第一节 麻醉前准备
为了使麻醉过程中病人的安全得到保证,麻醉能够平稳实施,避免或减少围手术期的并发症,圆满地完成外科手术治疗,必须做好充分的麻醉前准备工作。麻醉前准备包括病人准备,麻醉选择,药品、器械准备和麻醉前用药。
一、麻醉前病情评估及耐受力判断
为确保麻醉的安全及良好的效果,实施麻醉之前必须对患者的病情及机体状态有清楚的了解,并据此对患者对手术及麻醉的承受能力作出判断,临床常以五级分类对患者予以评估,其标准为：
第一类(Ⅰ)：病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常,发育、营养良好,能耐受麻醉和手术。
第二类(Ⅱ)：病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变,但代偿健全,对一般麻醉和手术仍无大碍。
第三类(Ⅲ)：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重,功能减损,虽在代偿范围内,但对施行麻醉和手术需很谨慎。
第四类(Ⅳ)：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重,功能代偿不全,威胁着生命安全,施行麻醉和手术有危险。
第五类(Ⅴ)：病人的病情危重,随时有死亡威胁,麻醉和手术异常危险。
如系急症手术,则在评定的级别后加E(emergency),以资区别。根据评估的级别,拟施行手术的性质、范围和种类,以及年龄、心理承受能力,选择麻醉方式,估计可能出现的问题及防治措施。
二、麻醉和手术的风险因素评估
在评估麻醉和手术的风险程度时,除主要考虑病人病情方面的因素外,也应考虑手术和麻醉方面的因素。对这三方面的诸因素不可等量齐观,而且它们之间还有辩证的消长关系。例如病情严重则对麻醉和手术的耐受很差,但准备充分,处理得当,实际风险便减小。反之,虽然病人情况良好,中型手术,但麻醉者和术者水平低下,则可能出现严重后果。再者,每一具体因素也存在着程度上的差别。在评估时应全面考虑。一般情况下,风险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
手术方面的风险因素包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术,新开展的复杂手术(或术者对之不熟悉,技术上不熟练的手术)、临时改变术式等。
麻醉本身的风险因素有：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平、缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。
三、麻醉前准备
麻醉前准备是保障病人的安全和麻醉、手术顺利进行的重要措施之一,应做好以下几项工作。
(一)掌握病情 麻醉前必须访视病人,通过了解病史(现病史、既往麻醉史和手术史),全面查体,并依据必要的化验和特殊检查结果,判断病人主要器官功能及代偿情况,估计对麻醉手术的耐受程度。
(二)选择麻醉方法 麻醉医师及手术医师根据病情、手术部位,并结合麻醉者的经验及物质条件选择麻醉方法。一般原则是浅表小手术常用局部浸润及区域阻滞麻醉；上肢较大手术选用臂丛阻滞；颈部手术多用颈丛神经阻滞或局麻加强化；胸壁、腹部、下肢大手术宜用硬膜外麻醉；脐以下手术也可用腰麻；会阴、肛门手术可选用骶麻或鞍麻；颅内手术用全麻；胸内手术多用气管内麻或复合麻醉；心脏直视手术采用人工低温和体外循环复合麻醉。
(三)患者术前准备 对麻醉耐受力良好的1类Ⅰ级病人,准备的目的在于保证手术安全性,使手术经过更顺利,术后恢复更迅速。麻醉前患者一般准备工作包括以下几个方面：
1.精神状况准备 手术病人有程度不同的思想顾虑和恐惧,紧张和焦急心理,情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统和交感神经系统过度活动,由此足以削弱对麻醉和手术的耐受力,术中、术后易出现休克。为此,术前应从关怀、安慰、解释和鼓励着手,例如酌情将手术目的、麻醉方式、手术体位以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况,用恰当的语言向病人作针对性的具体性的解释,术前可用适量的安定药,晚间给睡眠药。
2.营养状况改善 麻醉前应尽力改善病人的营养状态和纠正生理机能的紊乱。如营养不良致蛋白质和某些维生素不足,可明显降低麻醉及手术的耐受力。蛋白质不足常伴低血容量或贫血,耐受失血和休克的能力降低；还可伴组织水肿而降低术后抗感染能力和影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常,术中易出现循环功能或凝血功能障碍,术后抗感染能力的低下,易出现肺部及创口感染,因此应尽可能的经口或静脉补给足够的必需营养物质。如静脉补给蛋白、维生素或输血等。
3.其他准备 如胃肠道准备、膀胱准备、术前排尿(必要时置保留尿管)、口腔卫生准备、输血输液准备及适应手术后需要的训练,如体位、大小便、切口痛及各种不适、各种引流管等。病情复杂的病人,术前常已接受一系列药物治疗,麻醉前除要全面检查药物的治疗效果外,还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在相互作用的问题,有些易引起不良反应。为此对某些药物要确定是否继续用,调整剂量再用或停止使用。如洋地黄、胰岛素、皮质激素,一般都需继续用至术前,但对剂量要作调整。对一个月前曾较长时间服用皮质激素,而术前已经停服者,术中仍有可能发生急性肾上腺皮质功能不全危象,故术前必须恢复使用外源性皮质激素,直至术后数天。抗凝药物术前要停用,并设法拮抗其残余作用。对呼吸循环有抑制作用的药物,根据情况尽量使用或少用。
此外,麻醉前应常规禁食12小时,禁饮水4～6小时,以防在手术中因呕吐而发生误吸和窒息的危险,即使是局部麻醉,除了门诊小手术之外,也应事前禁食。因有可能局部麻醉效果不佳,而中途改为全身麻醉。胃肠手术者需置胃管。
4.特殊患者的准备
(1)心血管病的麻醉前准备；患有心脏病行非心脏手术,要特别注意下列问题：长期用利尿药和低盐饮食病人有并发低血钾和低血钠的可能,术中易发生心律失常和休克,术前应作化验检查,一般先停药48小时,病情允许可在严格观察下静脉补钠和钾,谨防发作呼吸困难,端坐呼吸,肺罗音和静脉压升高等危象。如伴有失血或严重贫血,携氧能力减弱,可影响心肌供氧,术前应给以少量输血。为避免增加心脏负担,除控制输血量和速度外,输用红细胞悬液优于全血。有心衰病史、心脏扩大、心电图显示心肌劳损或冠状动脉供血不足的老年病人,术前可考虑使用小量强心甙,如口服地高辛0.25mg,每日1～2次,但要防止其中毒。对并存严重冠心病、主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞的病人,必须施行紧急手术者,需做到以下几点：动脉插管直接测血压；插Swan－Ganz导管测肺毛细血管楔压；定时抽测动脉血气分析；经静脉置入带电极导管,除用于监测外,可随时施行心脏起搏；准备血管扩张药(硝普钠)、正性肌力药(多巴胺)、利多卡因、肾上腺素等；准备电击除颤器；严格麻醉选择和麻醉管理。
(2)呼吸系统的准备：包括：禁烟至少2周,避免吸入刺激性气体；彻底控制急慢性肺感染,术前3～5天应用有效的抗生素,体位引流,控制痰量；练习深吸气和咳嗽,作胸部体疗以改善通气功能；对阻塞性肺功能不全或听诊有支气管痉挛性哮鸣音者,需雾化吸入解痉药(如麻黄素、氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等)以扩张支气管,可利用FEV1试验衡量用药效果；痰液粘稠者,应用蒸气吸入或口服氯化铵或碘化钾以稀释痰液；哮喘发作频繁者,可应用肾上腺皮质激素,以减轻支气管黏膜水肿,如可的松25mg口服,每日3次或地塞米松0.75mg口服,每日3次；对肺心病失代偿右心衰竭者,应给予强心利尿,吸氧和降低肺血管阻力的药物进行治疗；麻醉前用药以小剂量为原则,度冷丁比吗啡好,因有支气管解痉作用,阿托品应待痰量控制后使用,以免痰液难以排出。
一般来讲,伴有肺功能减退的呼吸系统疾病,除非存在肺外因素,通过上述综合治疗,肺功能都可得到明显改善；麻醉期只要切实做好呼吸管理,其肺的通气和换气功能均能保持良好。这类病人的安危关键是术后近期一般较容易发生肺功能减退,从而出现缺氧、二氧化碳积蓄和肺不张、肺炎等严重问题。因此,还应重点加强手术后近期的监测和处理。
(3)肾功能损害的准备：保护肾功能的原则是维持肾血流量和肾小球滤过率,具体应尽可能做到下列几点：术前补足血容量,防止因血容量不足所致的低血压和肾脏缺血；避免使用缩血管药,因大多数该类药物易导致肾血流量锐减可加重肾脏损害,尤以长时间使用为严重,必要时只能选用多巴胺或恢压敏(甲苯丁胺)；经常保持充分尿量,术前一般均需静脉补液,必要时可同时并用利尿剂(如甘露醇、速尿等)；纠正水、电解质和酸碱代谢失衡；避免使用对肾脏有明显毒害的药物,如汞剂利尿剂、磺胺药、抗生素、止痛药(如非那西丁)、降糖药(如降糖灵)和麻醉药(如甲氧氟烷)等,尤其是某些抗生素如庆大霉素、甲氧苯青霉素、四环素等对肾脏毒性最大,故禁用。有些抗生素如先锋霉素单独使用无毒性,但与庆大霉素使用,可导致急性肾功能衰竭；避免使用通过肾脏排泄的药物,如肌松药中的三碘季铵酚和氨酰胆碱,强心药中的狄戈辛等,否则药效延长,难以处理；有尿路感染者,术前必须作有效控制。
(4)肝脏功能损害的准备：肝功能损害病人经过一段时间保肝治疗,多数获明显改善,麻醉和手术耐受力亦相应提高。保肝治疗包括：高碳水化合物、高蛋白质饮食,以增加糖原储备和改善全身状况,必要时每日静滴GIK溶液(10%葡萄糖500ml加胰岛素10U、氯化钾1g)；低蛋白血症时,间断给25%浓缩白蛋白20ml,稀释成5%的溶液静滴；小量多次输新鲜全血,以纠正贫血和提供凝血因子；大量维生素B、C、K；改善肺通气；如有胸水、腹水或浮肿、要限制钠盐,应用利尿剂或抗醛固酮药,同时注意水和电解质平衡。
(5)糖尿病的准备：糖尿病临床常见,糖尿病对于手术、麻醉是不利的,即是术前的时间很短也要争取时间,根据病情轻重,补给水、电解质、葡萄糖并适当给予胰岛素,以降低血糖[血糖应控制在8.3mmol/L以下,尿糖阴性或(+)]和酮体(尿酮体阴性),要随时进行血糖或尿糖监测。
(6)其他疾病的准备：如内分泌病、血液病、过度肥胖等,应根据各病的特点及与手术麻醉的特殊关系,作相应的处理。
(四)药品及器械准备 为了使麻醉和手术能够安全顺利地进行,按照不同的麻醉方法,术前必须充分准备好相应的麻醉用具、麻醉药品、麻醉机、监测设备和某些特殊药品及抢救药品。需要全面估计麻醉过程中病人生理功能可能出现的变化,认真准备,妥善处理这些可能出现变化所需的药品和器械。许多麻醉严重并发症或麻醉意外是因在麻醉期间对突发情况判断失误或术前药械准备欠妥,延误抢救时机造成的。无论施行何种麻醉,都必须保证麻醉机功能正常,并能够随时使用麻醉机完成纯氧正压通气。麻醉期间必须监测病人的基本生命体征,即心电图(ECG)、血压和脉搏氧饱和度(SpO2)。ASA 3级以上病人及心血管手术、胸科手术和长时间复杂手术病人应尽可能采用各种监测手段,包括多种有创监测,如动脉内测压、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)和心输出量以及呼气末二氧化碳分压(PET CO2)。麻醉前应核实各种监测仪器功能正常,准备好必须的抢救药品,如阿托品(atropine)、麻黄碱、去氧肾上腺素和肾上腺素等,再开始麻醉。
(李毓)
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