第一节 低血糖危象
正常情况下,人体血糖波动范围较窄,一般血糖浓度饱餐后很少超过8.89mmol/L,饥饿时很少低于3.33mmol/L,若因各种原因引起血糖(不论空腹或进食后),低于3.05mmol/L,并出现相应症状及体征时,称为低血糖症。凡出现由严重低血糖导致的突然惊厥、抽搐、昏迷等重危表现,即可诊断为低血糖危象。
一、病因和发病机制
低血糖症常见的病因有：①胰岛素过多(如胰岛素瘤、胰岛细胞增生、降糖药物治疗)；②摄食不足或耗糖过度；③肝脏疾病(硬化、急性黄色肝萎缩、肝癌等)；④垂体前叶、甲状腺或肾上腺皮质功能低下等；⑤中胚层源性肿瘤(如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等)；⑥反应性低血糖(如早期糖尿病、功能性低血糖、胃大部切除术后)；⑦药物中毒(乙醇、阿司匹林等)、荔枝中毒；⑧食道肿瘤、吞咽困难、孕妇、剧烈运动等。上述诸多因素均可导致血糖过低以致脑部或(及)交感神经受到影响,产生一系列症状群。因为脑的主要能源是葡萄糖,但脑细胞储糖量很有限,主要靠血糖随时供给。脑部变化初期反映在大脑皮质受抑制,晚期神经细胞坏死,中脑及延脑活动受影响。同时高胰岛素血症可以促进钠、钾离子进入细胞内,导致脑水肿和颅内压增高。若低血糖昏迷时间持续超过6小时,脑细胞可因缺乏能量而发生不可逆的变性、坏死,严重损害中枢神经功能,因此本症最突出的表现是意识障碍。若血糖急骤下降但历时短暂,则以肾上腺过多症候群为著。由于肾上腺素释放增加,引起交感神经兴奋。一般而言,血糖值越低,持续时间越长,发病越快,其症状越明显,预后也越差,即使治疗恢复也成为痴呆或去大脑僵直状态。
二、临床表现
低血糖症的特点是病因复杂,临床表现却很接近。低血糖症状的发生及其轻重不但与血糖下降程度有关,且与其下降速度、持续时间及患者机体反应性有关,即血糖值愈低、发展愈快、持续时间愈长,则症状愈明显和严重。
(一)交感神经过度兴奋 是一种低血糖引起的代偿反应,此组症状在血糖下降较快,肾上腺素分泌较多时更为明显,主要包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力,以及紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐、四肢发冷等。
(二)中枢神经系统缺氧、缺糖症候群 此组症状在血糖下降较慢而持久者更为常见。中枢神经越高级,受抑制越早,而恢复越迟。主要表现为：
1.大脑皮质受抑制 定向力及识别力逐渐丧失、头痛头晕、健忘、语言障碍、嗜睡甚至昏迷跌倒。有时出现精神失常、恐惧、慌乱、幻觉、躁狂等。
2.皮层下中枢受抑制 神志不清,躁动不安,可有阵挛性、舞蹈性或幼稚性动作,心动过速,瞳孔散大,阵发性惊厥,锥体束征阳性等。
3.延脑受抑制 若低血糖程度加剧,可出现深度昏迷。去大脑性强直,各种反射消失,呼吸浅弱,血压下降,瞳孔缩小。如此种状况历时较久,患者不易恢复。
三、诊断和鉴别诊断
(一)有低血糖危象发作的临床表现。
(二)即刻测血糖<2.8mmol/L。
(三)立即给予葡萄糖后可以消除症状。
病人出现昏迷时应注意与糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、癫闲、癔病、脑血管病、药物中毒等所致的昏迷鉴别。主要靠发作时血糖检查及注射葡萄糖后的反应鉴别。
四、处理
要充分认识反复、严重的低血糖发作、或低血糖持续时间过长可引起不可逆脑损害。因此,对低血糖症应尽早识别,及时处理。
(一)低血糖症发作时的紧急处理 轻症者,一般经喂食糖果、糖水等食物即可缓解；疑似低血糖昏迷的患者,应立即抽血作有关检查,并马上供糖而不必等待检查结果,可予以下治疗：
1.立即静脉注射50%葡萄糖溶液60～100ml,多数患者能立即清醒,继而进食；未恢复者可反复注射直至清醒。处理后即使意识完全恢复,仍需继续观察,因为由于口服降糖药引起的低血糖症,血液中较高的药物浓度仍继续作用,患者再度陷入昏迷的可能性仍很大,宜继续静脉滴注5%～10%的葡萄糖,根据病情需要观察数小时至数天,直至病情完全稳定为止。
2.血糖不能达到上述目标,或仍神志不清者,必要时可选用：氢化可的松100mg静脉推注,并视病情需要再以100mg加入5%～10% 500ml葡萄糖液中缓慢滴注,一般一日总量在200～400mg；或给予高血糖素0.5～1.0mg皮下、肌肉或静脉注射,一般20分钟内起效,但持续时间仅1～1.5小时。
(二)病因治疗 如手术切除胰岛β细胞瘤、腺癌及中胚层源性肿瘤等。如未找到肿瘤,可从胰尾起行逐段胰腺部分盲目切除,直至血糖回升,并需注意切除异位腺瘤。
(张志友)
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