心脏电复律术

第四节　心脏电复律术

心脏电复律(cardioversion)又称心脏电除颤(defibrillation),是应用直流电转复异位快速性心律失常,使之恢复为窦性心律的治疗方法。

某些异位快速性心律失常发生时,心房或心室各部分心肌纤维电活动位相不一致,易于产生自律性增高、折返或触发活动而使异位快速性心律失常持续存在。此时如人为地向心脏释放较强的直流电流,可使所有的心肌细胞在瞬间同时除极,消除异位心律,使心脏传导系统中自律性最高的窦房结能够重新发放激动控制心脏。

一、适应证和禁忌证

(一)适应证

1.心室颤动,是电复律的绝对指征。

2.慢性心房颤动(房颤史在1～2年以内),持续心房扑动。

3.阵发性室上性心动过速,常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者,或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。

4.呈1∶1传导的心房扑动。

(二)禁忌证

1.缓慢心律失常,包括病态窦房结综合征。

2.洋地黄过量引起的心律失常(除室颤外)。

3.伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。

4.严重的低血钾暂不宜作电复律。

5.左房巨大,心房颤动持续一年以上,长期心室率不快者。

二、术前准备

(一)物品准备　电复律器、心电图机、抢救车、硬板床或木板一块、氧气、盐水纱布、橡皮手套、抢救器械与药品等。

(二)病人准备

1.对择期作复律的病人,做好思想工作,消除恐惧心理,取得良好配合。必要时术前给予镇静剂。

2.试服奎尼丁的病人,应观察心率、心律、血压、脉搏及有无奎尼丁反应。服用洋地黄病人,术前需停药1～2天。

3.房颤、有栓塞史者,需先抗凝治疗2周后再复律。

4.电击前禁食,以免胃内容物反流而窒息。

5.记录心电图以供对照,并选择P波明显的导联测试电复律器的同步功能。

三、操作步骤

1.病人睡在硬板床上或放置心脏按摩板一块。建立静脉通路。

2.术前作12导联心电图供对照,选R波较大的导联测试复律机的同步功能。

3.选用安定15～30mg作静脉麻醉至病人呈朦胧或嗜睡状态,必要时亦可加硫喷妥钠。麻醉过程中严密观察呼吸,有呼吸抑制时,面罩加压吸氧。神志丧失或病情危急者无需麻醉。

4.两电极板上涂满导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布。二个电极板分别紧贴胸骨右缘第二、三肋间和心尖部。按需要量充电,心室颤动为250～300Ws非同步复律。室性心动过速为150～200Ws,心房颤动为150～200Ws,心房扑动为80～100Ws,室上性心动过速100Ws,均为同步复律。

5.放电后随即听心率和观察心电图改变,如复律未成功,可增加电功率再次复律。二次电击需间隔10～15分钟。复律后有室颤、室性心动过速等心律失常出现时紧接再次复律。

四、并发症

直流电击复律的并发症有些属于病例选择不当,未严格掌握适应证及禁忌证,或术前准备不够,如低血钾未纠正,或术前未停用洋地黄,甚至忽视服用洋地黄的病史而仓促进行电击复律；有的未按操作规程及机器未认真检查等。除了上述一些人为的因素或可避免因粗疏而发生的合并症外,合并症的发生与所用电量大小有关。

(一)心律失常　电击后常见的心律失常有短暂的窦性心动过缓、房室交界性逸搏、房性逸搏等。一方面由于直流电击引起迷走神经兴奋,另一方面还可能是窦房结在长期被抑制的情况下,在忽然解脱抑制之后有一个苏醒的过程,一般不需要处理,多在数分钟内建立稳定的窦性心律。偶尔电击后发生心搏停止,须立即胸外心脏按压及进行复苏,必要时静脉电极导管起搏。也有少数病例出现混乱性房性心律失常,不久转为房颤或房扑。

(二)心肌损伤　特别在高电量复律后,心电图可出现心肌梗死样的图形,能持续数日之久,为心肌电灼伤的表现。电击后血清酶(LDH、GOT及CPK)升高者在10%左右,大都在5～7天后恢复正常。CPK活力的升高主要来自胸壁骨骼肌的MM-CPK而不是心肌的MB-CPK,似乎通常所用电量对心肌的损伤不大。

(三)低血压　多发生于电量350～400J电击之后,发生率约3%,可持续数小时,常自行恢复正常。

(四)肺和体循环栓塞　发生率约1.2%～1.5%,多见于电复律后立即或数小时,多见于二尖瓣及主动脉瓣病,或左心衰竭。

(五)肺水肿　电击复律后发生肺水肿,可见有严重的二尖瓣狭窄合并肺动脉高压或左心室功能减低及采用电量300～400J的患者。

(六)皮肤灼伤　电极板涂布电糊有空白,包布太薄或浸渍盐水不透,电极板与皮肤接触不良,或按压不紧或倾斜,因电极板与皮肤间电阻大而发生皮肤灼伤。

五、电复律的注意事项和护理要点

1.电复律前,应做好病人的思想工作,让病人明白电复律的步骤,以取得合作。

2.注意安全。所有与病人接触的仪器皆接好地线。严格操作规程,充电、放电要准确。

3.参加电复律的人员应分工明确,有条不紊,尽量最大可能做到麻醉深浅适宜,电极板放置得当,充电数量准确、复律放电同步,描图动作迅速,整个步骤协调一致。

4.复律成功后严密监护4～8小时,以预防发生心律失常与奎尼丁晕厥。

(吴红霞)