,维持正氮平衡,改善营养状况。

3.控制高血压和肾小球内高压 高血压和肾小球内高压均能促使肾小球硬化。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如losartan,氯沙坦；valsartan,缬沙坦)。若无高血压,也应服用,剂量可减少。但当血肌酐>350μmol/L时,应在密切监测Cr的情况下慎用。

4.其他 治疗高脂血症及高尿酸血症,因前者可加速肾小球硬化的发生,后者可加速肾间质纤维化的发生。

5.中医药疗法 研究证实大黄能延缓尿毒症的发生。

(三)对症治疗

1.纠正水、电解质紊乱

(1)水平衡：尿量可,血尿素氮高,心血管功能能耐受者可鼓励其多饮,或静滴液体,必要时配用速尿,力求每日尿量达2000ml以上,以促进氮质排泄。但应避免暴饮,24小时液体量均匀分配。对有浮肿、心血管功能不良、晚期少尿或尿闭者应限制入液量,每日补液量=显性失水量+ 500ml。浮肿、严重尿量过少者可试用大剂量速尿,自200mg开始,最大时可达每日1000mg,水肿严重者也可口服20%甘露醇100～200ml以排水分或饮番泻叶浸泡液,促进水分从肠道排泄。

(2)高血钠和低血钠症：高钠血症大部分因脱水所致,因此应主要补给水分；低钠血症可用3%～5%氯化钠液纠正,服用钠盐每日以3～6g为度,合并酸中毒者以选碳酸氢钠为宜。

(3)高血钾症：血钾过高常可引起心脏骤停,危及生命,应予急救。常用10%葡萄糖酸钙10ml,静脉注射,再用25%葡萄糖200～400ml,并按每5g糖加1个单位胰岛素静滴,可能促使部分血钾回入细胞内,从而暂时使血钾降低。

(4)低血钾症：低血钾发生率较高,为病人饮食不振、恶心、呕吐与腹泻等所致。当血清钾<3mmol/L时,可口服氯化钾每日3g。

(5)高血磷、低钙血症：禁食高磷食物,口服氢氧化铝凝胶20ml,每日3～4次。此外,可口服乳酸钙1～2g,每日3次,并肌肉注射大剂量维生素D。低血钙时可用葡萄糖酸钙或碳酸钙1g,每日3次口服。低钙抽搐者可用10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射。

2.纠正代谢性酸中毒 轻度酸中毒,二氧化碳结合力仍在13.2mmol/L(30容积%)以上者,可口服碳酸氢钠1～2g,每日3～4次；如二氧化碳结合力在13.2mmol/L以下,尤其伴有昏迷或大呼吸时,应静脉补碱,迅速纠正酸中毒。一般可先给予5%碳酸氢钠200～400ml或11.2%乳酸钠100～200ml加入5%～10%葡萄糖液500～1000ml内,静脉滴注,但对严重酸中毒患者,或需限制入液量者,亦可静脉滴注高浓度碱性药物,临床上常根据二氧化碳结合力测定结果计算碱性液体的用量：

所需补碱量(mmol)=[要求纠正的CO₂结合力-测得的CO₂结合力](mmol/L)×0.25×体重(kg)。

所需1.5%碳酸氢钠量(ml)=所需补碱量(mmol/L)÷178×1000(如需5%碳酸氢钠可按此折算)。

根据上述计算所得用量,一般首次给1/2～1/3量,以后按临床表现及复查二氧化碳结合力的结果,再确定是否需要进一步补给。

补碱时应防止病人在酸中毒纠正后,血中游离钙迅速下降而发生的手足抽搦症状。此外,钾离子在酸中毒纠正后转入细胞内,故出现血钾过低,均应引起临床注意。

3.氮质血症的处理

(1)静脉滴注葡萄糖：尿毒症患者因厌食、呕吐及其他多种因素,使体内蛋白质分解增加,不仅增加了尿素的生成,而且释放出相当数量的钾离子及酸性代谢产物,所以对不能进食的病员如每日补给葡萄糖100～200g,不仅可提高热量,减少自体蛋白质分解、减轻氮质血症,而且可减少硫酸盐、磷酸盐的形成,促使细胞外钾进入细胞内,从而防止酸中毒及高血钾起一定作用。

(2)蛋白合成激素疗法：丙酸睾丸酮25～50mg或苯丙酸诺龙25mg,肌肉注射,每周2次,以促进蛋白质合成。

(3)氧化淀粉治疗：氧化淀粉或覆醛氧化淀粉5～10mg,每日2～3次口服,能吸附尿素氮,起到口服透析作用。覆醛氧化淀粉疗效较好,腹痛、呕吐等副作用较氧化淀粉为轻。

(4)严重氮质血症,尤其伴水肿,难以纠正的酸中毒、高血钾等宜及时行透析治疗。

4.恶心、呕吐 除纠正酸中毒外,可肌注胃复安10mg,也可常规口服吗丁林10mg,每日3次,重者可肌注安定或氯丙嗪止呕；有上消化道出血,可用甲氰咪胍0.4～0.6g溶于葡萄糖液中静脉滴注,同时应用止血剂。

5.高血压 降压可按阶梯方案进行,以免使血压骤降,影响肾血流量,加快肾功能不全,β受体阻滞剂可使肾血管收缩,肾血流减少,GFR下降,故应避免应用。可顺序使用下述药物：①利尿剂：常用速尿40～80mg/d,分2～3次口服；②钙离子拮抗剂：硝苯啶15～60mg/d,分3次口服,也可选用尼莫地平等同类药；③血管扩张剂：哌唑嗪0.5～1mg,每日3次口服,或甲基多巴0.25～0.5g,每日2～3次口服；④血管紧张素转换酶抑制剂：如卡普托利12.5～25mg,每日2～3次口服,或依那普利2.5～10mg,每日2次口服。

6.预防和控制感染 肾衰时机体免疫功能低下,极易发生感染,控制感染应尽量避免应用肾毒性抗菌药物。如病情需要可采用减少每次药量或延长给药时间,可用正常量的1/2～2/3。

7.贫血与出血 应用重组人类红细胞生成素(EPO)治疗肾性贫血可有效减轻贫血症状。为使EPO充分发挥作用,应于补足铁及其他造血原料后再使用EPO。EPO的主要副作用为高血压、头痛,偶有癫痫发作。长期透析治疗也可改善慢性肾衰的贫血。出血严重者除输新鲜血和血小板外,可加用安络血、止血芳酸等进行治疗。

8.尿毒症心包炎 应积极透析,每天1次,透析约一周后,可望改善。如出现心包压塞征象时,应急做心包穿刺或心包切开引流。

9.心力衰竭 其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同,但疗效常不佳。特别应注意的是要强调清除钠、水潴留,使用较大剂量呋塞米,必要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物,宜选用洋地黄毒甙,但疗效常不佳。

10.尿毒症肺炎 可用透析疗法,能迅速获得疗效。

11.神经精神症状 烦躁不安或四肢抽搐者应视病情轻重给予口服佳乐定0.8mg,或安定10～20mg,肌注或静注。

12.皮肤症状 瘙痒尚无特效疗法,严重病例甲状旁腺切除后可获改善。轻症病人可用少量去羟嗪等抗组织胺药,使用阿司匹林及消炎痛有时有效。局部应用醋酸稀释溶液或炉甘石洗剂也可减轻症状。

13.肾性骨营养不良症 在慢肾衰早期时就注意纠正钙磷平衡失调,便可防止大部分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症。骨化三醇[1,25(OH)₃ O₃]的使用指征是肾性骨营养不良症,多见于长期作透析的患者。本药可使小肠吸收钙增加,并调节骨质的矿化。对骨软化症疗效颇佳,对肾性骨营养不良症所伴发的肌病性肌无力以及纤维性骨炎也有一定疗效。本药口服每日0.25μg,在2～4周内按需要可增至0.5～1μg,在治疗中,要密切监测血磷和血钙,防止钙磷乘积> 70,以免发生异位钙化。甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效。

(四)血液净化疗法 血液净化的概念是：用人工方法清除血液中的代谢废物以代替肾脏功能,从而达到用血液净化治疗和缓解疾病的目的。净化疗法包括血液透析、腹膜透析、结肠透析、血液滤过、序贯超滤透析和血液灌流、血浆置换等方式。

(五)肾移植 将健康人肾移植给尿毒症病人,是本病最理想的治疗方法。自20世纪50年代开始以来,现已取得很大进展,特别是70年代一种强有力的抗排斥药(环孢素A)应用于临床以及组织配型技术的发展,使肾移植存活率显著提高,2年存活率亲属间供肾达90%左右,已有存活20年以上的病例,移植人数在逐年增加,可望肾移植成为终末期尿毒症的一线疗法。肾移植的适应证是：慢性肾衰竭到达终末期,内生肌酐清除率< 10ml/min、血肌酐>707μmol/L,原发病为慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、先天性多囊肾、肾硬化、肾结石、肾结核、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、尿酸性肾病及因外伤丧失孤立肾或双肾者。

(六)尿毒症期药物的选择和应用 尿毒症病人因病情危重,症状复杂,加上容易感染,故经常需用药物治疗,但不少药物都对肾脏有毒性,而且肾功能减退后,经肾排出的药物半衰期明显延长,容易造成蓄积中毒。因此用药时必须充分了解各药物在体内代谢排泄途径及其毒性,并根据肾功能损害程度选择药物和调节其剂量。对氨基糖苷类抗生素如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、多黏菌素等对肾脏有毒性抗生素应特别慎重或尽量避免使用。在肌酐清除率小于20ml/min时,不宜使用磺胺类和呋喃口旦啶等抗菌药物,以及双氢克尿噻、甘露醇、汞利尿剂和水杨酸类药物。

(七)追踪随访 患者必须定期随访以便对病情发展进行监测。就诊的频度应按病情决定,如有否高血压、心力衰竭及残余肾功能恶化的速度等。所有的患者至少需每3个月就诊一次,就诊时必须询问病史,体检,同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测。内生肌酐清除率可监测肾功能减退的进展速度。

(张燕)