肠梗阻和卵巢扭转哪个严重

第五节　急性肠梗阻

概述

肠梗阻(intestinal obstruction)是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍。是常见的急腹症之一。本病可发生于任何年龄,性别也无明显差异。随着对肠梗阻病理生理认识的不断提高和治疗方法的改进,特别是开展中西医结合治疗,其效果显著提高,约三分之二的病人可经非手术疗法而治愈,但病情较严重者死亡率仍可达10%左右。本病主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、便秘。

一、病因与分类

按肠梗阻的基本原因可以分为三类：

(一)机械性肠梗阻　为最常见的梗阻原因,是因各种原因引起肠腔狭窄,使肠内容物通过发生障碍,多由于肠壁病变如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起；肠管受压如粘连带、腹腔内脓肿、肿瘤、嵌顿疝、肠扭转等；肠腔堵塞如蛔虫团、粪块、巨大胆石、异物等。

(二)动力性肠梗阻　发病较少。是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱,使肠蠕动丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能正常运行,但无器质性的肠腔狭窄,分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。

(三)血运性肠梗阻　较少见。是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹使肠内容物停止运行。

据肠壁血液循环分类：

(一)单纯性肠梗阻　只是肠内容物通过受阻,而无肠管血运障碍。

(二)绞窄性肠梗阻　在梗阻的同时,肠壁血运发生障碍,肠壁发生不同程度的缺血。常见于嵌顿性疝、肠套叠、肠扭转往往合并有肠系膜血管受压。

肠梗阻按梗阻的部位又可分为高位(如空肠一段)和低位(如回肠末段和结肠)2种。

肠梗阻根据梗阻的程度,又分为完全性和不完全性肠梗阻。此外,按发展过程的快慢可分为急性和慢性肠梗阻。

肠梗阻在不断变化的病理过程中,上述各种类型在一定条件下是可以互相转化的。肠梗阻发生后,肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理变化,其中局部病理变化有肠蠕动增加、肠腔胀气及积液、肠壁充血水肿和通透性增加；全身性病理变化有水和电解质缺失、感染和中毒、休克、呼吸和心脏功能障碍等。

二、临床表现

(一)症状　尽管肠梗阻有不同的原因、部位、病变程度、发病急缓,但都有一个共同点,即肠内容物不能顺利通过肠腔,因此不同类型肠梗阻的临床表现也有共性。

1.腹痛　机械性肠梗阻时一般表现为阵发性绞痛,多位于脐周,也可偏于梗阻所在的部位。发作时可伴有肠鸣,自觉有“气块”在腹部窜动,并受阻于某一部位,此时腹痛最为强烈,然后有暂时缓解。有时可见肠型和肠蠕动波。如果发作间期不断缩短,逐渐成为持续性腹痛,则应警惕绞窄性肠梗阻的可能。

2.呕吐　肠梗阻早期常为反射性呕吐,后期呕吐为反流性。高位肠梗阻时呕吐出现早而频繁,吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时,呕吐出现迟而少,吐出物可呈粪样。结肠梗阻时,到晚期才出现呕吐。呕吐物呈棕褐色或血性,提示肠管血运障碍。麻痹性肠梗阻时,呕吐多呈溢出性。

3.腹胀　高位肠梗阻因呕吐频繁,腹胀不明显,但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻则呈全腹膨胀。结肠梗阻时,如果回盲瓣关闭良好,梗阻以上结肠可成闭袢,则脐周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称,是肠扭转等闭袢肠梗阻的特征。

4.停止排气排便　完全性肠梗阻发生后多数病人不再排气排便。高位梗阻,梗阻以下部位的气体或粪便可自行或在灌肠后排出。若发生肠绞窄可有血便。

(二)体征

1.一般情况　单纯性肠梗阻早期,病人全身情况无明显变化,体温、脉率、白细胞计数常为正常,脉象多弦、滑、紧,舌苔多白薄。梗阻晚期,可表现唇干口燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等明显缺水征,脉细数无力,苔黄燥或舌质红绛。严重缺水或绞窄性肠梗阻病人,可出现脉细数,血压下降,面色苍白、四肢发凉等休克征象。

2.腹部检查

腹部检查时应注意有无腹外疝。机械性梗阻可见肠型和蠕动波,肠扭转时腹胀多不对称。绞窄性肠梗阻时有固定的压痛和腹膜刺激征,且可叩出移动性浊音,还闻及肠鸣音亢进。麻痹性肠梗阻时,肠鸣音减弱或消失。

3.直肠指检

如触及肿块,常为直肠肿瘤或低位肠外肿物；如指套染有血迹,提示有肠绞窄或肠套叠。

三、实验室及其他检查

(一)化验检查

1.血象检查　单纯性肠梗阻早期变化不明显。晚期由于失水和血液浓缩,白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积都有增加。绞窄性肠梗阻早期即有白细胞计数增高,中性粒细胞也增多并伴有核左移现象。

2.血液化学　血K+、Na⁺、Cl^-早期多无变化,以后由于体内自身代谢的调节,体内的内生水代偿细胞外液的减少,血内各种电解质浓度逐渐降低,但当有代谢性酸中毒、肠绞窄坏死穿孔致腹膜炎,尿少,血K+升高。pH值及二氧化碳结合力降低。

3.血清磷测定　对鉴别绞窄性与单纯性肠梗阻有一定意义。因此,血清无机磷的测定是诊断绞窄性肠梗阻的一个简单而可靠的方法。

4.血清肌酸磷酸激酶(CPK)及其同功酶CPK-MM、CPKMB测定　对绞窄性梗阻有肠坏死时,有一定诊断意义。

5.尿液检查　单纯性肠梗阻,尿无明显变化；绞窄性肠梗阻可出现蛋白尿。有些学者认为蛋白尿是诊断绞窄性肠梗阻的一项简单而重要的指标,阳性率在65%。在应激状态下,肽类物质和其他毒素可以使肾小球漏出的蛋白增加,因而产生蛋白尿。腹腔穿刺在怀疑有绞窄性肠梗阻时很有诊断意义,可能抽出血性渗出液,镜检可见红细胞、白细胞,由于有感染,还可有脓细胞。

(二)X线检查　一般在肠梗阻发生4～6小时,X线检查即显示出肠腔内有气体；立位或侧卧位透视或摄片,可见气胀肠袢和液平面。由于肠梗阻的部位不同,X线表现也各有其特点,空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多,可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边,显示结肠袋形。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人,它可显示肠梗阻的部位与性质。但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法,以免加重病情。

四、诊断

肠梗阻的诊断,需要解决下列几个问题：

(一)是否有肠梗阻　根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气,以及肠鸣音亢进、肠型、蠕动波与全身失水等体征变化,一般可作出诊断。3岁以下婴幼儿在正常情况下也可见到小肠内有气体存在,应予注意。但还应与急性胃肠炎、消化性溃疡穿孔、胆绞痛、肾绞痛、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

(二)是机械性肠梗阻还是动力性肠梗阻　机械性肠梗阻有上述典型临床表现；麻痹性肠梗阻则呈持续性胀痛,且腹胀显著,肠鸣音减弱或消失,X线检查可见全部肠管均匀胀气扩张；而机械性肠梗阻,即使在晚期并发肠麻痹,结肠也不会全部胀气。麻痹性肠梗阻多继发于腹腔内感染、后腹膜损伤与腹部大手术之后。

(三)是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻　这点极为重要,因绞窄性肠梗阻,其发展结果是肠坏死、继发性腹膜炎一直到休克,预后严重,应积极采取相应的抢救措施。当肠梗阻有下列表现时,即应考虑有肠绞窄的可能。

1.腹痛发作急骤,初始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛,有时出现腰背部痛。

2.病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不明显。

3.有腹膜炎的体征,体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

4.腹胀不均匀,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢)。

5.呕吐出现早而频繁,呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

6.腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。

7.经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。

(四)是高位还是低位梗阻　高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁,腹胀不明显；低位小肠梗阻的腹胀明显,呕吐出现晚而次数少,并可吐出粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似,因回盲瓣具有单向阈的作用致形成闭袢型梗阻,以腹胀为主要症状,腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显,体检时可发现腹部有不对称的膨隆。X线检查有助于鉴别,低位小肠梗阻,扩张的肠袢在腹中部,呈“阶梯状”排列,结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围,可见结肠袋,胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断,盲肠胀气最显著。钡灌肠检查或结肠镜检查可进一步明确诊断。

(五)是完全性还是不完全性梗阻　完全性梗阻呕吐频繁,如为低位梗阻则有明显腹胀,完全停止排气排便。X线检查梗阻以上肠袢明显充气扩张,梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀均较轻,X线所见肠袢充气扩张都较不明显,结肠内可见气体存在。

(六)是什么原因引起的梗阻　根据肠梗阻不同类型的临床表现,是判断梗阻原因的主要线索,参考病史、年龄、体征、X线检查。临床上粘连性肠梗阻最为常见,多发生于以往有过腹部手术、损伤或腹膜炎病史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。新生儿以肠道先天性畸形为多见,2岁以内的小儿多为肠套叠。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。

五、鉴别诊断

应与其他急腹症和急性胃和十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、卵巢囊肿蒂扭转、胆道蛔虫病、泌尿系结石相鉴别,在确定疾病为急性肠梗阻后,进一步分析判断是机械性还是动力性肠梗阻；是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻；是高位肠梗阻还是低位肠梗阻；是完全性的肠梗阻还是不完全性肠梗阻,以便进行正确的治疗。考虑病因时应详询病史并结合检查所见进行分析。例如有腹部手术史或腹部手术切口瘢痕应考虑有粘连性肠梗阻。腹部外伤史如为过去史应考虑有腹腔内出血引起的粘连,如为现病史应考虑有麻痹性肠梗阻可能。全身如有结核病灶,考虑为肠结核或腹腔结核引起的肠粘连。长期腹泻史应考虑有节段性肠炎合并肠狭窄,近期腹泻应考虑痉挛性肠梗阻,便秘、饱餐后劳动考虑有肠扭转。如有心血管疾病如心房纤颤应考虑肠系膜血管栓塞。腹部检查应包括腹股沟部以除外嵌顿疝,直肠指诊应注意有无粪便填充、肿痛,指套带新鲜血迹应考虑肠套迭。从年龄也可推测病因诊断,新生儿多为先天性胃肠道畸形,幼儿多考虑肠套叠,儿童多考虑蛔虫性肠堵塞,老年人多考虑肿瘤、肠扭转、粪便堵塞等。

六、治疗

肠梗阻的治疗原则是矫正肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体方法要根据肠梗阻的类型、部位和病人的全身情况而定。

(一)保守治疗

1.胃肠减压　通过胃肠减压,可减轻腹胀,改善肠壁血液循环,减少肠麻痹机会,有利于局部和全身情况的好转。一般采用较短的单腔胃管。但低位肠梗阻时可用较长的双腔管,其下端带有气囊,借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位,减压效果较好。

2.矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡　最常用的是输注葡萄糖等渗盐水。根据尿量可适当补钾。单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻,还需补充血浆或全血。

3.防治感染和中毒　单纯性梗阻早期可不用抗生素,但对单纯性肠梗阻晚期,特别是绞窄性肠梗阻以及手术病人,应选用对肠道细菌(包括厌氧菌)敏感的抗生素。

4.其他非手术疗法　包括中医中药治疗、口服或胃肠道灌注生植物油、针刺疗法,以及根据不同病因采用低压气钡灌肠,经乙状结肠镜插管,腹部按摩及颠簸疗法等各种复位法。

(二)手术治疗　非手术治疗出现下列情况时需立即手术治疗：

1.病情发展迅速,早期出现休克而抗休克治疗后改善不显著者。

2.有明确腹膜炎体征,体温、脉搏、血白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐上升。

3.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺为血性者。

4.经胃肠减压后腹胀减轻,但腹痛无明显减轻,经补液后脱水和血液浓缩改善不明显者。

5.腹胀不对称,腹部触及有压痛的肿块。

6.腹部X线摄片示孤立突出胀大的肠袢,不因时间而改变位置者。

7.腹痛发作急骤,持续性剧痛或阵发性加重之间仍有持续性疼痛；呕吐出现早,剧烈且为持续性。

手术方式因不同病因的梗阻而异,有松解、复位及切除等等。手术时切口应够大,暴露更好。进腹腔后应首先吸净腹腔积液,探查梗阻原因,尽快解除梗阻因素,恢复肠管血循环。小肠扭转时,应从十二指肠、空肠交界处开始向下理顺空肠、回肠直至回盲部,暴露出肠系膜根部,证实无扭转才证明真正复位。在没有搞清肠系膜解剖时,不应随便钳夹切断嵌住肠管的系带。对于小肠绞窄,如在解除梗阻后,有下列表现者说明肠管已失去生机：肠壁呈黑色或紫色而无好转者；肠壁已失去张力及蠕动能力,对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终端动脉搏动消失。如有可疑,应以等渗盐水纱布热敷,或用0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。若观察10～30分钟仍无好转,说明肠已坏死,有肠切除指征。在切除粘连性肠梗阻的坏死肠管时,要充分分离粘连的两端,使之在正常肠管处无张力情况下吻合。术中减压时,传统的减压方法有3种,各有弊端：套管针减压法引流较慢且易堵塞；开口减压法易污染手术野；手挤排便法会促使毒素吸收且易损伤肠浆膜,招致手术后肠粘连。有人主张切除坏死闭袢后将近侧端拉至切口旁开放减压,使肠内容物流至无菌盆内。梗阻远端则可用手轻轻把肠内容物排出体外。若需切口减压时,不管切口大小,一定要常规全层缝合外加内翻缝合,切忌一层“8”字缝合。对于结肠绞窄,由于回盲瓣的作用,肠内容物不能倒流。结肠梗阻多形成闭袢性梗阻,肠腔内压力较小肠高得多,加之结肠的血供比小肠差,容易引起血供障碍,而且结肠内细菌数量多,所以一期切除吻合常不易顺利愈合。如肠壁无坏死,一般采用近侧结肠造口术解除梗阻。若肠壁无坏死,应切除坏死肠段,并将断端外置造口,3～6个月后施行恢复结肠通道手术。若为癌肿应根据患者的全身及局部情况实施肠切除或断端造口术,亦可行一期肠切除端端吻合近端结肠造口术。

粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻(adhesive intestinal obstruction) 是肠梗阻中最常见的一种。发病率约占全部肠梗阻的20%～40%,多发生于手术后,由于手术创伤、炎性渗出、积血等,在组织修复过程中发生纤维素沉着,形成粘连或纤维束带,若粘连使肠管形成锐角畸形,或纤维束带压迫肠管,即可引起肠梗阻。梗阻可出现于手术后任何时期,但多在术后2年内出现症状。

一、病因和病理

肠襻粘连或形成粘连带的原因,有先天性及后天性2种。前者多由肠管发育异常或胎粪性腹膜炎引起,后者见于腹腔手术、炎症、损伤等。临床所见大部分为腹腔手术后的粘连性肠梗阻。

机械性、化学性及细菌性刺激均可使腹膜呈广泛性粘连,或形成粘连束带压迫肠管。粘连的存在并非必然发生肠梗阻,但如遇暴饮暴食或肠道炎性病变,使肠蠕动增强,肠襻牵扯扭曲成锐角,则可发生肠梗阻。广泛性粘连通常仅引起单纯性肠梗阻,粘连带压迫则多形成绞窄性肠梗阻。

二、临床表现

多有腹部手术、炎症、创伤或结核病史,发作前有暴饮暴食或剧烈运动诱因。

急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻的表现,腹痛剧烈,出现腹部局部压痛,甚至腹肌紧张,同时有呕吐、腹胀和停止排便、排气。当有下列表现时,应考虑有绞窄性肠梗阻的可能：①腹痛：发作急骤、剧烈,呈持续性并有阵发加重。②呕吐：出现较早(也可因梗阻部位不同而异),腹痛呕吐与肠蠕动亢进并无直接关系,腹痛呕吐非常剧烈时肠蠕动也不亢进,有时肠鸣音可完全消失,此点极为重要。血性呕吐物说明绞窄已发展到晚期。但应注意,闭袢性肠梗阻虽然很容易发生绞窄,但临床多无严重呕吐。③腹胀：腹胀多不对称,腹部、直肠、阴道检查有时可触及具有压痛的肿块,即绞窄的肠袢。也有一些大肠梗阻和早期的绞窄性肠梗阻的腹胀也不明显。④便闭：有部分的,也有完全的,其程度因梗阻部位和远段肠管内容物的含量而异,持续流出小量粪便,常为部分肠梗阻,但切勿据此而忽视绞窄的可能。⑤局部压痛：急性机械性肠梗阻未出现腹膜刺激征时,局部压痛有早期诊断价值,压痛部位常为小肠发生绞窄的部位。出现腹膜刺激征时,局部压痛特别明显,查明绞窄小肠严重损害或已坏死。⑥脱水：绞窄肠梗阻时,病情发展迅速,液体丢失明显,可早期出现休克,经抗休克后无明显改善。⑦其他：脉搏增快,发热,休克,腹膜刺激征是诊断绞窄性肠梗阻的重要体征。

三、实验室及其他检查

X线检查：腹部立位片可见阶梯状、扩张的、伴有气液面的小肠肠袢。但这些现象并非每个病人都能见到。

四、诊断

急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻的表现,病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史,以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻；长期无症状,突然出现急性梗阻症状,腹痛较重,出现腹部局部压痛,甚至腹肌紧张者,即应考虑是粘连带等引起的绞窄性肠梗阻。

手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别,后者多发生在手术后3～4日,当自肛门排气排便后,症状便自行消失。

五、治疗

肠梗阻的治疗原则适用于粘连性肠梗阻。治疗要点是区别属单纯性还是绞窄性,是完全性还是不完全性。单纯性肠梗阻可先行非手术治疗,绞窄性和完全性则应施行手术治疗。反复发作者可根据病情行即期或择期手术治疗。虽然手术后仍可形成粘连,仍可发生肠梗阻,但在非手术治疗难以消除造成梗阻粘连的情况下,手术仍是有效的方法。

手术后早期发生的肠梗阻,多为炎症、纤维素性粘连所引起,在明确无绞窄的情况下,经非手术治疗后可以吸收,症状消除。

手术方法应按粘连的具体情况而定：粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离；如一组肠袢紧密粘连成团难以分离,可切除此段肠袢作一期吻合；在特殊情况下,如放射性肠炎引起的粘连性肠梗阻,可将梗阻近、远端肠侧侧吻合作短路手术；为实现腹腔内广泛分离后虽有粘连但不形成梗阻,可采取肠排列的方法,使肠袢呈有序的排列粘连,而不致有梗阻。

六、预防

腹腔手术止血不彻底形成血肿、肠管过久暴露于腹腔外或纱布长时间覆盖导致浆膜损伤、手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔、腹膜撕裂缺损、大块组织结扎、腹腔引流物的放置、腹腔或腹壁切口感染等,都是促成粘连的医源性因素,应尽量避免。此外,及时正确治疗腹腔炎症,术后早期活动,都有利于防止粘连形成。

肠扭转

肠扭转(volvulus)是指游离肠袢以其系膜为轴心,顺时针或逆时针扭转一至数圈,可发生于部分小肠、全部小肠、盲肠和乙状结肠。这是一种闭袢性、绞窄性肠梗阻,若不及时处理,后果极其严重。

一、病因和发病机制

肠扭转的发生与下列两个因素相关：

(一)解剖因素　肠袢及其系膜的长度过长,而其系膜根部附着处过窄或因粘连收缩,容易发生扭转。先天性肠旋转不全面肠系膜尚末固定于后腹壁,系膜长而活动度大,可发生全小肠扭转。乙状结肠及其系膜过长而两端系膜根部过短,容易发生扭转。盲肠系膜过长亦易致扭转。这些是肠扭转发生的基本因素。

(二)诱发因素

1.肠袢重量的增加　肠袢本身重量的骤增是肠扭转发生的重要诱因之一。

2.肠管动力异常　在肠袢重量增加的情况下,强烈的肠蠕动或体位姿势的突然改变都可起到推动肠袢扭转的作用。

二、病理

肠扭转是一种发病急骤的绞窄性肠梗阻,扭转发生后肠腔发生阻塞,肠袢血运受到障碍,肠壁也随之发生缺血和坏死。

(一)扭转方向　小肠或盲肠多为顺时针方向旋转；乙状结肠则多为逆时针方向旋转。

(二)扭转程度　肠扭转多在180°～360°之间,有时可达540°～720°甚至更多。扭转程度越大,发生肠缺血、坏死的机会越多。

(三)闭袢性肠梗阻的形成　肠扭转本身就属闭袢性肠梗阻,但在发病初期,肠袢近端为不完全性梗阻,梗阻以上肠腔中的液体与气体随着肠蠕动的亢进而推入闭袢内,加重闭袢肠内的积液与积气。当乙状结肠扭转时,除了乙状结肠的闭袢外,在扭转处以上至回盲瓣之间的结肠中又成为一个闭袢。这一临床特点,在诊断和治疗中必须要充分考虑到。

三、临床表现

(一)小肠扭转　①多见于青壮年,常有饱食后剧烈活动等诱发因素。②表现为突然发作剧烈腹部绞痛,多在脐周围,常为持续性疼痛阵发性加重。③X线检查可出现闭袢型肠梗阻的特点,肠管呈倒“U”字形排列,回空肠倒置,脊柱左突侧弯等表现。

(二)乙状结肠扭转　①多见于男性老年人,常有便秘习惯或以往有多次腹痛发作而经排便、排气后消失的病史。②起病缓慢,发作时除腹部绞痛外,有明显腹胀,但呕吐不明显。③钡剂灌肠X线检查钡剂在扭转部分受阻,尖端呈锥形成“鸟嘴”形。

四、实验室及其他检查

1.白细胞计数升高。

2.X线平片可见巨大的双腔充气肠袢。立位腹透可见2个液平面,结肠扭转在钡剂灌肠时可见“鸟嘴”状。

五、诊断

根据病人典型临床表现,结合上述辅助检查可作诊断。

六、鉴别诊断

本病应与不完全性肠梗阻和肠套叠相鉴别。

七、治疗

(一)非手术治疗　①小肠扭转：病人取胸膝位,用手颠簸或沿逆时针方向按摩腹部,有时可使扭转的小肠复位；②乙状结肠扭转：若无绞窄或无腹肌紧张、压痛及反跳痛时,可取胸膝位,边插入乙状结肠镜边观察,如肠黏膜无溃烂、坏死,将涂有石蜡油的细肛管,从镜腔内轻轻插过扭转部位达扩张肠曲,使气体排出,并保留肛管2～3天,以利肠功能恢复。

(二)手术治疗　非手术治疗无效或疑有肠管血供障碍者,肠坏死或肠穿孔的病人,均应在积极术前准备后进行手术治疗。手术时应将扭转肠袢尽快反旋转使其复位。如肠袢血运恢复,小肠可不作处理,盲肠予以固定至侧腹壁,乙状结肠可与降结肠平行缝合固定,如情况好也可行乙状结肠切除及吻合术。如肠管已坏死,病人情况尚好,可做一期肠切除及肠吻合术,乙状结肠也可先切除后做断端造瘘,待情况好转后再行二期手术吻合更较稳妥。

八、预防

防止暴饮暴食,保持大便通畅,矫正便秘等,以避免肠腔内的重量增加,都是预防小肠扭转和乙状结肠扭转的具体措施。

肠蛔虫堵塞

由于蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛导致肠腔堵塞,属单纯性机械性肠梗阻。驱虫不当为常见诱因,最多见于农村3～9岁儿童。堵塞部位常见于回肠,多为不完全性梗阻。

一、临床表现和诊断

①脐周阵发性腹痛和呕吐。②腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。③腹部X线平片,往往可看到成团的虫体阴影。

二、治疗

采用非手术疗法多可治愈。除禁食、补液外,可口服生植物油或肠虫清片等驱虫；如腹痛剧烈,可用解痉剂,或配合针刺、腹部轻柔按摩。腹胀明显者行胃肠减压,症状缓解后经胃管缓慢注入氧气驱虫。如非手术治疗无效,或并发肠扭转、肠穿孔或出现腹膜刺激征时,可考虑手术治疗。

肠套叠

一段肠管套入与其相连的肠腔内称为肠套叠,是肠梗阻的常见原因之一,约占肠梗阻的18%～20%,其中约有75%～90%的病例为2岁以下婴幼儿,男较女多2～3倍。肠套叠急性者多为原发,常见于儿童；,漫性者多为继发,常见于成人。在我国,成人肠套叠并非少见,约占肠套叠总数的12%。本节重点讨论成人肠套叠。

一、病因

成人肠套叠是由于肠腔内息肉、肿瘤、憩室内翻或阑尾残端翻入,致肠内容通过不畅引起痉挛,在蠕动的推力下逐渐连同附着处的肠壁折叠推入远侧肠腔所致。手术后病人、肠蛔虫症、过敏性紫癜、肠壁上的Peyer淋巴结增生等均可能并发肠套叠,皆因肠蠕动功能紊乱、肠痉挛所致。盲肠活动度大、回盲部呈垂直方向的解剖特点亦系回-结型套叠易于发生的原因。

二、临床表现

成人肠套叠临床表现有如下特点：①阵发性腹痛,并可伴有腹部包块和不完全性肠梗阻表现,数小时后症状可完全缓解,腹部包块消失；②便血较少见,仅约1/3病人可有此症状,大便潜血可阳性；③有慢性反复发作病史；④X线检查,小肠套叠钡餐检查常显示肠腔呈线状狭窄,当钡剂通过此狭窄后,远端肠腔又现扩张,并围绕线状阴影呈弹簧状影像。结肠套叠则钡灌肠检查可见钡剂受阻,呈环形或杯状充盈缺损。

成人肠套叠的诊断主要依靠反复发作的间歇腹痛,伴有腹部包块和不全肠梗阻的反复出现,应考虑本病的可能,如X线钡餐或钡灌肠有线状狭窄或杯状充盈缺损即可确诊。

三、治疗

(一)灌肠疗法　早期回盲部急性肠套叠可用钡剂、空气或氧气经直肠灌人,尚可在B超引导下用生理盐水灌肠,将套入部挤出鞘部而使套叠复位,灌肠压力在8.0～13.3kPa(80～100mmHg)之间,成功率可达90%以上。如见钡剂进入小肠,或钡剂排出时有粪便或气体同时排出,腹部包块消失,病情好转,以后排便不再含有黏液等,表明复位成功。但慢性肠套叠灌肠复位成功者少,因套入顶部肥厚变硬,与鞘部粘固相嵌紧密,或有肿瘤等肠壁器质性病变,常可造成诊断延误或漏诊,甚至导致肠穿孔。如欲等待灌肠失败后再手术,可能错过有利时机而加重病情。对小肠套叠灌肠疗法无效。

(二)手术疗法　发病超过48小时或灌肠疗法失败,腹痛加剧,便血,出现腹膜刺激征及全身情况恶化者,应立即手术治疗。

手术方法：①手术复位；②肠切除吻合术。对手术复位失败、肠壁损伤严重和已有肠坏死者,可行一期肠切除吻合术。如果病人全身情况不良,则可先切除坏死肠管,将断端暂置切口外,关闭腹壁,以后再行二期肠吻合术。成人肠套叠多有引起套叠的病理因素,一般主张手术为宜。

(梁鸣来)