危重病病人术前评估与准备

第二节　危重病病人术前评估与准备

一、术前伤情评估和病情分级

在处理危重病病人时麻醉医师需对病人一般情况和伤情做出全面评估,除了解损伤情况外,尤应重视全身情况和重要器官功能状况。

为了对病人的全身情况和麻醉耐受力做出全面的评估,美国麻醉医师学会(ASA)将病人的全身状况进行了分级：1～2级病人麻醉耐受力良好,麻醉经过一段较平稳；3级病人麻醉存在一定危险性,麻醉前须作好充分准备,对可能发生的并发症要采取有效措施进行预防。4～5级病人危险性极大,麻醉中随时有死亡的危险。急症病人在每级数字前标注“急”或“E”字。

危重病病人由于发病突然,病情变化迅速,因此ASA分级判断病情尚存一定困难。用创伤病人分级法判断急症病人病情,可能更具有临床价值。创伤分级包括动脉收缩压、脉搏及毛细血管充盈、呼吸频率、呼吸运动、Glasgow昏迷评分等五项评估标准,总分共16分,评分越低说明创伤越严重,麻醉危险性亦越大。

自20世纪80年代以来,美国健康服务中心推荐使用急性生理和慢性健康状况评估法(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)。发展至今,APACHE-Ⅱ和APACHE-Ⅲ被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测。它可对患者病情做出定量评价,分值越高,表示病情越重,预后越差。

二、失血量估计和血容量补充

失血量估计和血容量补充是急症病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。创伤失血与受伤部位、损伤程度有关,一个手掌大小的表面性伤口失血可按500ml计,大血管损伤者更甚。大腿、骨盆、胸腔或腹腔创伤,失血量可达1 000～4 000ml。血细胞比容或血红蛋白浓度在急性失血时下降并不明显；在肠梗阻、腹膜炎或烧伤等失液为主的低血容量病人反而会升高。

血容量的补充以能迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血量小于全身血量15%时,可用乳酸钠林格液、0.9%氯化钠液及血浆代用品如羟乙基淀粉、右旋糖酐等补充。单纯输注晶体液时,输液量须大于失血量2～3倍。为防止输液超负荷,可先输入晶体液1000～2 000ml,再适当补充代血浆。右旋糖酐和羟乙基淀粉在24h内用量不宜超过1 000ml,以免发生过敏或干扰凝血功能。单纯以输液补充血容量者,须定时监测血细胞比容,以维持其在25%以上为宜。失血量超过20%或仍有活动性失血者,需补充部分全血。急症病人补充血容量过程应监测血压、中心静脉压、尿量、末梢循环状况等指标作为输液输血的指导。

三、急救设备

(一)呼吸支持设备

1.开放呼吸道用具　开口器、面罩、口咽通气道、喉镜、喉罩、喷雾器、气管导管、食道气管联合导管、管芯、插管钳、牙垫、注射器、吸引器及吸引管。

2.给氧及辅助呼吸用具　氧气、简易呼吸器、麻醉机。

(二)循环支持用具　套管针、中心静肋穿刺器具或静脉切开用品、带电脑输液泵及注射泵加压输血器、除颤器及各种急救药品。

(三)其他　导尿管、胃管。

四、监测

(一)循环系统监测　除一般监测项目如血压、心电图、脉搏-血氧饱和度(SpO₂)及脉搏以外,急症病人可酌情选用直接动脉测压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压、心排出量、体温等监测。

(二)呼吸监测　除呼吸频率、呼吸幅度及呼吸音外,必要时须监测潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度、呼气末二氧化碳浓度、呼吸道压力、血气分析。呼气末二氧化碳分压(P_ET CO₂)反映肺泡气二氧化碳分压,且与PaCO₂相关良好,对于判断通气功能、证实气管导管的位置及通畅程度具有重要意义。

(三)其他监测　有血清电解质如血钾、血钙、血乳酸盐浓度、血细胞比容、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、3P试验等。必要时可行肌松监测和脑电监测。

(唐文军)