子宫内膜异位要做手术吗

第六节　子宫内膜癌

子宫内膜癌起源于子宫内膜,原发于子宫体部,也称子宫体癌。在妇科恶性肿瘤中,子宫内膜癌约占20%～30%,与子宫颈癌、卵巢癌一起并列为最常见的三大妇科癌瘤。

由于解剖位置特点,子宫腔经阴道与体外相通,子宫内膜癌之早期症状如阴道流血可及时引起患者及医生的注意,容易早期发现,多数病例在确诊时病灶尚局限在子宫内,加之子宫内膜外有较厚的肌层包裹不易扩散,发生转移较晚,故预后较好,总5年生存率在60%～70%。

一、病因

本病的发病原因不明,但多见于绝经迟,未孕、未产或绝经后应用雌激素替代疗法的妇女。高雌激素水平与本病发病关系密切,可导致子宫内膜增生,甚至癌变。肥胖、糖尿病、高血压是发生子宫内膜癌的危险因素,被称为“子宫内膜癌”的三联征。其他如遗传、经济条件、饮食、盆腔放射线照射、有多发癌肿倾向者,均可能引发子宫内膜癌。

二、分类

按其累及范围和生长方式,分为两类：

(一)局限型　癌变局限于宫壁某部,肿瘤呈颗粒状、小菜花状或小息肉状生长。范围虽小,可浸润深肌层。

(二)弥漫型　癌变累及大部或全部内膜。肿瘤呈息肉状或菜花状生长,可充满宫腔,甚至下达宫颈管,质脆,表面可有坏死、溃疡。如浸润肌层,则形成结节状病灶；如蔓及浆膜层,子宫表面出现结节状突起。

按细胞组织学特征,分为以下几类： ①子宫内膜样腺癌,包括腺癌、腺棘皮癌(腺癌合并鳞状上皮化生)和腺鳞癌(腺癌和鳞癌并存),占80%～90%；②黏液性癌；③浆液性癌；④透明细胞癌；⑤鳞状细胞癌；⑥混合性癌；⑦未分化癌。

三、转移途径

内膜癌生长缓慢,局限在内膜时间较长,也有极少数发展较快。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移,晚期有血行转移。

(一)直接蔓延　癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长,向上经宫角至输卵管,向下至宫颈管,并继续蔓延至阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜而延至输卵管、卵巢。并可广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。

(二)淋巴转移　一般较晚,其受累淋巴结随癌瘤所在部位而异,若肿瘤累及宫颈时,更易于发生盆腔淋巴结的转移；若为宫底部癌,其淋巴转移可经阔韧带至髂组淋巴结,甚至腹主动脉旁组淋巴结,少数可沿圆韧带至深、浅腹股沟淋巴结。也可经子宫周围的淋巴到达上阴道部、输卵管及卵巢。

(三)血行转移　较少见,经血流可转移至肺、胸膜、肝、骨等部位。

子宫内膜癌的恶性程度较低,发展较慢。转移较晚,故一般预后较好,5年生存率为63%～67.2%,早期病人90%可治愈。

四、临床分期

至今仍用国际妇产科联盟(1971)的临床分期(表9-2),对手术治疗者采用手术-病理分期(表9-3)。

表9-2　子宫内膜癌的临床分期(FIGO,1971)

表9-3　子宫内膜癌手术-病理分期(FIGO,2000)

五、临床表现

(一)症状　极早期无明显症状,仅在普查或因其他原因检查时偶然发现,一旦出现症状则多表现为：

1.阴道流血　主要表现绝经后阴道流血,量一般不多,大量出血者少见,或为持续性或为间歇性流血；尚未绝经者则诉经量增多、经期延长或经间期出血。

2.阴道排液　少数患者诉排液增多,早期多为浆液性或浆液血性排液,晚期合并感染则有脓血性排液,并有恶臭。

3.疼痛　通常不引起疼痛。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛,并向下肢及足部放射。癌灶侵犯宫颈,堵塞宫颈管导致宫腔积脓时,出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。

4.全身症状　晚期患者常伴全身症状,如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。

(二)体征　早期时妇科检查无明显异常,子宫正常大、活动,双侧附件软、无块物。当病情逐渐发展,子宫增大、稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出,质脆,触之易出血。若合并宫腔积脓,子宫明显增大,极软。癌灶向周围浸润,子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。

六、实验室及其他检查

(一)分段性诊刮　是确诊内膜癌最常见最可靠的方法。先刮宫颈管、后刮宫腔,将刮出物分别标明送病理检查。

(二)宫腔细胞学检查　用宫腔刷或吸管放入宫腔,吸取分泌物查找癌细胞,可作为筛选检查。

(三)B超检查　子宫增大,宫腔内见实质不均的回声区,宫腔线紊乱消失,有时见肌层内不规则回声紊乱区,边界不清。

(四)子宫镜检查　可直视宫腔,观察癌肿大小、生长部位、形态,并取活组织送病检。

(五)子宫造影　可估计宫腔肿瘤的类型及范围,同时可显示刮宫不易刮到子宫角处的病变,以及比较疗效。

(六)免疫学诊断　国内陈涤瑕等(1987)报告,检测子宫内膜喷洗液单克隆抗体相应抗原(CA₁₂₅)值作为一种绝经后妇女子宫内膜癌的辅助诊断方法。其测定结果为：正常子宫内膜喷洗液CA₁₂₅均值,分泌期为917kU/L,增生期为265kU/L；子宫内膜癌患者的喷洗液CA₁₂₅均值为731kU/L；而绝经后妇女由于子宫内膜萎缩,细胞失去活性,故从细胞释放的CA₁₂₅抗原亦减少,其喷洗液CA₁₂₅均值为126kU/L,与内膜癌者有显著差异。基于75%的子宫内膜癌发生于绝经后妇女,因此,检测子宫内膜喷洗液中CA₁₂₅含量,有可能成为子宫内膜癌的辅助检查方法。

(七)其他 如腹膜后淋巴造影、CT检查等,均可作为本病的辅助诊断方法。

七、诊断和鉴别诊断

根据上述症状、体征,结合实验室检查可以诊断。

(一)诊断标准

1.有不规则阴道流血,白带增多,黄水或血性有臭味。

2.妇科检查子宫可增大或正常。

3.经阴道或宫腔细胞学检查癌细胞阳性。

4.经分段刮宫或宫腔镜或切下子宫经病理组织学检查确诊。

(二)鉴别诊断　子宫内膜癌需与下列疾病鉴别：

1.更年期功能性子宫出血病　与内膜癌的症状和体征相似。月经紊乱,表现为经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血,妇科检查无异常发现。临床难以鉴别,应作为分段诊刮以明确诊断。

2.老年性阴道炎　血性白带为主,检查可见阴道壁充血或散在出血点。易于鉴别,但须注意可能与内膜癌并存。

3.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓　阴道排液脓性、血性或脓血栓,检查子宫大小与年龄不符,增大且变软。扩张宫颈管时,即见脓液流出,刮出物镜检无癌细胞。

4.子宫颈管癌、子宫肉瘤　均有不规则阴道流血及阴道排液增多。检查时,宫颈桶状,颈管扩大,或子宫增大。需行分段诊刮,方能鉴别。

八、治疗

采用手术治疗为主,放疗、化疗或激素治疗为辅的综合治疗方法。

(一)一般原则

1.子宫内膜癌治疗以手术、手术与放疗综合治疗及放疗为治疗基本手段。

2.有经验的临床医师及相应的治疗条件和设备是治疗子宫内膜癌的基本条件；不具备条件的单位,应将患者转至有条件医院进行治疗。

3.应严格遵循各种治疗方法的指征,避免“过度治疗”或“治疗不足”。治疗及随诊在同一单位进行,最为理想。合理的治疗方案是治疗成功的保障。

4.强调有计划的、合理的综合治疗,综合治疗不是几种治疗方法的盲目叠加。

(二)治疗方案的选择依据

1.病人情况,如年龄、肥胖,有无严重的合并症,如严重心血管疾患、糖尿病。

2.子宫大小、光滑及活动程度、宫腔深度、颈管受累与否。

3.肿瘤是否侵出子宫或可能性大小。

4.肿瘤类型及分化程度。

5.B超、CT、MRI所提供的参考信息,特别是肌层受累程度以及盆腹腔、腹膜后淋巴结有无受累的评估。

(三)手术治疗　子宫内膜癌的手术治疗主要有以下3种手术方式：

1.全宫双附件切除术或扩大全宫双附件切除　即在全宫切除基础上切除阴道上段≤2cm,以防阴道残端复发。

2.广泛全宫切除术：此术式切除范围包括　高位结扎骨盆漏斗韧带,切除阔韧带内全部宫旁组织,贴近盆壁切除大部分圆韧带,部分骶、主韧带及阴道上段不少于2cm。

3.广泛全宫+双侧盆髂淋巴切除/腹主动脉旁淋巴切除或活检术。

以上三种术式的选择需依据肿瘤的临床分期、病理类型、细胞分化程度及病人的具体情况制定个体化治疗方案。但子宫内膜癌的准确分期为手术分期,必须切除子宫后才能明确子宫肌层浸润深度,故对于临床分期Ⅰ期,病理类型非高度恶性的浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞癌等,或肿瘤细胞分化非G3者,均可予先行全宫双附件切除或扩大全宫双附件切除,术中即时解剖子宫。如发现肿瘤浸润子宫深肌层或宫颈管者或术中探查发现盆淋巴/腹主动脉旁淋巴结增大者,立即进行双盆淋巴结清扫加腹主动脉旁淋巴清扫或活检术。而对于临床已确诊Ⅱ期或以上,病理类型恶性度高,细胞分化差者,则行广泛全宫切除加盆淋巴切除/腹主动脉旁淋巴切除或活检术。

(四)手术及放射综合治疗　Ⅰa期患者腹水或腹腔冲洗液中找到癌细胞或癌已浸润深肌层,淋巴结转移可疑,术后宜加用体外照射(⁶⁰钴或直线加速器)。Ⅰb期子宫大于孕2个月者、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者可在术前先用外照射或腔内照射(¹³⁷铯、¹⁹²铱等)。于放射治疗结束后1～2周内手术。

(五)放射治疗　放射治疗包括腔内及体外照射,可用于手术前后加用放射治疗。术前放射治疗,可使子宫体缩小,降低癌细胞活性,减少炎症和扩散机会,以利手术治疗取得良好的效果,术前放射治疗还可减少阴道复发,提高5年生存率。术后采用体外照射者较多,主要为补充手术之不足或估计切除不彻底,瘤组织分化不良,或已有深肌层浸润者。对不适合手术或较晚期的子宫内膜癌病人也可给予单纯放射治疗,方法同宫颈癌,但宫腔照射量可略高。

腔内放射包括宫颈癌腔内放射、宫腔填充法腔内治疗、后装法腔内放射3种方法。腔内照射可在术前进行,以利于手术的成功,可减少复发,提高5年生存率。近代研究表明,术前先行腔内放疗,2周内切除子宫者,36%已无残余癌；8周后手术者,59%无残余癌。无残余癌者5年复发率为3.8%,有残余癌者19.2%。又有研究指出,Ⅰ期癌单纯手术5年存活率为69.5%,术前腔内放疗组5年存活率为93.75%；单纯手术组复发率为11.51%,术前放疗组为6.97%。此外,腔内照射亦可在术后进行,主要针对病变累及宫颈或阴道切缘残瘤,最好在术后3～4周时辅补以阴道内放射。

体外放射治疗,不论为术前、术后或单纯放射,都必须概括个体差异区别对待。术前体外放射主要针对宫旁或盆腔淋巴结可疑转移灶。术后体外照射主要针对手术不能切除的转移灶和盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。单纯体外照射适用于晚期病例,阴道及盆腔浸润较广泛,不宜手术,且腔内放射治疗亦有困难者。

(六)化学治疗　晚期不能手术或放疗或治疗后复发的病例,可考虑应用抗癌化学药物。常用有效抗癌药物首选阿霉素。其他药物有顺铂、长春花碱、烷化剂等,化疗药虽曾用于晚期或复发癌,或手术的综合治疗,但疗效并不显著,有待进一步探索。常用的化疗方案见表9-4。

表9-4　常用的化疗方案

(七)激素治疗　多用于晚期及复发病例或肿瘤雌、孕激素受体阳性者的术后预防用药。

1.醋酸甲孕酮　200～300mg,每日1次口服,或500mg,每日3次口服,或400～1000mg,肌注,每周1次。8周以后每周250g；或每日100mg×10天,后每日200mg,每周3次,维持量为每周100～200mg。

2.醋酸甲地孕酮　每日每次400mg,肌肉注射,连用半年～1年；或每周40～60mg口服。

3.17-羟乙酸孕酮　500mg,每周2次,肌注,或1000mg,肌注,每周1次,连用3～6个月；或每日500mg,1～2个月后每日250mg。

4.抗雌激素药物　近年报道,雌激素拮抗剂三苯氧胺(TMX)对原发性肿瘤为雌激素受体阳性的复发病变有效,或当孕激素治疗失败时,应用此药有效。用法：20mg,每日2次,口服连用3个月至2年。三苯氧胺促使孕激素受体水平升高,在受体水平低的患者可先用三苯氧胺使受体水平上升后,再用孕激素治疗,或两者同时应用可提高疗效。药物副反应有潮热、畏寒类似更年期综合征的表现,骨髓抑制表现为白细胞、血小板计数下降,但一般较其他化疗药物反应轻,其他可以有少量不规则阴道流血、恶心、呕吐等。

九、预后

由于宫内膜癌的症状显著,易于诊断,并且其病情发展缓慢,发生转移的时间亦较慢,因此子宫内膜癌确诊时多数患者处于早期,无论给予手术治疗或放射治疗,其治疗效果均较满意。从总体来说子宫内膜癌的治疗效果在妇科恶性肿瘤中是比较理想的,治疗后5年生存率一般在60%～70%,个别的可高达80%左右。影响子宫内膜癌预后的相关因素有临床分期、组织类型、组织学分化程度、肌层浸润、淋巴结转移、腹腔细胞学、子宫大小、发病年龄、治疗方法及患者绝经年龄、生育情况等,这些因素在通常情况下不是孤立存在的,而是相互关联或是多元存在相互影响的。

(刘春瑞)