第三节 气管切开术
通过气管切开,防止或迅速解除呼吸道梗阻,或取出不能经喉取出的较大的气管内异物。气管切开可减少呼吸道解剖死腔的50%,增加有效通气量,也便于吸痰、气管内滴药、加压给氧等。
一、适应证
(一)喉梗阻 咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因此引起的急、慢性喉梗阻,导致缺氧、窒息者。
(二)下呼吸道分泌物阻塞 各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或手术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物阻塞者。
(三)需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。
(四)预防性气管切开 某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术,为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物流入下呼吸道,可作预防性气管切开。
(五)其他 某些需行气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者,呼吸道异物不能经喉取出者等。
二、禁忌证
严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。
三、物品准备
气管切开包、2%碘酒棉球、75%酒精棉球、无菌钳1把(消毒皮肤用)、无菌纱布数块、弯盘1个、10ml注射器及7号针头各1个、皮下麻醉剂。
四、操作方法
1.病人仰卧肩背部垫一小枕,头向后仰并固定于正中位。如病人呼吸极度困难,不能平卧,可先采取半卧位,显露气管时再平卧。病人头部必须保持正中位,必要时,由专人固定病人的头部。
2.颈部皮肤常规消毒后,在颈正中线,甲状软骨下,作局部浸润麻醉。
3.以左手拇指、中指固定甲状软骨,食指置于环状软骨上方,右手持刀在颈前正中自环状软骨至胸骨上凹上1～1.5cm处,作一3～5cm长的切口。分离皮下组织。再沿中线切开颈浅筋膜,分离舌骨下肌群,将甲状腺峡部向上推开,暴露气管。
4.切开气管的第3、4或4、5软骨环,撑开气管切口,吸出气管内分泌物及血液。
5.插入合适的气管套管或带气囊气管套管(用于接人工呼吸机),如气管切口过小可适当延长,也可将已切开的软骨环切除部分,使其成圆孔。
6.在切口缝合1～2针,套管口周围覆盖消毒湿纱布。将气管套管系带在颈后结扎,使套管固定。
五、注意事项和护理要点
1.危急病人,以紧急切开气道为原则,可不麻醉,先切开气道后止血。或者先作环甲膜穿刺,保证气道通气后再作气管切开。
2.术后最好有专人护理,初期吞咽流质可发生呛咳,成人应训练吞咽食物后呼吸稍停。婴儿可给鼻饲。
3.注意检查气管套系带的松紧度,太紧容易压迫颈部血管,太松容易使套管脱管。一般系带与颈部皮肤之间能插入一食指较为适宜。定时更换套管口处覆盖的湿纱布。术后,将盐水湿纱布(无菌)双层轻盖套管口上面,经常更换,保持湿润,以便湿润空气、滤过空气并防止异物坠入气管。
4.必须经常保持套管通畅,气管内分泌物较多时,应及时清除,分泌物过于黏稠,可采用0.5%～2%新霉素或庆大霉素4万U以及α-糜蛋白酶液套管内滴入,每日3次(或随时滴入)；蒸气吸入疗法,或雾化疗法,每日2～3次。此外,内管需每1～2小时取出清理1次,每日消毒3次。在拔出内管时,应固定好外管,以防一并拔出。并鼓励病人咳嗽。应注意无菌操作,防止感染。外管要在手术1周后方可更换。伤口纱布根据污染情况,每日最少更换1次。如病人呼吸困难,应检查内管是否堵塞。用氧时不可将橡皮管直接插入套管内,可用漏斗或面罩。
5.注意观察有无创口出血、皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴有呼吸困难者,应想到合并气胸、纵隔障气肿的可能。如发生异常情况,应及时报告医师,予以处理。
6.气管切开术后,应禁用吗啡、可待因、阿托品等镇咳剂及麻醉剂,防止抑制咳嗽,使气管内分泌物不易咳出。如果咳嗽剧烈影响休息或促使皮下气肿扩展以及加重伤口出血时,可考虑给以少量祛痰药或缓和性镇咳药。
7.拔管前,先试行堵管24～48小时,若发生呼吸困难、烦躁不安、面色紫绀,应立即拔除堵塞物,并通知医师。无呼吸困难者可拔管。拔管后仍应注意病人的呼吸,继续观察1～2天。伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤,盖以无菌敷料,一般不需缝合。
8.气管切开手术后或插管病人,口腔正常的咀嚼减少或停止,很容易导致口腔黏膜或牙龈感染、溃疡。正确的口腔清洁冲洗每日不少于2次,用过氧化氢液+生理盐水,1∶5000呋喃西林,4%碳酸氢钠漱口液等,用纱球清洗后再用注射器冲洗口腔,导管给予吸引。昏迷病人禁忌漱口。每日清晨口腔护理前采集分泌物标本,进行涂片和细菌培养检查,指导临床护理及用药。
(吴红霞)
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