麻醉期间和麻醉后的监测

第六节　麻醉期间和麻醉后的监测

现代麻醉不再只是手术的止痛,还要保证病人安全,维护病人的生理功能和状态,及为手术创造良好的条件,以促进病人早日恢复。麻醉管理不仅是麻醉实施,而且包括术中对病人的各种处理(手术操作除外),包括安置体位到输液、输血和药物治疗,血管内置管,有创监测,置入导管用于术后镇痛,麻醉的诱导和维持,决定病人术后的处置,处理麻醉苏醒时出现的各种情况。麻醉监测和管理是提高麻醉质量,保证病人安全的不可缺少的手段,也是临床麻醉的重要组成部分。

一、麻醉期间监测

(一)常规监测 麻醉下的常规监测,基本上还是物理诊断的延伸(视、触、叩、听)和生命体征的连续测定。例如皮肤颜色、毛细血管充盈度、皮疹、水肿、湿润度等；甲床颜色、毛细血管充盈度；黏膜颜色、湿润度、水肿；手术野的组织及血液颜色、出血速度、肌肉松弛度；出血情况：吸引血量、纱布块用量；运动：有意义的活动或反射、胸部呼吸动度；眼睛：结膜颜色、水肿、瞳孔大小、光反应程度；脉搏的充盈度、速率、节律；肌肉张力；膀胱、胃的膨胀程度,气胸；肺部的呼吸音情况,心音；血压及鼻胃管定位情况等。此外,麻醉中还要经常测试痛触觉,神经肌肉阻断程度和范围,肌肉松弛度,麻醉呼吸机回路、气道通畅度、气体浓度、报警系统。静脉穿刺、动脉测压、取血、导尿。插管等操作都与常规监测工作有关。

(二)病人的安全监测 保证病人安全与舒适是麻醉工作常规监测的内容之一,由于麻醉后自身保护防卫机制中如疼痛、躲避、肢体移动都将随着麻醉诱导而丧失,故对病人易损部位应给予一定的保护并经常查看。

1.位置 要根据手术情况调整好,易受损部位要加保护垫,注意麻醉病人的肢体及头部移动方向。

2.眼睛 应使病人眼睛闭合,防止角膜擦伤、受压、干燥。

3.感染 麻醉医师要注意及提醒对消毒隔离技术的破坏行为,术前还要检查各类用品消毒的可靠性。

4.避免用药和输血的错误 如养成查对习惯。

5.电器烧伤 如各类电子仪器均应有完好的接地与声光报警、电灼极片放置应平整可靠,各类电器故障应及时修复。

6.其他 防止误伤,危险物品不应放在病人周围,床旁系好安全带等。

(三)麻醉深度监测 在麻醉过程中,麻醉医师对麻醉的分离现象、止痛程度、记忆力丧失、肌肉松弛度、神经内分泌的反应程度、血流动力学稳定性均要做到心中有数,对麻醉的深度要仔细监测。

1.全麻的深浅要依据镇痛、意识、呼吸、循环、骨骼肌张力、眼征、反射来判断,根据表现随时加以调整,既要为手术提供方便,又要保证病人安全,避免用药过量。

2.全麻维持中须注意病人各项生理功能改变,如肌肉松弛程度的变化和对强刺激的反应程度等。

3.全麻过程中,要求麻醉医师能全面、快速、准确及时地观察与判断全麻深度的变化,给予相应处理,以适应手术操作的需要。

4.麻醉药物作用强度,同吸入麻醉药物浓度或肺泡气最低有效浓度(MAC)有关。

5.镇痛完全是全麻的一项基本要求。全麻浅、肌肉松弛不完全,镇痛也不全,病人可出现皱眉、鼓唇、屏气、挣扎或躁动。

(四)呼吸功能监测 手术过程中呼吸功能可发生一系列变化,主要是功能残气(FRC)降低,肺泡通气与肺循环血流比例(VA/Q)下降,引起肺分流,肺泡氧分压与动脉血氧分压差增大,导致低氧血症。近年呼吸器已在临床广泛应用,术中监测各项呼吸功能指标尤为重要。因此,加强术中呼吸管理,仔细观察各项临床体征,通过监测呼吸功能指标,尽可能减少手术和麻醉对呼吸功能的干扰,显然十分重要。

1.临床观察 麻醉期间对病人呼吸的观察主要看呼吸频率、幅度和呼吸道通畅度,呼吸道不通畅又会影响及呼吸频率和幅度的改变。最简单的措施是应用一听诊器置于胸部前后细听呼吸音的变化,要善于识别呼吸异常情况。浅而快的呼吸是呼吸功能不全的表现,常使通气量锐减,引起低氧血症；呼吸道梗阻时往往表现为呼吸困难,吸气时胸廓软组织凹陷,辅助呼吸肌用力,出现鼻翼呼吸,甚至全身紫绀。潮气量减低者,可能因麻醉过深使呼吸中枢受抑制,或肌松药的残余影响,或椎管内麻醉平面过高所致。

2.呼吸功能的测定 麻醉、手术中除作上述观察外,还应做呼吸功能的测定,如潮气量、每分钟通气量、吸入气体O₂浓度、呼气终末CO₂浓度、通气压力等。对危重病人和大手术病人还应做血气分析和血氧饱和度测定。察看血液酸碱值及O₂和CO₂分压,供麻醉医师判断病情的参考。

呼吸管理是临床麻醉中一项重要基本操作,理想的呼吸管理应做到气道通畅,保证通气良好,换气功能接近正常,血氧饱和度95%～98%, PaCO₂在4. 7～6kPa(35～45mmHg),血pH值正常,不引起呼吸道和肺实质损伤,不降低回心血量、心排血量和血压。

(五)循环功能监测 麻醉期间对病人循环功能的了解,除一般观察外,最简单的办法是用置于心前区的听诊器或食管内听诊器辨别心音异常的改变及根据血压、脉搏、脉压以及每小时尿量的变化衡量循环系统的状态。麻醉过程中病人血压下降,脉搏增速,脉压减小,尿量减少,结合全身皮色苍白,是休克的表现。主要由于手术出血较多而未及时补充,血容量不足,脱水或严重的全身性感染等原因所造成。若在出现上述症状的病人的颈静脉怒张,听诊时肺部出现啰音,触诊时发现肝脏肿大,中心静脉压又急剧升高,则是心衰的表现。麻醉药过量或麻醉加深时都可使循环系统受抑制。由于神经反射引起的血压下降,常伴有心动过缓。

麻醉中应用心电图监测可以观察心脏的电生理活动情况,它对监测心律失常、心脏传导异常、心肌供血优劣及是否有心肌梗死、评价麻醉药对心肌的影响、观察某些心脏药物的疗效和副作用以及显示电解质钾、钙等的作用很有参考价值。因此,每一麻醉病人,尤其是进行大手术、重危病员及老年病人,均应用心电图,特别是连续的心电示波仪监测,可以在临床观察尚未觉察出现某些变化前,从而得到及时处理。

总之,麻醉和手术过程中,循环系统功能常会发生不同程度的变化,其严重性取决于病人的术前情况以及麻醉与手术的影响。术前有高血压、心脏病、贫血、血容量不足和水和电解质紊乱等,心血管系统的自身调节和机能低落,若手术创伤较大,病变纠正又不理想,则术中循环功能可能发生急剧下降,以致造成十分严重的后果,术中可能发生严重心律失常,低血压,休克,心肌缺血或梗死,心力衰竭和心搏骤停。因此,术前应对病人的循环功能作出正确估价,进行充分的术前准备,术中需加强各项监测,全面了解麻醉和手术对循环的影响,提高麻醉水平,采取支持和改善循环功能的有效措施,以保持心率和心律、血压、心排血量等平稳,预防和及时处理并发症和意外。

(六)肾功能监测 由于肾功能与病人的血流动力学变化关系十分密切,尿量及其成分的变化,是循环功能不全和血容量不足较敏感的指标,且术中有许多因素能影响肾功能,尤其是重危病人,术后并发肾功能不全也不少见。因此,术中对肾功能进行监测显然有其重要意义。术中肾功能监测主要涉及尿的收集,常用的监测方法是：

1.安置稽留导尿管,记录每小时尿量,并作尿检查,但插导尿管容易并发尿路感染,应掌握其适应证如下：①血容量不足(如脱水、出血)；②严重创伤；③需要大量输血者；④体外循环手术；⑤主动脉或肾血管手术；⑥肾脏疾病；⑦阻塞性黄疸,胆道系统大手术；⑧败血症时,使用对肾功能有影响的抗生素；⑨老年和重危病人施行大手术或长时间手术；○10复杂的产科手术(如胎盘早期剥脱等)。尿量<0.5ml/kg/小时,提示有少尿症,但需结合临床情况,排除导尿管脱出、扭曲和黏液堵塞等。

2.尿液检查和血液生化测定 术中除监测尿量外,同时作尿常规检查和镜检,急性肾功能衰竭时尿镜检有红细胞、透明管形等。糖尿病病人需检查尿糖和醋酮。疑有急性肾功能衰竭时,需测定血清尿素氮、肌酐等,血清肌酐值升高程度可反映肾小球功能损害的程度(血清肌酐的正常值为60～120μmol/L(0.7～1.4mg/dl),当肾小球滤过率减退50%,则血清肌酐为100～200μmol/L。血清尿素氮正常值为3～7μmol/L(20～40mg/ dl),升高至16μmol/L,提示肾功能严重损害。发生少尿或肾功能不全时,应经常监测血钾,防止高血钾症出现。

术中影响肾功能的因素很多,包括麻醉药、手术创伤、缺氧、大出血、低血压、休克、肝功能不全以及术前有肾脏疾病、肾功能不全等。因此,除术前应充分估计肾功能外,术中须采取综合措施,包括维护循环和呼吸功能,避免深麻醉,及时补充血容量等。当术中出现少尿时(指尿量<20ml/小时或<400ml/24小时),首先应针对引起少尿的原因采取措施,其原因大致分为：①肾前性：如血容量不足(大出血、腹膜炎、大量利尿药)、循环功能不全(心衰、心律失常、严重酸中毒、败血症)等；②肾性：输血反应、各种原因引起的溶血、肝肾综合征等；③肾后性：如手术操作意外等。由于少尿可能是急性肾功能衰竭体征之一,除上述病因治疗外,进一步排除急性肾功能衰竭。若补充血容量,使肾脏获得必要的血液灌注而仍然无尿,或给利尿药如速尿、利尿酸钠等又无尿,则考虑有器质性的急性肾小管坏死,此时治疗原则必须严格控制输液量,而按急性肾功能衰竭的要求给予处理。

(七)其他监测 如对周身情况的观察,除注意病人神志变化外,还要注意病人对各种刺激的应激反应。休克时病人表情往往淡漠,对周围事物漠不关心；严重休克时病人甚至昏迷。麻醉、手术中病人发生缺氧时亦常昏迷不醒或苏醒延迟。局部麻醉药中毒轻度者起初常出现精神兴奋症状,中毒明显时则多从面部开始出现肌肉抽搐,接着扩展至全身发生惊厥。对体温变化的观察,要注意谨防高热的发生,特别是小儿其体温易受周围环境室温的影响,随室温上升或下降。因此,小儿麻醉中体温的连续监测为必不可少的项目。在监测体温时应观察中心的体温而非体表体温,所以,应将热电偶温度计的电极插入直肠或食管内进行观察,或将电极插入耳内测量鼓膜的温度以可靠地反映脑血流的温度,而非置于腋下或体表某处。观察眼球和瞳孔的变化,除有助于对麻醉深度判断处还可了解有无缺氧。眼球固定和瞳孔散大及对光反应迟钝,甚至消失均为脑深度抑制或缺氧的表现。

总之,麻醉期间各项生理指标的观察非常重要。密切而细致地观察病人,常能及早发现一些先兆,及时予以处理,使险情消失在萌芽之中；粗枝大叶的观察或漫不经心地了解“情况”,即使病人已明显地出现变化,有时也不易发觉出来,以致贻误病情,失去治疗良机,造成不可收拾的地步。

为了避免麻醉意外事件和总结经验,要求于麻醉期间把每隔5～10分钟测定的血压、脉搏、呼吸等各项数据与手术重要步骤及输液、输血和用药与病人反映和表现联系起来,详细记录在麻醉单上,参考病人原有的某些疾病特点,进行综合分析,找出成功的经验。

二、麻醉后苏醒期间的监测

麻醉停止后,药物对机体的影响仍将持续一定时间,在这期间病人的保护性反射都嫌不足,其潜在危险性并不亚于麻醉诱导时,随时可出现循环、呼吸、代谢等方面的异常而发生意外。因此,必须充分重视麻醉后、苏醒前的护理。

(一)专人护理 全麻苏醒前,病人应有专人护理。在接收病人时,立即测血压、脉搏一次,并听取护送人员介绍手术中情况。然后根据不同情况,每15～30分钟测脉搏、血压、呼吸各一次,直至病人完全清醒、循环和呼吸稳定。有的医院中设有苏醒室,备有各种监测仪器和急救设备。重大手术后或严重病人最好先进入苏醒室监测,以便随时抢救。

(二)保持呼吸畅通 全身麻醉后或其他麻醉中辅助药物应用过多,或者用量过大,均会致病人延期苏醒。苏醒前病人容易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道黏液堵塞、呕吐物窒息等,引起呼吸道梗阻。如为气管内麻醉,还有发生喉头水肿可能。为防止呕吐物误吸,病人应去枕平卧,头转向一侧,也可取侧卧位,以防误吸而引起窒息。各种呼吸道梗阻均须紧急处理,方法见前述。喉头水肿需用地塞米松静脉注射,儿童喉头水肿易迅速发展为完全性呼吸道阻塞,应在床边准备好气管切开包和吸痰器。

对于痰液黏稠、量多的病人,应鼓励做有效咳痰,并使用抗生素、氨茶碱、皮质类固醇以及雾化吸入等,帮助排痰和预防感染。

(三)维持循环功能 麻醉药和手术创伤对循环系统的抑制,并不因为手术结束后而消除。因此,麻醉后应继续对循环系统进行监测及治疗。如病人血压过低常因血容量不足引起,应检查输液是否顺利,有无内出血等。如发现心律失常,应以心电图连续监测,及时处理。

(四)保持正常体温 多数大手术后病人体温过低,乃因手术中内脏暴露过久、大量输液输血等因素造成。病人有寒战,增加耗氧量及心搏量,应注意保暖；如无休克,宜给予50℃以下的热水袋,用布包好,以防烫伤。小儿体温调节中枢发育未全,全麻后常有高热抽搐,应给予吸氧、物理降温,抽搐不止时给硫喷妥钠肌肉注射。

(五)疼痛的治疗 全麻苏醒或其他麻醉作用消失后病人均会感到疼痛难忍,病人常出现脉搏增快、血压升高及出汗。在开胸和上腹部手术后,由于切口痛可致呼吸抑制,很容易引起呼吸系统的并发症。手术后应用神经阻滞、硬脊膜外麻醉或注射镇痛药,可以使疼痛得到缓解。近几年来硬脊膜外腔注射吗啡镇痛是手术后疼痛治疗的新发展。操作方法简单,用量小(一般吗啡2mg溶于生理盐水10ml中作注射),但效果确切,维持时间较长。

(六)防止意外损伤 麻醉后的体位应安放妥适。病人苏醒过程中常出现躁动、不安和幻觉,应妥加保护。长时间未苏醒病人,应定时帮助病人翻身。如见病人眼球活动,睫毛反射恢复,瞳孔稍大,呼吸加快,甚至有呻吟、转动,是即将苏醒的表现。此时最易发生躁动,必要时需加约束,防止病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管,以免造成意外。

(七)清醒后护理 完全清醒乃指病人能认识事物和回答问题。除消化道手术外,在完全清醒后如无呕吐,4～6小时可开始饮少量水,手术次日起开始饮食。

(李毓)