危重病手术麻醉处理

第三节　危重病手术麻醉处理

一、麻醉前用药

对危重病病人要重视术前止痛,解除病人精神紧张及恐惧心情,因此均应给予麻醉前用药,但用药应以不使血压下降、不引起呼吸抑制为前提。一般可按常规用药,对病情垂危和昏迷病人,可免用镇静、镇痛药物,但不宜省略抗胆碱药。对休克病人均应以小量、分次静脉给药为原则。

危重病饱胃的病人术前给予H₂受体拮抗剂,可降低胃液酸度,预防Mendelson综合征的发生。甲氧氯普胺(胃复安)作为一种中枢性镇吐药,可抑制延脑的催吐化学感受器而产生镇吐作用。它还能增加食道下段括约肌张力,加速胃排空,减少食物反流。术前用于急腹症病人,有预防呕吐和食物反流作用。

二、麻醉方法选择

选择麻醉方法应以不干扰呼吸、循环代偿功能,不影响复苏,又能符合手术操作要求为原则。

(一)局部麻醉　局部麻醉一般用于耳鼻喉、眼科、口腔科及小范围表浅软组织清创缝合,和简单的骨折闭合整复等手术。但局部麻醉受手术范围、时间和局麻药剂量的限制,对手术范围广、手术时间长、要求病人头部长期固定于特殊体位手术,不宜选用局部麻醉。

(二)神经阻滞麻醉上臂中1/3部以下的损伤,可选用锁骨上、肌间沟或腋入法臂丛神经阻滞。创伤失血并休克未完全纠正的病人,绝对禁用蛛网膜下隙阻滞或硬膜外阻滞。单纯下肢或腹部损伤、妇产科急诊手术等,估计失血量不大,也无任何低血容量表现,经输血输液治疗,血压脉搏稳定者,尚可慎用连续硬膜外阻滞,但应注意：保证静脉输注通畅；小量分次注射局麻药,尽量控制最小的有效麻醉阻滞范围,局麻药的浓度和剂量必须尽可能减少。

(三)全身麻醉　如严重创伤(如多发骨折、头颈、心脏、躯干损伤等),原发疾病恶化或急性发作(如肝癌破裂出血、动脉瘤破裂出血、宫外孕失血性休克等),患者循环、呼吸不稳定,其他麻醉方法不利于手术操作、不利于患者监护等可应用全麻。但使用时须避免深麻醉,只需维持浅麻醉复合肌松药即可。对失血性休克病人应在扩容和吸氧下,行气管内插管浅全麻,加肌松药控制呼吸为原则。

1.麻醉诱导　危重病病人多为饱胃,麻醉诱导的关键是首先控制呼吸道,插管时须防止胃内容物反流误吸,通常是采用清醒插管或静脉诱导插管。如采用静脉诱导插管须按饱胃原则处理。

2.麻醉维持　休克与低血容量病人对全麻药的耐量减小,无论吸入、静脉或静吸复合用药,仅需小量就足以维持麻醉,如辅助肌松药用量可更减少。低浓度恩氟烷或异氟烷对循环影响均较小,可选用。异氟烷使心率增快,心排出量增加,外周血管阻力降低,适用于休克病人。氧化亚氮-氧-镇痛药-肌松药复合麻醉对循环影响极轻微,但禁用于气胸,皮下、纵隔气肿或气栓等病人。肌松药可选用对循环影响较小的维库溴铵。氯胺酮可导致颅内压和眼压升高,应慎用于脑外伤和眼外伤的急症病人。

神经安定镇痛麻醉适用于某些危重病人,对血压、脉搏的影响较轻,循环较易维持稳定,但必须在补足血容量的基础上进行。目前氟芬合剂-氧化亚氮-氧-维库溴铵维持麻醉已逐渐成为急症创伤病人常用麻醉方法。

危重病病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则,以尽量减轻机体对麻醉的负担,尤其于长时间麻醉时,不宜使用单一的吸入麻醉药,否则麻醉药在组织中过饱和,易导致术后肺部并发症。另外长时间麻醉中为减少全麻药的用量,可采用全麻联合局麻或阻滞麻醉的方式,以减少药物的不良影响。

(唐文军)