创伤急症手术的麻醉

第十节　创伤急症手术的麻醉

随着现代工业、交通事业的发展,创伤病人日渐增多。据统计,除心脏、肿瘤外,创伤病人居第3位。由于严重复合创伤病情紧急、危重、复杂,绝大多数需要急诊手术。麻醉处理的好坏,直接影响到治疗效果和病人预后。

(一)创伤病人的特点　严重创伤病人多情况紧急,伴有失血和失液,如大血管破裂有时来不及抢救,可因失血而死亡。此外,严重颅脑损伤或胸部损伤,也可因窒息、缺氧而猝死。由于严重创伤多为复合伤,增加了病情的复杂性,以致处理困难,死亡率也相应增加,例如单纯胸部损伤死亡率为10%,合并其他部位损伤者,死亡率可增至15%～20%。创伤病人过去以年轻者居多,近年来老年病人也日渐增多。老年多合并慢性心、肺疾病,增加了处理上的复杂性。创伤病人止痛问题不应忽视,疼痛不但增加痛苦,影响恢复,且增加发生并发症的因素。如胸部损伤后的疼痛,不但可显著减低肺部通气量,且促使肺部潴留分泌物,增加肺部感染的机会。因此,不论是伤后还是术后,必须重视良好的止痛。创伤病人多为非空腹,如何防止呕吐误吸是极重要的问题。

(二)创伤后的病理生理

1.创伤后失血和血容量减少　任何创伤都有失血,如腹腔实质脏器破裂,血管损伤,四肢、骨盆骨折出血均为全血的丢失,大面积烧伤主要是血浆的丢失,均可造成有效循环血量急剧减少。人体总血量的70%位于静脉内,由于出血后血容量急剧减少,静脉回心血量降低,心排血量锐减,导致血压下降。为防止或推迟血压下降,肝、肾、皮肤和肌肉将出现代偿性血管收缩,使血液重新分布,以保证心、脑的血液供应。此外,创伤和失血的应激可诱发交感神经、肾上腺髓质反应而分泌儿茶酚胺明显增加。大量内源性肾上腺素和去甲肾上腺素作用于全身肾上腺素能受体,可出现血管收缩,心率增快,心缩力增强,周围总阻力升高等改变。因此,麻醉手术前须尽量纠正有效循环血量以保证术中循环稳定。

2.心血管改变　由于创伤及长时间的休克、心肌缺氧,可影响心肌收缩力,甚至出现心律失常、心衰,以致心搏骤停。

3.肾脏改变　当严重创伤失血量达20%～25%时,肾小球前、后动脉均收缩,肾血流明显减少,肾小球滤过率降低,尿量锐减；失血达30%～50%以上时,肾内血管广泛收缩,血流灌注几乎停止,因此无尿。

4.创伤失血后的高血糖　严重创伤失血后,由于肝糖原的分解,糖原异生作用,胰岛素分泌的抑制,胰高血糖素的分泌,为血糖升高的原因。

(三)创伤病人的术前估计与准备　麻醉医师在抢救严重创伤病人前须对一般情况和伤情做出全面估计,除了解损伤部位的情况外,更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。闭合损伤无伤口,但内部损伤可能严重,如胸部损伤可不伴肋骨骨折,但可有心、肺挫伤；颅脑闭合伤,外部无损伤迹象,但可有严重颅内血肿。因此,术前要尽可能了解病史和详细检查,以对伤情有充分估计,避免误诊漏诊。同时对创伤病人出现的症状如呼吸困难要分析其发生的原因,并给予相应的处理。对创伤失血量的估计除血压外,还须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计。对失血量较大者,应迅速及时恢复有效循环血量。如果病人的心肺功能良好,应在中心静脉压的指导下,于抢救之初,允许以每5～15分钟500～1000ml的速度快速输液。失血性休克病人因静脉充盈不好穿刺困难者,可直接做静脉切开置管为宜。为保证输液速度,可采取加压输液。

(四)创伤病人的麻醉选择　对严重创伤病人清醒者要重视止痛和消除紧张、恐惧心理,垂危及昏迷病人,镇痛药、镇静药虽可免用,抗胆碱药不宜省略。选择麻醉时应以不干扰呼吸、循环等代偿功能,不影响复苏,又能符合手术操作基本要求为原则。可根据伤情及病人情况选用局部麻醉、阻滞麻醉、全身麻醉等,但应尽量减轻机体对麻醉的过重负担。为了避免长时间全麻,可采取全麻辅助局麻或阻滞麻醉,以减少全麻药用量。如胸、腹、颅脑、上肢复合伤时,可采用全麻,同时施行臂丛阻滞麻醉完成上肢手术。

(唐文军)