急性粒细胞缺乏症

第一节　急性粒细胞缺乏症

急性粒细胞缺乏症(agranulocytosis)是指突然发病,外周血中性粒细胞绝对值低于0. 5×10⁹/L；中性粒细胞减少症(neutropenia)是指中性粒细胞绝对值低于2.0×10⁹/L；白细胞减少症是指白细胞总数低于4.0×10⁹/L。急性粒细胞缺乏症属危重急症。

一、病因和发病机制

外周血中白细胞中的60%～70%为粒细胞,故在多数情况下,白细胞减少也是由粒细胞减少所致。粒细胞减少和缺乏的病因和发病机制大致相同,有以下几种可能。

(一)粒细胞生成障碍

1.骨髓损伤 正常成人每日骨髓内生成约10¹¹个以上的中性粒细胞。电离辐射、化学毒物等物理或化学因素可直接损伤骨髓干细胞、祖细胞或骨髓造血微环境,造成全血细胞减少。

2.药物抑制 多种药物可抑制或干扰粒细胞的合成,影响细胞代谢和细胞分裂。有些药物毒性作用造成的粒细胞减少与药物剂量相关,呈剂量依赖性,如β内酰胺类抗生素；有些药物的毒性与剂量无关,如卡托普利；还有一些药物可通过免疫反应引起粒细胞减少。

3.疾病 如巨幼细胞性贫血、白血病、恶性肿瘤骨髓转移等均可抑制骨髓的造血功能。

(二)粒细胞破坏增加 如脾功能亢进时大量粒细胞在脾脏破坏；细菌感染特别是败血症时粒细胞过度消耗造成粒细胞减少。

(三)粒细胞分布异常 大量粒细胞由循环池转移到边缘池,在白细胞计数时不能被检测到。由某种原因如异种蛋白反应和某些感染引起贴附于血管的粒细胞比例增加,而循环血流中粒细胞减少,造成假性粒细胞减少。

(四)粒细胞释放障碍 如惰性白细胞综合征。

(五)混合因素 上述几种因素并存造成粒细胞减少。

二、临床表现

粒细胞缺乏症大多由药物或化学毒物通过免疫反应引起,应注意详细询问病史。

起病多急骤,可突然畏寒、高热、周身不适。2～3天后临床上缓解,仅有极度疲乏感,易被忽视。6～7天后粒细胞已极度低下,出现严重感染,再度骤然发热。咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死,颌下及颈部淋巴结肿大,可出现急性咽峡炎。此外,口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处黏膜可出现坏死性溃疡。严重的肺部感染、败血症、脓毒血症等往往导致患者死亡。

三、实验室及其他检查

(一)血象 红细胞及血小板计数正常。

白细胞总数低于2.0×10⁹/L,粒细胞绝对计数常在0.5～1.0×10⁹/L之间,可低于0.2×10⁹/L,甚至缺如。胞浆中可见中毒颗粒,细胞浆细胞核内可出现空泡。

(二)骨髓象 粒细胞缺乏症可出现粒系受抑制现象,粒系幼稚细胞减少或成熟障碍。红细胞及巨核细胞系常无改变。

(三)氢化可的松试验 用以测定骨髓粒细胞储备能力。试验前,连作2～3次白细胞计数及分类,取平均值,然后静滴氢化可的松100mg,注射后1、3、5小时各作白细胞计数及分类1次,3小时后白细胞开始上升5小时达高峰,正常人上升2倍。

(四)肾上腺素试验 皮下注射0.2mg后20分钟测白细胞数,如升高2.0×10⁹/L或较原水平高1倍以上,提示血管壁上有粒细胞过多聚集在边缘池。如无脾肿大,则可考虑为假性粒细胞减少症。

(五)白细胞凝集素 在个别免疫性粒细胞减少症患者血清中可出现白细胞凝集素,有辅助诊断意义。

四、诊断和鉴别诊断

(一)诊断 根据突然发病、有药物接触史,外周血中性粒细胞绝对数低于0.5×10⁹/ L,即可诊断粒细胞缺乏症。但如中性粒细胞绝对值减少到2.0×10⁹/L以下,就要给予关注,如低于1.0×10⁹/L,病情已属严重,并应注意血红蛋白及血小板的变化,以便与其他疾病鉴别。

(二)病情危重指标 ①中性粒细胞低于0.5×10⁹/L或缺如；②有意识障碍、休克、黄疸、全身衰竭者,特别是老年患者；③有脏器严重炎症或脓肿者；④伴有深部霉菌感染者；⑤经积极治疗10天,仍无明显好转者,预后差；⑥骨髓有少量幼稚粒细胞者比完全缺乏者恢复快。

(三)鉴别诊断 如外周血象单项中性粒细胞减少,血红蛋白及血小板正常,应高度怀疑本病,但亦应做骨髓检查,以排除其他血液病,如急性非淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等。

五、处理

首先要治疗基础疾病,立即中止接触可疑的毒物或药品。根据粒细胞减少的病理生理变化选用治疗方法。

(一)提高粒细胞的药物

1.重组人粒细胞集落刺激因子(rHuGM-CSF和rHuG-CSF) 能诱导粒细胞增生, rHuGM-CSF还能促使嗜酸性粒细胞和单核细胞等增生。rHuGM-CSF和rHuG-CSF的应用可使药物引起的粒细胞缺乏(如抗肿瘤化疗后迅速恢复,亦可用于某些严重的遗传性粒细胞缺乏者。一般成人常用剂量为100～300μg/d,皮下或静脉滴注,待白细胞回升后减量或停药。副作用有发热、骨关节酸痛等。

2.免疫抑制剂 包括糖皮质激素和环孢素。对中性粒细胞抗体阳性和毒性T淋巴细胞介导的骨髓衰竭有良好疗效。

3.升白细胞药物 如利血生、Vit B₆、脱氧核苷酸等。

(二)预防感染 患者入院后应置于无菌层流病室内,如条件不允许,至少置于经严格消毒措施的单人病室内,医务人员接触病人必须戴口罩、洗手,以减少交叉感染。病人饮食应注意,生冷菜肴须煮熟,注意口腔卫生,餐后及入睡前应漱口,如0.02%洗必泰及制霉菌素溶液(10ml含100万U)漱口,还可口服新霉素或SMZco、喹诺酮类制剂如氟哌酸、环丙氟哌酸进行肠道消毒。

(三)积极控制感染 发生感染者应尽早使用抗菌药物,并仔细寻找病因。进行胸部X线检查,反复作血、痰、尿、大便等细菌培养及药敏试验。若致病菌尚不明确亦应以足量广谱抗生素作经验治疗,待病原体及药敏明确后再调整抗生素。对一般感染常用氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星等)加β-内酰胺类药物(如氧哌嗪青霉素等)。如上述药物无效,应改用第三代头孢菌素或抗真菌药物。

(四)支持疗法 补充足够热量,饮食高压灭菌,补充氨基酸和维生素B和C。

(五)输入血液或白细胞悬液 少量输血不能显著提高白细胞,但对严重感染或衰竭的病人可提高机体抵抗能力；输注白细胞悬液,短期内能有效的提高白细胞数量,每日应输入2×10¹⁰个白细胞,连续3～4天,效果较好。

(六)肾上腺皮质激素 严重病例可在有效抗生素治疗的基础上,给予肾上腺皮质激素,剂量宜大,疗程宜短。常用强的松(60～80mg/d,口服),氢化可的松(200～300mg/d,静脉滴注),可用地塞米松(20～30mg/d,静脉滴注)。

(七)雄激素 当无脾功能亢进,无其他代谢病或无肿瘤时均可采用。常用羟甲雄酮每日1～2mg/kg,分次口服,或配合小剂量泼尼松每日10～20mg/kg,常需用药长达3个月才见效。

(八)脾切除术 对脾功能亢进所致者或某些免疫性疾病引起者有效。

(张志友)