盆腔危重病手术的麻醉

第八节　腹、盆腔危重病手术的麻醉

腹、盆腔脏器手术的类别众多,各具特点,要求不一。病人的情况也常常差异悬殊,互不相同。多种麻醉技术均可供腹、盆腔手术的病人选用。因此,这类病人的麻醉处理可谓临床麻醉之基础。

(一)腹、盆腔手术的麻醉特点 腹、盆腔脏器主要包括消化、泌尿和生殖三大系统。其主要生理功能是消化、吸收和物质代谢,清除和处理体内的有害物质和致病微生物,参与机体的免疫功能以及分泌多种激素调节全身的生理功能等。这些脏器发生病变必致相应的生理功能改变及内环境紊乱。因此,需要良好的术前准备,尽可能使并发的病理生理变化得到纠正后再行麻醉和手术。

肝脾或其他腹、盆腔内癌肿根治手术,可因手术部位血液循环丰富和止血困难而发生术中大量渗血和严重低血压,需要开放可靠而通畅的输血通路,及时补充,维持循环功能。

某些特殊剖腹手术体位,例如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等,也会影响病人的呼吸、循环功能。应注意预防和及时解除。

腹、盆腔急症手术多,例如胃穿孔、消化道或输卵管妊娠破裂出血等,往往病情危重,不允许有充裕时间进行全面检查和术前准备就需实施急症麻醉和手术。必须同时补充血容量及纠正水、电解质紊乱。

腹、盆腔内手术对肌肉松弛的要求极高。松弛的腹肌,不仅使术者便于探查或深部操作,还能使内脏不致膨出,避免损伤；此外,关腹容易,不致引起腹膜撕裂等缝合困难。

腹、盆腔内手术操作常有内脏牵拉反应。出现腹腔迷走神经反射或盆腔反射,导致血压下降、心动过缓,甚至发生心搏骤停的意外。

腹、盆腔巨大肿瘤,严重腹胀或大量腹水的病人,术前常因腹压过高、膈肌运动受限而有呼吸功能障碍,头低位时更为显著,应取头高位,并给予适当的辅助呼吸。当剖腹减压时,腹内压骤降又可使腹腔血管反应性扩张,血液淤积,回心血量锐减,易发生严重血压下降之意外。遇此情况,切忌操之过急,应与术者合作,让腹内压缓慢下降,并同时适当加速输液,必要时可用血管收缩药如麻黄碱纠正。

(二)腹、盆腔手术的麻醉选择

1.局部麻醉 局部浸润、区域阻滞或肋间神经阻滞可用于小部分腹部短小手术。优点是实施方便,无需特殊设备,且对全身重要脏器功能影响轻微,术后恢复快。缺点为不松弛肌肉,牵拉内脏引起的反射剧烈。

2.椎管内麻醉

(1)蛛网膜下腔阻滞：用腰麻作腹部手术,其肌松及止痛效果良好,只是麻醉平面不易控制,有时血压剧降,术后头痛等神经并发症较多,因此目前仅限于中下腹部手术。术中的频发呕吐,有时亦难以处理。

(2)硬膜外阻滞：镇痛、肌松和对循环及呼吸功能的影响都可控制在满意程度,且不受时间限制,术后尚可用于镇痛,是目前我国腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法之一,但对上腹部手术、衰弱、休克、危重及需作广泛探查的病人,不属首选对象。

3.全身麻醉 气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术,尤其是上腹部创伤大、手术困难以及一些老年体弱、体格肥胖、病情危重和有硬膜外阻滞禁忌症病人的良好选择。全麻的优点是麻醉可控性强、给氧充分、有充分发挥麻醉对机体生理功能的调节和控制作用。

全身麻醉的实施方法多种多样,临床常用的有吸入全麻、静脉麻醉和静吸复合麻醉等,均可根据手术需要和病人情况选用。

(1)吸入全麻：常用的强力吸入麻药,可以单独应用,使之产生止痛、入睡、肌松及消除内脏反应等作用；但这样做,需吸入较高浓度,同时也会带来副作用及其毒性,除非病人对麻药较为敏感,一般很少考虑。

(2)复合全麻：①静脉与吸入全麻复合,较为常用,效果可靠,对重要脏器功能较少抑制。②全麻加用局麻,如区域麻醉或局部浸润,方法简便、病人安全,可以采用。③不同静脉麻药的联合应用,亦按全麻的三个要素作配合,即记忆缺失及入睡、止痛和肌肉松弛。其中,腹部手术肌松剂的应用最重要,以良好的配合手术需要。

(三)腹部急症手术的麻醉

1.急腹症病人的麻醉　临床急症手术中以急腹症最常见,其特点是发病急、病情重、饱胃病人比例大,继发感染或出血性休克者多,麻醉前准备时间紧,难以做到全面检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高。

(1)麻醉前准备

1)麻醉医师须抓紧时间进行术前访视,了解既往病史、麻醉手术史、药物过敏史、进食或禁饮时间,重点掌握病人全身状况、神志、肝及肾功能。

2)对有脱水、电解质及酸碱失衡或伴有严重合并疾病者,应给予及时纠正,有休克者应给予抗休克治疗,待休克改善后再麻醉。但对于病情紧急,也可在抗休克的同时进行紧急麻醉和手术。对大量出血病人,应尽快手术以免延误手术时机。

3)对于饱胃、消化道穿孔、出血、肠梗阻或弥漫性腹膜炎病人,麻醉前须进行有效的胃肠减压。

(2)麻醉的选择及处理

1)胃、十二指肠溃疡穿孔：患者常伴有剧烈腹痛和脱水,部分病人可继发中毒性休克。在综合抗休克的基础上,可慎用硬膜外阻滞,且需小量分次用药,严格控制阻滞平面。麻醉中应防止内脏牵拉反应,继续纠正水、电解质及酸碱失衡,预防肺部并发症。

2)急性肠梗阻：可选用连续硬膜外阻滞,有严重水、电解质及酸碱平衡紊乱,呼吸急促,血压下降,心率增快的休克病人,应选择气管内插管全麻较安全。麻醉中继续抗休克、防止呕吐物窒息,维护心、肺、肾功能,防止心力衰竭、肾功能衰竭等。

3)上消化道大出血：上消化道大出血多见于食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、出血性胃炎、胃肠道肿瘤等,如经内科治疗48小时不能控制者,常需紧急手术。但术前要注意抗休克综合治疗,待休克初步纠正后可选用连续硬膜外阻滞。麻醉中应注意维护有效循环血量,保持血压在l2kPa以上,维持呼吸交换,避免缺氧和二氧化碳蓄积,纠正酸碱失衡等。对出血性休克病人宜选用气管内插管浅全麻。

4)急性坏死性胰腺炎：可选用连续硬膜外阻滞,对已发生休克治疗无效者,应选用对心血管系统和肝肾功能无损害的全身麻醉。麻醉应继续纠正水、电解质及酸碱失衡,防治低钙血症、循环衰竭等,并在血流动力学指标监测下,输入血浆代用品、血浆和全血以恢复有效循环血量,同时给予激素和抗生素治疗。此外,应防治ARDS和肾功能不全,注意呼吸管理。

2.门脉高压症手术的麻醉　门脉高压症手术麻醉的适应证主要取决于肝损害程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血或出血倾向。Ⅲ级肝功能者不适于手术麻醉,应力求纠正到Ⅰ或Ⅱ级(表7-1)。

表7-1　门脉高压症肝功能分级

(1)麻醉前准备：麻醉前应重点针对其主要病理生理改变,做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备,如增加肝糖原,修复肝功能,减少蛋白分解代谢,有出血倾向者给予维生素K等止血药,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,有腹水者应在纠正低蛋白血症的基础上采用利尿、补钾措施、并限制入水量。

(2)麻醉选择与处理

1)麻醉前用药：阿托品或东莨菪碱应给予一般剂量。镇静镇痛药应减量或避免停用。

2)麻醉药：氧化亚氮在无缺氧的情况下,对肝脏无直接影响。异氟醚在体内降解少,对肝功能影响轻微,可考虑选用。氟哌啶、芬太尼虽在肝内代谢,但麻醉通用量也不致发生肝损害,可用于门脉高压症手术的麻醉,但对严重肝损害者应酌情减量。氯胺酮、安定、哌替啶、镇痛新则均可选用。门脉高压症病人禁忌大量使用箭毒类药。门脉高压症分流手术的麻醉可选用下列方法：①硬膜外阻滞辅以氟芬合剂；②氟芬合剂、氧化亚氮、氧、肌松药复合麻醉；③氯胺酮、安定、氧化亚氮、氧、肌松药复合麻醉；④安氟醚(或异氟醚)、芬太尼、氧化亚氮、氧、肌松药复合麻醉。

麻醉中应注意维持有效循环血量,保持血浆蛋白量,维护血液氧输送能力,补充凝血因子,保证镇痛完善,输血、输液、纠正代谢性酸中毒、充分供氧等。

3.腹部创伤病人的麻醉　腹部创伤多以肝、脾破裂常见,尤其脾脏破裂。因此,腹部创伤多合并有内出血,严重者有失血性休克。应对失血性休克进行有效的复苏,及时补充有效循环血量。休克初步改善后可在气管内浅全麻下手术。对于单纯胃肠损伤,可选用硬膜外阻滞。

4.胰腺手术的麻醉　胰头或壶腹周围癌肿需行部分胰腺和十二指肠切除,手术复杂、冗长、创伤大,加之病者常为老年体弱,又有梗阻性黄疸和肝功能损害的病人,故麻醉处理远比一般胃或胆囊手术困难。

故术前准备,必须充分,以便耐受较长时间的手术及麻醉：①补充热量及蛋白、多种维生素,以改善病人营养状况；②显著消瘦时,可能伴有贫血及血容量不足,应多次少量输血；③重视肝的保护,除给维生素K外,可用高渗葡萄糖(糖尿病患者则须妥加处理)-胰岛素-钾盐的极化液；有时还可考虑应用白蛋白；④如有凝血障碍,须用维生素K、输新鲜血,必要时应用抗血纤溶芳酸等。胰腺深藏腹内,手术操作困难,要求肌松完善、术野安静。硬膜外麻醉可以作为少数全身情况尚好病人的选择。但此类病人,大多数仍应采用气管插管全身麻醉。

假性胰腺囊肿及一般情况良好而又无特殊心脑血液并发症的其他胰腺疾患病人,可考虑用硬脊膜外麻醉(麻醉要求同肝)。否则,须用全麻。全麻的选药,应按肝功能及血糖水平来考虑。

并发糖尿病的病人,按《糖尿病病人的麻醉》处理原则；若为胰岛素瘤,麻醉前先输5%～10%葡萄糖,并做血糖监测,使血糖不致过低；待至腹内手术开始,须使病人保持正常低值的血糖范围,以便在瘤体切除后判断肿瘤是否已切净,有肿瘤遗留时,血糖值会进一步下降；反之,肿瘤已完全切除后,血糖在半小时左右的时间,趋于上升。总之,这类病人的术中输液,以生理盐水或平衡液(不带糖)为主,根据血糖值作适当调整。全麻一般不必加深,加用适量肌松剂、作高浓氧(50%以内)控制呼吸较好。如作硬膜外麻醉,应避免血压过降,故对心肺功能差、肥胖或脑有损害的病人,不宜应用。术中可能失血较多,输用新鲜血较妥,尤其黄疸病人；输入途径应保持两条静脉通路。

5.盆腔手术的麻醉　盆腔脏器深藏于小骨盆内。其外科疾病以肿瘤居多,经腹手术为其主要途径。盆腔手术的难度和病人的情况也是差异悬殊。子宫和膀胱肿瘤病人常因慢性失血而有严重贫血。硬膜外阻滞可满足下腹、盆腔操作的要求,已成为这类手术的主要麻醉选择。实施时,无论采用一点或两点穿刺注药法,均需应用足量局部麻醉药,使上界阻滞平面达胸6节段,骶神经阻滞完善。这样,下腹肌肉松弛较好,对骶部操作的反应就很轻微。辅以适量镇痛镇静药物,麻醉效果更好。在一些创伤大的手术,例如宫颈癌扩大根治术、全膀胱切除结肠(或回肠)膀胱成形术或直肠癌根治术等,也常选用气管内插管全身麻醉。

(杨卫华)